孫亞婷，劉珊，賈瑤，高茹，朱愛珍*

(1.山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，運(yùn)城 044000；2.西北婦女兒童醫(yī)院輔助生殖中心，西安 710003)

隨著輔助生殖技術(shù)的日趨成熟，胚胎移植的臨床結(jié)局穩(wěn)定可觀，但是隨之而來的是多胎妊娠率居高不下，采用單囊胚移植策略可以在保持妊娠率的同時(shí)明顯減少多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，但仍有30%～40%的患者首次新鮮或冷凍單囊胚移植后未能成功受孕[1]。近年來將阿托西班用于接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的婦女以期改善妊娠結(jié)局，然而這種治療的效果是有爭(zhēng)議的[2-5]。國內(nèi)外很多專家進(jìn)一步研究將阿托西班分別用于鮮胚移植[6-7]、凍融胚胎移植[8-10]、困難移植[11]、有移植失敗史[12]和反復(fù)種植失敗[5，13]周期中以改善這些患者的臨床結(jié)局。阿托西班是一種可使子宮收縮得到抑制的受體拮抗劑，且對(duì)人胚胎無致畸作用，安全可靠[14]。但第一次使用新鮮或冷凍單囊胚移植治療失敗后，再次行單囊胚解凍移植周期中使用阿托西班的效果尚不明確。這項(xiàng)雙中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究旨在探討第一次新鮮或冷凍單囊胚移植治療失敗后，再次行單囊胚解凍移植周期中使用阿托西班對(duì)妊娠結(jié)局的影響及其安全性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2019年1月至2020年6月在運(yùn)城市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科和西北婦女兒童醫(yī)院輔助生殖中心接受單囊胚解凍移植的患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在運(yùn)城市中心醫(yī)院或西北婦女兒童醫(yī)院輔助生殖中心行IVF/ICSI助孕治療；(2)前次鮮胚移植周期或解凍單囊胚移植失敗且僅1次；(3)剩余≥1個(gè)囊胚，擬解凍單囊胚移植；(4)對(duì)應(yīng)新鮮周期HCG日子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm；(5)年齡20～38歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)不超過28 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的內(nèi)分泌疾患(如甲亢、甲低、高泌乳素血癥等)及其他系統(tǒng)性疾病(如高血壓、糖尿病等)；(2)嚴(yán)重子宮畸形、子宮肌瘤及未處理的輸卵管積水；(3)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；(4)嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥(EMs Ⅲ或Ⅳ期)；(5)胚胎植入前遺傳篩查(PGS)患者；(6)已知的阿托西班過敏史；(7)其他臨床試驗(yàn)參與者。

隨機(jī)分配方案：在囊胚移植前一天，根據(jù)計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)表，受試者被隨機(jī)分為試驗(yàn)組或?qū)φ战M。2019年1月至2020年6月本研究共招募140名符合標(biāo)準(zhǔn)的受試者，其中試驗(yàn)組76名，對(duì)照組64名。

倫理審查和患者知情同意條款：本研究符合《赫爾辛基宣言》，并通過了運(yùn)城市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查(KYLL2021012)和西北婦女兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查(SZ2019001)。研究團(tuán)隊(duì)的一名成員向符合條件的受試者明確告知試驗(yàn)細(xì)節(jié)，如試驗(yàn)程序、可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和受益、試驗(yàn)組設(shè)置和可能的干預(yù)措施。在介紹了我們的試驗(yàn)后，給受試者時(shí)間考慮，并決定是否進(jìn)入試驗(yàn)。如果受試者同意參加我們的試驗(yàn)，他們將簽署同意書并繼續(xù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)程序。受試者可以隨時(shí)退出而不會(huì)影響目前和今后的任何治療。受試者均只被招募1次，不會(huì)因參與本研究而得到任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，并且受試者的個(gè)人資料均是保密的。

二、內(nèi)膜準(zhǔn)備

采用激素替代治療(HRT)人工周期。月經(jīng)來潮或藥物撤退性出血第5天開始口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，1 mg/片，拜耳醫(yī)藥保健，德國)6 mg/d啟動(dòng)，用藥5 d后B超監(jiān)測(cè)，根據(jù)內(nèi)膜厚度適當(dāng)調(diào)整藥物使用劑量。當(dāng)內(nèi)膜厚度≥7 mm開始肌肉注射黃體酮(20 mg/支，浙江仙琚藥業(yè))60 mg×3 d轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。注射黃體酮后第7天在超聲引導(dǎo)下將1枚解凍囊胚移入宮腔，并繼續(xù)使用黃體酮及補(bǔ)佳樂。

三、阿托西班干預(yù)

囊胚移植當(dāng)天，由一名未參與本研究的手術(shù)室護(hù)士根據(jù)隨機(jī)結(jié)果在移植前準(zhǔn)備研究藥物。在試驗(yàn)組和對(duì)照組中，受試者都是通過看上去完全一樣的靜脈輸液袋給藥。因此，受試者、臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室工作人員對(duì)分組不知情。治療組的編碼只有在完成整個(gè)研究和統(tǒng)計(jì)分析后才向調(diào)查人員披露。移植前30 min試驗(yàn)組在100 ml生理鹽水中注入阿托西班溶液5 ml(37.5 mg，濃度7.5 mg/ml；輝凌制藥，瑞士)，約3 min快速滴完20 ml，30 min后移植囊胚；囊胚移植后將余下藥物約2 h滴完。對(duì)照組與試驗(yàn)組相同時(shí)間進(jìn)行生理鹽水100 ml滴注。

四、囊胚解凍移植

于移植當(dāng)天上午解凍囊胚，將解凍后囊胚放在倒置顯微鏡熱板上，將鏡頭調(diào)至激光位，選擇適當(dāng)強(qiáng)度打透透明帶的1/4～1/3；如果解凍后囊胚處于完全擴(kuò)張狀態(tài)，則在不損傷內(nèi)細(xì)胞團(tuán)的基礎(chǔ)上將透明帶削薄即可；然后將囊胚轉(zhuǎn)移至培養(yǎng)箱培養(yǎng)2 h后移植。移植后給予黃體支持，12 d后化驗(yàn)血HCG，β-HCG>10 U/L者為HCG陽性；移植后33 d進(jìn)行超聲檢查，宮腔內(nèi)見妊娠囊判定為臨床妊娠，異位妊娠或流產(chǎn)者均判定為臨床妊娠。

五、觀察指標(biāo)

患者一般情況及基本臨床資料指標(biāo)，包括不孕年限、女方年齡、BMI、基礎(chǔ)激素水平(FSH、LH、E2、P)、竇卵泡數(shù)、原發(fā)不孕占比、不孕原因、對(duì)應(yīng)新鮮周期HCG日子宮內(nèi)膜厚度、對(duì)應(yīng)新鮮周期IVF受精占比、第1次FET周期占比；胚胎移植相關(guān)資料，包括移植D5囊胚占比、移植優(yōu)質(zhì)囊胚占比；妊娠結(jié)局指標(biāo)，包括HCG陽性率、臨床妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率。HCG陽性率=(HCG陽性周期數(shù)/移植周期數(shù))×100%；臨床妊娠率=(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù))×100%；異位妊娠率=(異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))×100%；流產(chǎn)率=(流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))×100%；活產(chǎn)率=(活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù))×100%

六 統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、兩組患者的一般情況和基礎(chǔ)臨床資料比較

試驗(yàn)組與對(duì)照組的不孕年限、女方年齡、BMI、基礎(chǔ)激素水平(FSH、LH、E2、P)、竇卵泡數(shù)、原發(fā)不孕占比、不孕原因、對(duì)應(yīng)新鮮周期HCG日內(nèi)膜厚度、對(duì)應(yīng)新鮮周期IVF受精占比、首次FET周期占比、移植D5囊胚占比、移植優(yōu)質(zhì)囊胚占比等均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況和臨床資料比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者的臨床結(jié)局比較

試驗(yàn)組的HCG陽性率、臨床妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率與對(duì)照組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者臨床結(jié)局比較(%)

討 論

隨著國內(nèi)外輔助生殖技術(shù)的逐漸成熟，不孕患者的妊娠率穩(wěn)步上升，但雙胎率也隨之提高，增加了母兒的風(fēng)險(xiǎn)。采用單囊胚移植策略可以在保持妊娠率的同時(shí)明顯減少多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[1]，并且囊胚移植與產(chǎn)科和圍產(chǎn)期不良結(jié)局(孕周、早產(chǎn)率、出生體重、低出生體重率)增加無關(guān)[15]。因此國內(nèi)大多中心首推單囊胚移植來獲得良好的妊娠結(jié)局并降低多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。雖然有研究表明將卵裂模式和時(shí)間參數(shù)相結(jié)合，單卵裂胚移植可以獲得相似于單囊胚移植的妊娠(種植率、早期流產(chǎn)率、繼續(xù)妊娠率和出生率)和產(chǎn)科(早產(chǎn)率、孕周、出生身高、出生體重、胎兒畸形率)結(jié)局[16]，但是其高額的費(fèi)用和復(fù)雜的流程限制了臨床大規(guī)模的使用。囊胚解凍移植有更好的臨床結(jié)局[17-18]，流產(chǎn)率也較低[18]，并能降低異位妊娠率[19]。

約30%～40%的患者首次新鮮或凍融單囊胚移植后未能成功妊娠[1]，胚胎著床失敗的因素有胚胎因素和子宮因素。部分患者的胚胎未能成功著床可能與子宮收縮頻率有關(guān)，高頻率的子宮收縮將移植的胚胎排出宮腔。近年來將阿托西班用于接受IVF-ET的婦女以期改善妊娠結(jié)局[11-14]。依保(商品名，注冊(cè)證號(hào)H20160182)，是一種主要有效成份為醋酸阿托西班的縮宮素受體拮抗劑，能夠改善胚胎移植時(shí)的宮腔內(nèi)環(huán)境，且對(duì)人胚胎無致畸作用，可確保輔助生殖技術(shù)治療的孕產(chǎn)婦安全，然而這種治療的效果是有爭(zhēng)議的。Schwarze等[2]的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)顯示：阿托西班可改善接受胚胎移植婦女的臨床妊娠結(jié)局，并且與輔助生殖技術(shù)的指證或移植的胚胎類型無關(guān)。而Ng等[3]的隨機(jī)雙盲研究表明阿托西班只處于臨床研究階段，在一般群體的胚胎移植前后使用阿托西班并沒有提高活產(chǎn)率。Li等[4]的Meta分析顯示阿托西班治療可改善所有胚胎移植患者的妊娠結(jié)局，特別是對(duì)反復(fù)著床失敗患者，然而在第1個(gè)或第2個(gè)胚胎移植周期的患者中，阿托西班治療并未改善妊娠結(jié)局。Huang等[5]的Meta分析則表明阿托西班可能更適用于反復(fù)著床失敗的患者，而對(duì)于接受胚胎移植的一般人群而言，阿托西班在改善妊娠結(jié)局方面的作用有限。

盡管爭(zhēng)議存在，但是阿托西班在新鮮胚胎移植中的有效性和安全性基本得到了認(rèn)可，主要在于IVF-ET周期的子宮收縮在卵巢刺激后明顯增加，子宮頻繁收縮的婦女妊娠率較低。阿托西班對(duì)改善新鮮胚胎移植結(jié)局有潛在益處[6-7]，也具有良好的胚胎安全性[6]。對(duì)于卵裂期解凍胚胎移植而言，阿托西班可以有效改善其妊娠結(jié)局，且無明顯不良反應(yīng)[9]。Yuan等[11]的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)表明在凍融胚胎移植周期的困難移植患者中使用阿托西班非常有效。阿托西班也可以有效地改善有移植失敗史[12]和不明原因反復(fù)胚胎種植患者[12]的凍融胚胎移植的妊娠結(jié)局。然而第1次新鮮或冷凍單囊胚移植治療失敗后，再次行單囊胚解凍移植時(shí)使用阿托西班的效果目前鮮有報(bào)道。

本研究結(jié)果表明首次新鮮或冷凍單囊胚移植失敗后，再次行單囊胚解凍移植時(shí)使用阿托西班后并不能改善不孕患者的臨床結(jié)局，該結(jié)果與Li等[4]的結(jié)論一致，而與吳小濤等[12]的研究結(jié)論不相符，這可能是與阿托西班的用法用量、患者納入/排除標(biāo)準(zhǔn)、移植的胚胎類型、移植失敗的次數(shù)和樣本量的不同有關(guān)。

該研究的不足主要在于沒有測(cè)量子宮收縮，并且部分患者未做宮腔鏡檢查排除子宮內(nèi)膜息肉等。據(jù)本研究推斷，子宮收縮頻繁可能不是首次新鮮或冷凍單囊胚移植失敗的主要原因，可能還與子宮內(nèi)膜種植窗、囊胚染色體和子宮內(nèi)膜局部免疫紊亂等方面有關(guān)。本研究結(jié)果還表明首次新鮮或冷凍單囊胚移植失敗后，再次行單囊胚解凍移植時(shí)使用阿托西班后并不增加流產(chǎn)和異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，為阿托西班用于ART治療的安全性提供了一定的支持證據(jù)。