王貫新 馬睿

[摘要]目的：探究無(wú)托槽隱形矯治對(duì)成人中度牙周炎患者牙周指標(biāo)及唇側(cè)外觀的影響。方法：選取2017年6月-2017年11月筆者醫(yī)院收治的91例中度牙周炎繼發(fā)錯(cuò)牙合畸形患者為研究對(duì)象，均采用無(wú)托槽隱形矯治進(jìn)行正畸治療，比較治療前后上頜中切牙牙根長(zhǎng)度、牙槽骨高度及密度、唇側(cè)功能和美觀評(píng)分。結(jié)果：治療后牙根長(zhǎng)度（12.07±2.11）mm，較治療前（12.84±2.15）mm降低（P<0.05），治療前后牙根變化差值為（0.77±2.11）mm，吸收率為6.0%;治療后唇側(cè)、舌側(cè)、遠(yuǎn)中位點(diǎn)及平均牙槽骨高度較治療前無(wú)顯著性變化（P>0.05），近中位點(diǎn)牙槽骨高度較治療前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，腭側(cè)牙槽嵴頂處（A1）、解剖根尖點(diǎn)冠方1mm處（A3）骨密度較治療前均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），根中部位于根頸部和根尖中點(diǎn)處（A2）治療前后無(wú)明顯變化（P>0.05）;治療后，患者牙齒排列、后牙咬合、前牙覆蓋評(píng)分較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：無(wú)托槽隱形矯治能有效緩解中度牙周炎患者的牙根吸收、保留牙槽骨高度和骨密度，可獲得較好的唇側(cè)外觀效果。

[關(guān)鍵詞]隱形矯治器;慢性牙周炎;牙根長(zhǎng)度;牙槽骨高度;唇側(cè)外觀

[中圖分類號(hào)]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）04-0129-04

Effect of Invisalign on Root Length， Alveolar Bone Height and Labial Appearance in Adults with Moderate Chronic Periodontitis

WANG Guan-xin1， MA Rui2

（1.Department of Stomatology， Beijing Sixth Hospital，Beijing 100000， China;2.Department of Orthodontics，Beijing Chongwen Stomatological Hospital，Beijing 100007，China）

Abstract： Objective To explore the effect of bracketless invisible appliance on periodontal index and labial appearance in adult patients with moderate periodontitis. Methods? A total of 91 patients with moderate periodontitis admitted to our hospital from June 2017 to November 2017were selected for orthodontic treatment with bracketless invisible appliance. The root length， of maxillary central incisor，alveolar bone height and density， labial function and aesthetic score of upper incisor were compared before and after treatment. Results? The root length （12.07±2.11）mm after treatment was lower than that before treatment （12.84±2.15）mm （P<0.05）. The difference in root changes before and after treatment was （0.77±2.11）mm， and the absorption rate was 6.0%. The lateral， lingual， distal and average alveolar bone heights were not significantly changed compared to before treatment （P>0.05）， and the alveolar bone height at the mesialpoint was higher than before treatment （P<0.05）. After the treatment， the bone density at the apical palatal alveolar ridge （A1） and the anatomical apex at 1mm （A3） were lower than before treatment （P<0.05）， and the middle of the root was located at the root neck，there was no significant change at the midpoint of the root and apex （A2） before and after treatment （P>0.05）.After treatment， the teeth alignment， posterior jaw and anterior teeth coverage scores were lower than before treatment （P<0.05）. Conclusion Bracketless invisible appliance can effectively alleviate root resorption in patients with moderate periodontitis， preserve alveolar bone height and bone density， and obtain better labial appearance.

Key words：invisible appliance; chronic periodontitis; tooth root length; alveolar bone height;labial appearance

牙周炎是累及牙周膜、牙槽骨等深層牙周組織的慢性感染性疾病，患者常因牙周支持組織的喪失，引發(fā)咬合力失衡，從而繼發(fā)牙唇向前移位、牙間隙、深覆牙合等畸形，對(duì)牙齒功能和美觀造成較大影響[1]。而牙周炎繼發(fā)的錯(cuò)牙合畸形又會(huì)引發(fā)牙齒松動(dòng)、牙列不齊，造成菌斑堆積和牙周炎進(jìn)一步發(fā)展[2]。經(jīng)過(guò)完善牙周治療后，正畸治療能夠排齊牙列、改善牙周炎，促進(jìn)牙齒功能和美觀恢復(fù)，是治療牙周炎繼發(fā)錯(cuò)牙合畸形的有效手段。傳統(tǒng)固定矯治器存在托槽、弓絲，影響日?？谇痪S護(hù)，同時(shí)還能引發(fā)菌斑聚集、牙齦腫脹及出血等癥[3]。無(wú)托槽隱形矯治器具有美觀舒適、佩戴方便及易于清潔的優(yōu)點(diǎn)而大量應(yīng)用于臨床，目前相關(guān)研究主要集中于對(duì)牙周組織健康的錯(cuò)牙合畸形患者療效觀察，對(duì)牙周炎錯(cuò)牙合畸形患者研究相對(duì)較少，且療效指標(biāo)多關(guān)注牙周軟組織健康，對(duì)牙周硬組織、牙根長(zhǎng)度評(píng)價(jià)較少[4-5]。本次研究以筆者醫(yī)院收治的91例中度牙周炎患者為研究對(duì)象，分析隱形矯治對(duì)此類患者牙根長(zhǎng)度、牙槽骨高度及唇側(cè)外觀的影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年6月-2017年11月筆者醫(yī)院收治的91例中度牙周炎并發(fā)錯(cuò)牙合畸形患者，其中男57例，女34例，年齡20～54歲，平均（30.16±4.25）歲，療程18～31個(gè)月，平均（24.2±1.3）個(gè)月，術(shù)前牙間隙1.2～4.4mm，平均2.7mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為中度慢性牙周炎合并牙唇前移，參考《中國(guó)牙周病防治指南》[6];②均進(jìn)行完善的牙周基礎(chǔ)治療，牙周炎處于靜止期（不具備以下活動(dòng)期的任何一項(xiàng)：牙周袋探診出血并伴有牙周袋溢膿、急性牙周膿腫、咀嚼或叩痛、近期牙松動(dòng)明顯增加）;③治療依從性較好，能堅(jiān)持進(jìn)行口腔清潔;④年齡18～40歲;⑤患者知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在牙髓、根尖周病變或畸形牙，頜骨病變累及牙齒;②合并骨質(zhì)疏松、甲亢、甲減及糖尿病等影響骨代謝疾病者;③近6個(gè)月服用過(guò)影響骨代謝藥物者;④妊娠或哺乳期女性。本次研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 治療方法：所有患者經(jīng)1～3個(gè)月牙周治療后持續(xù)3～6個(gè)月的牙周炎穩(wěn)定期和維護(hù)期，然后再進(jìn)行正畸治療?；颊卟捎肐nvisalign矯治系統(tǒng)進(jìn)行隱形矯治，治療前收集患者面頜照片、影像學(xué)資料及硅橡膠工作模型，對(duì)患者牙列、咬合情況進(jìn)行掃描，采用軟件進(jìn)行3D設(shè)計(jì)，做出模擬治療動(dòng)圖，經(jīng)主治醫(yī)師修改、患者同意后加工矯治器。矯治方案設(shè)計(jì)時(shí)需將對(duì)牙齒的移動(dòng)量控制在較小范圍，并根據(jù)患者情況給前牙加根舌向轉(zhuǎn)矩。患者均未進(jìn)行拔牙，每日自行佩戴22h以上，每2周更換一次。必要時(shí)在矯治前植入微型種植體支抗，需要鄰面去釉者恢復(fù)片切面與鄰面接觸，并拋光、涂氟。囑患者4～6周復(fù)診一次。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月測(cè)定患者上頜中切牙的牙槽骨高度、密度、牙根長(zhǎng)度，并評(píng)價(jià)患者牙齒美觀及功能。將CBCT掃描獲取的資料采用共享視圖軟件打開(kāi)并轉(zhuǎn)化為DICOM文件，將DICOM文件導(dǎo)入Dolphin Imaging 11.8測(cè)量軟件中測(cè)量骨密度和骨高度，將軟件中“十”字定位線移至目標(biāo)牙，選取矢狀視圖中牙最大選定圖像（圖1A），通過(guò)容積旋轉(zhuǎn)功能將牙體長(zhǎng)軸調(diào)整為與地平線垂直的“十”字定位線，并置于對(duì)應(yīng)層面的牙槽嵴頂（圖1B），通過(guò)距離功能在對(duì)應(yīng)矢狀圖像上找到牙唇腭側(cè)牙槽嵴頂、釉牙骨質(zhì)界、根尖中點(diǎn)及解剖根尖點(diǎn)冠方1mm處，并將定位線移至對(duì)應(yīng)位置，得到橫截水平圖像（圖1C），定位好測(cè)量平面后，在平面上以牙順、逆時(shí)針各旋轉(zhuǎn)45°并在唇舌側(cè)分別得到一個(gè)扇形測(cè)量區(qū)域，分別對(duì)應(yīng)中切牙唇、腭側(cè)牙槽骨，在每個(gè)區(qū)域內(nèi)選擇3個(gè)相鄰平面的牙槽骨，使用系統(tǒng)自帶HU統(tǒng)計(jì)功能測(cè)量骨密度，并取3個(gè)平面平均值，結(jié)果以灰度值HU代表骨密度。骨高度測(cè)量主要包括唇側(cè)、舌側(cè)、近中、遠(yuǎn)中位點(diǎn)，并取平均值。將定位線移至目標(biāo)牙，選取矢狀視圖中牙最大選定圖像，虛擬牙體長(zhǎng)軸線（圖1D），采用容積旋轉(zhuǎn)功能調(diào)整為地平線垂直，并移至釉牙骨質(zhì)交界處（圖1E），軸向視圖中與相鄰牙連線旋轉(zhuǎn)指水平，并將定位線移至相鄰牙連線中點(diǎn)（圖1F），選取冠狀視圖中兩牙最大選定圖像測(cè)量骨高度（圖1G）。骨密度主要檢測(cè)腭側(cè)牙槽嵴頂處（A1），位于根頸部和根尖中點(diǎn)處的根中部（A2）、解剖根尖點(diǎn)冠方1mm處（A3），見(jiàn)圖1H。對(duì)患者牙齒美觀及功能進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，包括牙齒排列整齊、后牙咬合恢復(fù)、前牙覆蓋、進(jìn)食困難及軟組織不適6項(xiàng)指標(biāo)，采用直觀類比標(biāo)尺法（VAS）[7]按照嚴(yán)重程度分為0～10分，由患者進(jìn)行主觀評(píng)估，分?jǐn)?shù)越低提示功能障礙越小、美觀程度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（x?±s）表示，治療前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為有顯著性差異。

2? 結(jié)果

2.1 患者基本情況及治療前后牙根長(zhǎng)度變化：矯治過(guò)程前牙內(nèi)收加重牙冠均舌側(cè)偏向遠(yuǎn)中傾斜伴覆牙合加深，中切牙位移17.34～25.16μm。治療后牙根長(zhǎng)度（12.07±2.11）mm較治療前（12.84±2.15）mm降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療前后牙根變化差值為（0.77±2.11）mm，吸收率為6.0%。

2.2 治療前后牙槽骨高度變化：治療后，唇側(cè)、舌側(cè)、遠(yuǎn)中位點(diǎn)及平均牙槽骨高度較治療前無(wú)顯著性差異（P>0.05），近中位點(diǎn)牙槽骨高度較治療前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.3 治療前后牙槽骨骨密度變化：治療后，腭側(cè)牙槽嵴頂處（A1）、解剖根尖點(diǎn)冠方1mm處（A3）骨密度較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），根中部位于根頸部和根尖中點(diǎn)處（A2）治療前后無(wú)明顯變化（P>0.05）

2.4 治療前后美觀及功能比較：治療后，患者牙齒排列、后牙咬合、前牙覆蓋評(píng)分較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.5 典型病例：患者，女性，30歲，于2017年6月因牙列不齊，前突就診。經(jīng)臨床檢查和相關(guān)影像學(xué)檢查，診斷為安氏Ⅰ類錯(cuò)牙合畸形、慢性牙周炎。矯治設(shè)計(jì)采用不拔牙，隱適美矯治技術(shù)矯治，推磨牙向后，配合種植支抗內(nèi)收上下牙弓，排齊上下前牙，矯治前突。2017年6月～11月，排齊推磨牙向后;2017年11月～2018年11月種植支抗配合頜內(nèi)牽引，內(nèi)收上下牙弓;2018年11月后咬合調(diào)整，至2019年6月完成治療。至此，上下牙列排齊，咬合關(guān)系良好，面型明顯內(nèi)收，牙周情況明顯改善，舌側(cè)固定保持至今。

3? 討論

正畸治療是改善牙周炎患者錯(cuò)牙合畸形的有效手段，但佩戴矯治器可能引發(fā)口腔內(nèi)細(xì)菌和牙菌斑的增多，加重患者牙周軟組織炎癥和破壞牙釉質(zhì)[8-9]。此外，牙周組織因炎癥影響發(fā)生牙槽骨吸收，對(duì)牙周軟組織健康造成較大影響[10]。成人重度牙周炎伴錯(cuò)牙合畸形患者多為中年以上人群，口腔環(huán)境復(fù)雜，對(duì)治療要求較高，因此，采用安全有效的正畸治療方式逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)。

無(wú)托槽隱形矯治器是基于CAD-CAM技術(shù)，利用層析掃描獲得的牙合模型進(jìn)行3D重建，通過(guò)可視化3D圖像和激光快速速成模擬手術(shù)矯治過(guò)程，使患者和醫(yī)師均能在正畸前了解到整個(gè)矯治過(guò)程和預(yù)期效果，并在樹(shù)脂工作模型上制作個(gè)性化矯治器[11-12]。因矯治器與患者牙冠形狀存在差異，因此，當(dāng)矯治器被佩戴到牙齒后可發(fā)生彈性形變，通過(guò)矯治力（即分布式反作用力）作用于牙齒，通過(guò)面加力的方式使牙齒移動(dòng)[13]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，無(wú)托槽隱形矯治器可使每顆牙齒平均發(fā)生0.25～0.33mm的位移，對(duì)改善錯(cuò)牙合畸形效果顯著[14]。牙根吸收是正畸治療過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥，可對(duì)治療效果產(chǎn)生較大影響。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，切牙的牙根吸收最為明顯[15]，因此，本次選擇患者上頜中切牙為研究對(duì)象，而CBCT也對(duì)單根牙的3D重建更方便，測(cè)量結(jié)果更為準(zhǔn)確。本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后牙根長(zhǎng)度較治療前降低，治療前后牙根變化差值為（0.77±2.11）mm，吸收率為6.0%，屬輕度吸收。有學(xué)者采用根尖片分析了73例成人正畸治療患者矯治前后上切牙的平均牙根吸收值為1.36mm[16]。還有學(xué)者分析了40例14～22歲患者152顆上切牙發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月中切牙牙根平均吸收值分別為（0.77±0.18）mm、（1.67±0.21）mm，側(cè)切牙為（0.87±0.22）mm、（1.78±0.36）mm[17]。還有學(xué)者采用正畸治療后發(fā)現(xiàn)，46%的牙出現(xiàn)不同程度的根吸收，其中輕度、中度、中度分別占比27.75%、11.49%、6.3%，且明顯低于傳統(tǒng)固定矯治器治療[18]。有學(xué)者采用隱形矯治器治療輕微錯(cuò)牙合患者后并未出現(xiàn)牙根吸收現(xiàn)象[19]。因而不同牙根吸收值可能與研究所采用的技術(shù)方法、納入對(duì)象及隨訪時(shí)間等有關(guān)。相關(guān)研究認(rèn)為，牙根3mm的損失在生物力學(xué)上相當(dāng)于1mm的牙槽嵴頂丟失，牙周炎患者合并牙根吸收更容易進(jìn)展到牙槽骨臨界水平，因此，臨床中需盡量減輕正畸治療帶來(lái)的牙根吸收影響[20]。牙槽骨骨丟失也是正畸治療中需關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容，本次研究中，治療后唇側(cè)、舌側(cè)、遠(yuǎn)中位點(diǎn)及平均牙槽骨高度較治療前無(wú)顯著變化，近中位點(diǎn)牙槽骨高度較治療前升高，提示矯治器加入并未加重患者牙周炎癥。隱形矯治允許患者在清潔口腔時(shí)摘除矯治器，有助于患者良好口腔衛(wèi)生的維持，結(jié)合合理的正畸力能在一定程度上促進(jìn)牙槽骨的改建，有利于抑制炎癥和促進(jìn)牙周組織的修復(fù)。治療后，腭側(cè)牙槽嵴頂處（A1）、解剖根尖點(diǎn)冠方1mm處（A3）骨密度較治療前均降低，推測(cè)原因可能是在矯正過(guò)程中腭側(cè)牙槽嵴頂受到力度較其他區(qū)域更大，易引發(fā)牙周膜壞死、變性等，導(dǎo)致骨量丟失和骨密度下降。因此，在患者矯治過(guò)程應(yīng)采用較為合適的力度，同時(shí)日常生活中應(yīng)盡量避免大力咬合和牙齒移動(dòng)。而牙根吸收的減少和牙槽骨骨量的保持對(duì)正畸治療的康復(fù)速度和良好效果具有積極作用，本次研究中，治療后患者牙齒排列、后牙咬合、前牙覆蓋評(píng)分較治療前降低，提示無(wú)托槽矯治有助于牙周炎患者恢復(fù)牙齒功能，獲得良好美觀效果。

綜上所述，無(wú)托槽隱形矯治能有效緩解中度慢性牙周炎患者的牙根吸收、保留牙槽骨高度，可獲得較好的唇側(cè)外觀效果。

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[收稿日期]2020-09-14

本文引用格式：王貫新，馬睿.隱形矯治對(duì)成人中度慢性牙周炎患者牙周指標(biāo)及唇側(cè)外觀的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（4）：129-133.