方莉

牙列游離端缺失(KennedyⅠ和Ⅱ型),不僅影響患者面部美觀,而且損害患者口腔功能,給患者正常生活帶來不便,需要及時進(jìn)行修復(fù)治療［1］。種植義齒修復(fù)在游離端缺失牙的患者中較為常用,但因?yàn)橘M(fèi)用和周期的原因不能普及,有一部分患者因?yàn)槿毖绤^(qū)鄰牙存在缺損、有牙髓或根尖周的病變需要行全冠修復(fù),缺牙區(qū)行傳統(tǒng)的可摘局部活動義齒存在穩(wěn)定性及卡環(huán)暴露等不足,作為活動義齒修復(fù)的一種形式,冠外附著體具有較好的固位和穩(wěn)定性,本文追蹤觀察使用精密附著體修復(fù)后牙周不同時期GCF 的量及基牙牙槽骨高度的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年3 月在本科就診的KennedyⅠ型和Ⅱ型牙列缺損患者25 例,其中上牙列缺損9 例,下牙列缺損16 例；男18 例,女7 例；年齡37～65 歲。所有患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),患者知情同意相關(guān)研究內(nèi)容并愿意參與研究。術(shù)前均行全口潔治,戴牙后常規(guī)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者愿意接受定期隨訪；無活動性牙周炎癥；缺牙時間>3 個月；缺牙區(qū)牙槽嵴較豐滿,頜間距離≥8 mm；緊鄰缺牙間隙的前磨牙牙周健康,牙槽骨吸收不超過根長的1/3,松動度<Ⅰ°；已完善根管治療；無全身系統(tǒng)性疾病。

1.2 修復(fù)方法

1.2.1 基牙預(yù)備 選擇缺牙區(qū)相鄰的2 個前磨牙作為基牙,采用聯(lián)冠設(shè)計,牙體預(yù)備同全冠相似,舌、腭側(cè)比常規(guī)備牙多磨除牙體0.5 mm,但對第二前磨牙基臺設(shè)計為齊齦位。硅橡膠取模,灌制模型。確定并轉(zhuǎn)移咬合關(guān)系?；纼?nèi)冠和活動部分基托的鑄造材料均使用鈷鉻合金。

1.2.2 試戴 檢查基底冠邊緣的密合,咬合關(guān)系是否正常,附著體陽性部件的位置是否壓迫黏膜或存在間隙。將基底冠就位后取模,取出印模時固定部分一并帶出,交予技工完成可摘部分。義齒完成后,口內(nèi)檢查義齒的就位和基托伸展的范圍,調(diào)整咬合。

1.2.3 粘固 把可摘和固定部分連成整體后粘固在基牙上,可使用凡士林涂抹于附件上,防止粘結(jié)劑硬固后,活動部分無法脫位或脫位困難,注意清除多余的粘結(jié)劑。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 GCF 的采集、稱重 在修復(fù)前,修復(fù)后1、3、6 個月進(jìn)行GCF 的采集及稱重。將WhatmanⅢ號濾紙裁成10 mm 長、2 mm 寬的紙條,壓力蒸汽消毒鍋消毒,每4 根放入一個Ep 管中編號后用電子分析天平稱重備用,無菌環(huán)境中干燥保存。棉卷隔濕,擦干患牙的取液區(qū)(唇、舌側(cè)近、遠(yuǎn)中軸角處,4 位點(diǎn)/牙),將濾紙條沿牙面方向輕輕放入齦溝內(nèi)至有輕微阻力,經(jīng)30 s 后取出(如有血跡則棄之不用,24 h 后重取),放入Ep 管中,將Ep 管封口,即刻進(jìn)行稱重,計算出GCF 的量(mg)。

1.3.2 牙槽骨的高度 選取缺牙側(cè)第二前磨牙作為實(shí)驗(yàn)基牙,在修復(fù)前,修復(fù)后1、3、6 個月拍攝牙科三維CT(CBCT),由同一位醫(yī)生分別測量遠(yuǎn)中基牙的遠(yuǎn)中牙槽嵴頂至牙根尖點(diǎn)的距離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

修復(fù)后1 個月的GCF 量與修復(fù)前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；修復(fù)后3、6 個月,GCF 量多于修復(fù)前及修復(fù)后1 個月,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；修復(fù)后3 個月與修復(fù)后6 個月的GCF 量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。修復(fù)前后的牙槽骨高度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 25 例患者修復(fù)前后GCF 量及牙槽骨高度的變化比較()

表1 25 例患者修復(fù)前后GCF 量及牙槽骨高度的變化比較()

注：與修復(fù)前比較,aP<0.05；與修復(fù)后1 個月比較,bP<0.05

3 討論

Kennedy 分類法的Ⅰ型和Ⅱ型指游離端牙列缺損,缺隙在遠(yuǎn)中,是口腔修復(fù)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)［2］。傳統(tǒng)修復(fù)游離缺損采用相應(yīng)方式進(jìn)行局部固位,其中,卡環(huán)固位是最常用的方式之一［3-5］。單側(cè)游離端缺失,可摘活動義齒修復(fù)時通常將卡環(huán)固位體放置于缺牙側(cè)和對側(cè)基牙形成雙側(cè)固位設(shè)計,對軟硬組織起到保護(hù)的作用。國內(nèi)有研究認(rèn)為約30%的游離端缺損病例,因可摘局部義齒異物感強(qiáng)、基托面積大、卡環(huán)美觀性能差、固位穩(wěn)定性差、咀嚼功能低下等造成基牙齲壞、松動而棄用義齒［4,6］。精密附著體是使用固定義齒和可摘局部義齒相結(jié)合的一種修復(fù)方式,替代或部分替代傳統(tǒng)義齒修復(fù)中卡環(huán)的固位,陽性部件通過固位體固定于基牙,陰性部件嵌于可摘局部義齒的基托內(nèi),兩者通過頰舌方向鎖軸的準(zhǔn)確固位來對抗義齒的脫位［7］；特有的連接還能夠有效地平衡和抵抗口內(nèi)三維方向出現(xiàn)的咬合力；單側(cè)缺失的患者采用單側(cè)設(shè)計,體積很小,不用將固位體放置于缺牙側(cè)和對側(cè)基牙上,不易產(chǎn)生異物感,患者可通過鑰匙鎖定固定鎖,控制固定和可摘部分的分離、連接,有效防止可摘部分的意外分離所引起的誤吞或誤吸等不良后果,固位體隱蔽,比傳統(tǒng)的卡環(huán)固位美觀,但制作前需要參考患者的配合及靈巧能力,避免患者因摘戴不便影響了義齒使用。本次實(shí)驗(yàn)中選取的病例缺牙時間均>3 個月,患者在初戴義齒時有不適感,通過對義齒的調(diào)改及適應(yīng),3～4 周左右可逐步恢復(fù)至正常的咬合。

GCF 量的改變可反映出牙周組織的健康狀態(tài),與牙齦炎的發(fā)展有明顯的正比關(guān)系,臨床常用于評估牙周健康狀況。基牙的健康有利于推測修復(fù)后的遠(yuǎn)期效果,實(shí)驗(yàn)中基牙采用鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù),鈷鉻合金因其不含鎳和鈹、表面鈍化等優(yōu)勢在臨床上仍使用較多,但作為非貴金屬材料的一種,鈷鉻合金在戴牙后會對牙周產(chǎn)生物理及化學(xué)刺激,出現(xiàn)炎性滲出,改變了基牙牙周的微生態(tài)環(huán)境,牙周菌群失調(diào),引起GCF 量增加。采用剛性連接的精密附著體,支持力主要來自基牙,缺牙區(qū)的牙槽嵴支持作用相對減小,基牙的受力主要集中在根尖部分［8］；基牙的邊緣及陽性部件的齦端積聚細(xì)菌的能力明顯高于其他部位,影響菌斑的附著,不利于基牙遠(yuǎn)中牙周組織的清潔,也是導(dǎo)致牙齦炎的原因之一,影響牙周健康；單側(cè)牙列缺損的病例精密附著體的高度為5.5 mm,為了保證義齒預(yù)成部件有足夠的空間就位,要求基牙的遠(yuǎn)中牙槽嵴頂距離咬合面的高度≥8 mm。取模時,需要二次加壓印模,減小義齒在使用時因黏膜被壓縮造成義齒的翹動和下沉,對基牙產(chǎn)生扭力,損傷基牙［9,10］。冠邊緣的設(shè)計、牙周的健康與基牙受力的增加都是GCF 量改變的重要因素,本實(shí)驗(yàn)在設(shè)計時考慮第二前磨牙在口腔內(nèi)位置偏后,在不影響患者美觀的前提下,將遠(yuǎn)中基牙的肩臺設(shè)計為齊齦位,可以減小對齦溝的直接刺激,對菌斑的控制也相對容易；義齒的固定部分采用雙基牙聯(lián)冠修復(fù),加強(qiáng)固位,減少應(yīng)力的分布并具有牙弓夾板作用,附件的特有連接之間不存在摩擦的作用,可以避免附著體的磨耗,對基牙不產(chǎn)生側(cè)向力,頜力的分布更趨于合理,保護(hù)基牙的健康,活動部分將人工牙減徑,減小基牙受力；實(shí)驗(yàn)顯示在修復(fù)后3 個月時GCF 量較修復(fù)前有升高,對患者加強(qiáng)衛(wèi)生宣教,對基牙狀況進(jìn)行評估和追蹤,必要時對基牙進(jìn)行牙周治療,以延長基牙的使用壽命。在修復(fù)后6 個月時,GCF 量與修復(fù)后3 個月時相比無顯著差異。因此,對于初戴牙的患者進(jìn)行早期衛(wèi)生宣教,教會患者對基牙進(jìn)行日常的衛(wèi)生護(hù)理是十分重要的。

冠外附著體對缺牙區(qū)鄰牙的遠(yuǎn)中頸部牙槽嵴產(chǎn)生的應(yīng)力較大,應(yīng)力最大峰值集中在基牙根上1/3、頸緣及缺牙區(qū)的牙槽嵴處［11］?；姥啦坩展琴|(zhì)吸收過多容易修復(fù)失敗,臨床應(yīng)慎重選擇適應(yīng)證。傳統(tǒng)修復(fù)中使用的卡環(huán)固位體在義齒摘戴過程中會對受損基牙產(chǎn)生一定的壓力,其屬于連續(xù)性的壓力,長期會導(dǎo)致牙槽骨的吸收,進(jìn)而降低牙槽骨的高度,遠(yuǎn)期會對患者口腔組織造成較大影響［12-14］。人體骨的改建周期一般為100～200 d［15］。義齒戴入后,固位體對基牙牙周組織的影響一般在半年內(nèi)最為突出,以后則是一個相對穩(wěn)定期［16］。在臨床試戴過程中,注意調(diào)整咬合高點(diǎn),避免因干擾造成基牙牙周組織損傷。目前用于測量牙槽骨高度的方法多采用根尖片和CBCT 檢查,但普通根尖片角度的不恒定造成定位不準(zhǔn)確,使用特殊的拍攝平行投照的根尖片則需要特殊的設(shè)備,臨床使用不便；CBCT 定位準(zhǔn)確,能清晰顯示頜骨硬組織的細(xì)微結(jié)構(gòu),減小實(shí)驗(yàn)誤差。本次實(shí)驗(yàn)中采用CBCT 觀察牙槽骨的吸收情況,結(jié)果顯示修復(fù)后6 個月,基牙遠(yuǎn)中牙槽骨高度均無明顯改變,短期內(nèi)附著體在牙列末端游離缺損修復(fù)中對基牙骨質(zhì)改變無不良影響,但遠(yuǎn)期效果及有關(guān)附著體義齒基牙牙槽骨骨質(zhì)的微小變化仍有待于進(jìn)一步研究?；姥乐芮闆r的變化也會直接影響牙槽嵴的高度,附著體義齒基牙采用聯(lián)冠設(shè)計,因有類似牙周夾板的作用而使力得到合理分配,單純的增加基牙的數(shù)目并不能明顯的降低支持組織的應(yīng)力分布。

精密附著體的固位部件在舌側(cè)及部分活動基托內(nèi),滿足大多數(shù)患者對美觀的要求,使臨床工作中一些修復(fù)效果較差的病例獲得了較為理想的修復(fù)效果。本實(shí)驗(yàn)僅追蹤觀察了修復(fù)后6 個月的基牙牙周情況,僅僅反映了短期的臨床效果,且病例數(shù)較少,附著體義齒對基牙牙周健康的長期影響,還有待進(jìn)一步研究。