劉暉 馮濤 陳永亮

圍術(shù)期大出血是神經(jīng)外科手術(shù)中常見的一個大問題,傳統(tǒng)的處理辦法是進(jìn)行異體輸血。然而異體輸血有時不僅受制于血庫庫存血量,還可能會引起發(fā)熱、過敏及病毒(如肝炎、艾滋病)感染等風(fēng)險。近年來,自體血回輸已在臨床得到廣泛應(yīng)用,通過使用全自動血液回收機(jī)進(jìn)行自體血回輸,既能節(jié)約血源,又能減少異體輸血帶來的風(fēng)險［1］。但是單獨的自體血回輸只能回輸濃縮紅細(xì)胞,不能保留血小板、凝血因子等凝血物質(zhì),因此對大出血患者采用自體血回輸有時會造成凝血功能紊亂［2］,引起并發(fā)癥。血小板分離術(shù)是將患者全血中的血小板分離出來,制成富含血小板血漿,使血小板免遭破壞起到保護(hù)血小板功能,而回輸?shù)母缓“逖獫{能使患者術(shù)后凝血功能快速恢復(fù)從而減少術(shù)后出血。因此血小板分離聯(lián)合自體血回輸較單純的自體血回輸,可保護(hù)血小板,避免大出血患者術(shù)后凝血功能降低。已有研究發(fā)現(xiàn)血小板分離聯(lián)合自體血回輸在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中能明顯改善患者的凝血功能［3］。本文研究血小板分離聯(lián)合自體血回輸在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015 年8 月～2018 年8 月神經(jīng)外科手術(shù)患者60 例,隨機(jī)分為A 組及B 組,每組30 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),獲得患者或家屬知情同意并簽字。

表1 兩組患者的一般資料比較(,n)

表1 兩組患者的一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)計出血量在1000～2000 ml；顱腦出血手術(shù)患者；年齡18～65 歲；性別不限；ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 貧血；嚴(yán)重肝腎功能異常；感染；凝血功能異常及服用影響凝血功能的藥物。

1.3 方法 患者入手術(shù)室后建立靜脈通路,左橈動脈和右鎖骨下靜脈穿刺置管,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。兩組患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉,予以芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順阿曲庫銨1.5 mg/kg 靜脈誘導(dǎo),氣管插管后控制呼吸,術(shù)中給予持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min),丙泊酚3～6 mg/(kg·h),間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.5 mg/kg 及吸入1%～2%七氟醚維持麻醉。術(shù)中A 組僅輸入異體紅細(xì)胞懸液和血漿。B 組將分離的濃縮紅細(xì)胞、血小板回輸。術(shù)中按操作說明和規(guī)程,采用Cell Saver5+自體血回輸機(jī)(Haemonetics 公司,美國)進(jìn)行血小板分離和自體血回輸。血小板的采集和分離在全身麻醉氣管插管后并維持患者生命體征平穩(wěn)10 min進(jìn)行。參照操作規(guī)程,依次采集到貧血小板血漿、富血小板血漿和濃縮紅細(xì)胞,至少分離6 個循環(huán),采血同時給予患者乳酸鈉林格液及羥乙基淀粉擴(kuò)容,以穩(wěn)定血流動力學(xué)。富血小板血漿待手術(shù)結(jié)束前止血期輸注,分離的濃縮紅細(xì)胞、貧血小板血漿于分離同時進(jìn)行回輸。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者T0、T1、T2 時的Hb、HCT、PLT、APTT、PT 水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者T0、T1 時的Hb、HCT、PLT、APTT、PT 水平及T2 時的Hb、HCT 水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者T1 時的Hb、HCT、PLT水平低于T0 時,APTT、PT 水平長于T0 時,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。兩組患者T2 時的Hb、HCT水平高于T1 時,B 組患者T2 時的PLT 水平高于T1時,APTT、PT 水平短于T1 時,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A 組患者T2 時的PLT、APTT、PT 水平與T1 時比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B 組患者T2時的PLT 水平高于A 組,APTT、PT 水平短于A 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間的Hb、HCT、PLT、APTT、PT 水平比較()

表2 兩組患者不同時間的Hb、HCT、PLT、APTT、PT 水平比較()

注：與T0 比較,aP<0.05；與T1 比較,bP<0.05；與A 組比較,cP<0.05

3 討論

很多神經(jīng)外科手術(shù)因術(shù)中無法使用有效的止血措施,如像骨科手術(shù)使用止血帶止血,圍術(shù)期出血量較多,往往需要輸入異體血,而輸入異體血具有較多潛在風(fēng)險,因此如何減少神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期異體輸血成為醫(yī)生關(guān)心和亟待解決的問題。圍術(shù)期使用全自動血液回收機(jī)進(jìn)行自體血回輸,既能避免異體輸血所帶來的風(fēng)險,又能達(dá)到血液保護(hù)的作用［4］。然而單純自體血回輸?shù)木窒扌栽谟诨厥盏募t細(xì)胞是經(jīng)離心洗滌獲得的,血小板幾乎都被去除,回輸?shù)臐饪s紅細(xì)胞凝血功能很差,只能向患者提供足夠的紅細(xì)胞維持機(jī)體供氧,而參與凝血功能的血小板和凝血因子等無法有效回收,造成凝血障礙［5］,因此血小板分離聯(lián)合自體血回輸越來越多的受到關(guān)注。研究表明應(yīng)用血小板分離聯(lián)合自體血回輸,可以減少脊柱側(cè)彎手術(shù)術(shù)后切口引流量及異體輸血量,并在體外循環(huán)及大血管手術(shù)中較早恢復(fù)凝血功能、減輕炎癥反應(yīng)和發(fā)揮血液保護(hù)作用［6-8］。

近年來,自體血回輸已越來越廣泛的應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中［9-11］,而血小板分離聯(lián)合自體血回輸在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用報道較少。本研究發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)外科手術(shù)中,采用血小板分離聯(lián)合自體血回輸能有效維持循環(huán),起到了節(jié)約血源,避免因輸異體血可能帶來的風(fēng)險,并且與輸入異體血相比,血小板分離聯(lián)合自體血回輸組凝血功能恢復(fù)更好,表現(xiàn)在術(shù)后24 h PLT 明顯增高,反映出、凝血時間的APTT 和PT 明顯降低,這可能一方面與回輸?shù)难“逯泻心蜃英酢⒛蜃英屠w維蛋白原有關(guān),另一方面也與血小板回輸還能增強(qiáng)血小板的功能有關(guān)［12］。這對減少手術(shù)患者出血促進(jìn)患者早日康復(fù)有明顯益處。之前有研究也發(fā)現(xiàn)在骨科大手術(shù)中應(yīng)用血小板分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收能一定程度保護(hù)血小板功能,減少術(shù)后出血［13］,這與本次的研究結(jié)果類似。

綜上所述,在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用血小板分離聯(lián)合自體血回輸能有效補(bǔ)充血容量,早期恢復(fù)患者凝血功能,具有較高的臨床應(yīng)用價值,值得推廣。