馬金龍，李 芬，羅 洋，李 丹

腸造口是指由于治療需要從腹腔拉一段腸管，且在腹壁切口處進(jìn)行開(kāi)口縫合以便病人排泄糞便的方式[1]。病情的特殊性，病人行袢式造口、蘑菇形造口。這類造口對(duì)于護(hù)理水平要求較高。如護(hù)理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致腸造口周圍皮膚損傷[2]，其中造口底盤排泄物的滲漏是導(dǎo)致皮膚損傷最常見(jiàn)的原因[3]。尤其是回腸造口排泄物主要為堿性液，具有很強(qiáng)腐蝕性，一旦滲漏超過(guò)1h，局部皮膚即可被腸液侵蝕，造成糜爛、劇烈疼痛、紅腫、破潰[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2020年4月我院消化腫瘤外科126例行腸造口術(shù)病人為研究對(duì)象。對(duì)每位病人進(jìn)行單雙數(shù)編號(hào)，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各63例。兩組一般資料比較見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②意識(shí)清楚，能自主表達(dá)和正常溝通；③特殊腸造口：袢式造口和蘑菇形造口；④知情同意并配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史病人；②造口周圍10 cm內(nèi)有皮膚病者或?qū)υ炜诋a(chǎn)品過(guò)敏者；③造口回縮者；④不愿意參加本研究者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，參與研究的病人均知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 造口袋更換方法 兩組病人造口袋均選擇康樂(lè)保(5985型)造口袋、防漏膏(12050型)、液體敷料(3M型)、造口粉(1907型)彈力貼膠(12070型)、黏膠祛除劑(12010型)。由專職造口?？谱o(hù)士對(duì)兩組造口袋更換、裁剪方法進(jìn)行培訓(xùn)，且培訓(xùn)合格后方可參與本研究，均由專職造口護(hù)士進(jìn)行操作。

1.2.2 對(duì)照組 采用標(biāo)準(zhǔn)化造口護(hù)理流程(A佩戴→R移除→C檢查)[5-7]：①用生理鹽水或清潔水清洗造口及周圍皮膚[8]，保持皮膚的干凈和干燥。②使用造口尺測(cè)量造口大小。③根據(jù)所測(cè)量造口的大小，依據(jù)造口根部的大小，在造口底盤上剪出大于造口1～2 mm的開(kāi)口[9]，用手捋順開(kāi)口內(nèi)側(cè)。④在造口袋開(kāi)口處粘貼封口條。⑤封閉造口袋開(kāi)口。⑥噴灑少許造口護(hù)膚粉在造口周圍，均勻涂抹，幾分鐘后將多余粉末清除[10]。⑦將3M型液體敷料[11]離病人皮膚15 cm處，均勻噴灑，避免噴在造口上。⑧將防漏膏[12]涂在造口周圍，用濕棉簽將其抹平。⑨除去底盤粘貼保護(hù)紙，把底盤沿著造口緊密地貼在皮膚上，用手從下往上按緊粘膠[13]。⑩用棉簽或手指沿造口根部按壓，暖手捂熱3 min，讓粘膠更貼合。

1.2.3 觀察組 觀察組在常規(guī)護(hù)理ARC基礎(chǔ)上，對(duì)第③步、第⑧步和第⑨步技術(shù)和步驟上進(jìn)行改良，具體操作如下：①根據(jù)造口根部大小，裁剪出大于造口1～2 mm造口袋開(kāi)口，對(duì)于袢式造口，在裁剪好造口袋的基礎(chǔ)上，與造口支架平行，沿著內(nèi)徑最大直徑處再次由內(nèi)向外呈“一字形”裁剪。②對(duì)于蘑菇形造口可采用“十字形”裁剪。③將造口底盤上的粘膠保護(hù)紙暫不揭除，沿中心的最大直徑裁剪為兩個(gè)半圓形。④將裁剪好的“一字形”或“十字形”造口袋，向外展，輕松套在造口上。⑤待造口底盤自行回彈。⑥涂上適量防漏膏，用濕棉簽將其摸平。⑦將兩個(gè)半圓形粘膠保護(hù)紙揭除。⑧用手指或棉簽輕按造口根部和造口裁剪處。⑨暖手捂熱3 min。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人造口術(shù)后12 d內(nèi)，底盤發(fā)生滲漏、造口周圍皮膚發(fā)生破損與造口更換時(shí)間。記錄術(shù)后第1天、第4天、術(shù)后第7天、術(shù)后第10天，底盤發(fā)生滲漏、造口周圍皮膚發(fā)生破損例數(shù)；記錄術(shù)后第1天、術(shù)后第4天、術(shù)后第7天、術(shù)后第10天造口更換時(shí)間。

1.2.5 評(píng)價(jià)方法 造口底盤發(fā)生滲漏判斷標(biāo)準(zhǔn)[14]：造口周圍皮膚因腸道排泄物刺激引起顏色改變(發(fā)紅)[15]，底盤上殘留有排泄物均判斷為滲漏發(fā)生[16]。造口周圍皮膚損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)為：造口皮膚評(píng)估工具DET評(píng)分是一種標(biāo)準(zhǔn)化工具，被確定為能最廣泛的涵蓋造口周圍皮膚異常的領(lǐng)域，包括變色(Discolouration)、侵燭(Erosion)、組織增生(Tissue Overgrowth)3個(gè)部分[17]。該工具重測(cè)信度為0.84，評(píng)定者間信度為0.54～0.70[18]。造口更換時(shí)間判斷標(biāo)準(zhǔn)：從測(cè)量造口尺寸開(kāi)始，捂熱加溫時(shí)結(jié)束。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。造口周圍糞水性皮炎和造口底盤滲漏的發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，兩組造口袋更換用時(shí)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

表2 兩組病人發(fā)生糞水性皮炎、造口底盤滲漏發(fā)生率及造口更換用時(shí)比較

3 討論

3.1 特殊腸造口現(xiàn)存的問(wèn)題及難點(diǎn) 在臨床中，護(hù)士使用造口尺測(cè)量造口根部后，裁剪造口袋，為了避免造口袋壓迫腸管，裁剪造口袋時(shí)會(huì)采用兩種方式：一種是按照標(biāo)準(zhǔn)化裁剪，大于根部1～2 mm[19]。袢式造口為了防止腸造口陷入腹腔，人為放置一個(gè)可移動(dòng)的塑料支架起支撐作用，造口支架通常大于裁剪的造口袋開(kāi)口，護(hù)士在為袢式腸造口更換造口袋時(shí)，先將造口支架一段放置造口袋中，后將腸造口套入造口袋，最后再提拉造口支架，將支架另一端套入。防漏膏會(huì)隨著支架的移動(dòng)而變化位置，造成防漏膏未起到密封的作用，從而更易發(fā)生造口底盤的滲漏或造口周圍皮膚的損傷，反復(fù)移動(dòng)支撐架，嚴(yán)重影響了造口更換速度。且提拉支架會(huì)造成病人疼痛不適。而蘑菇形造口更換造口袋時(shí)，護(hù)士一樣會(huì)采用袢式造口袋裁剪方式，通過(guò)用手?jǐn)D壓蘑菇頭，壓迫蘑菇頭腸管，然后用力將腸管推進(jìn)造口袋中，人為擠壓腸管可能會(huì)加重腸管的水腫，甚至腸黏膜的出血，引起病人的不適，家屬的恐慌。擠壓腸管時(shí)，腸管的分泌物會(huì)隨著腸壁下流，影響防漏膏與腸管的貼合度，造口滲漏的發(fā)生和皮膚的損傷[20]。另外一種裁剪方式，為了方便套入造口袋，刻意將造口袋裁剪大，利用大量的防漏膏填塞底盤與腸管之間的間隙，而防漏膏會(huì)隨著排泄物的侵蝕逐漸被溶解，發(fā)生糞水性皮炎與皮膚的損傷，回腸造口發(fā)生更為明顯[21]。

3.2 改良型造口袋裁剪技術(shù)在特殊腸造口的優(yōu)勢(shì) 通過(guò)改良型造口袋裁剪方式，既可避免人為刻意將造口袋裁剪過(guò)大，同時(shí)也能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化裁剪要求?！耙蛔中巍辈眉舴椒ú挥靡苿?dòng)造口支架[22]，同時(shí)讓造口支架更容易通過(guò)，“十字形”裁剪方法不用擠壓腸管，既方便了護(hù)士的更換，同時(shí)也減輕了病人的不適感。底盤上的粘膠保護(hù)紙?zhí)兹牒笤俳页?，避免套入造口袋時(shí)，腸管上腸液對(duì)底盤浸濕造口底盤不粘，而發(fā)生底盤發(fā)生滲漏。更換防漏膏使用順序，可避免揭除底盤上粘膠保護(hù)紙將防漏膏帶走，起到良好的防漏作用，也避免了防漏膏的浪費(fèi)。采用改良型造口護(hù)理技術(shù)后，觀察組病人造口底盤滲漏低于對(duì)照組，觀察組造口周圍皮膚發(fā)生損傷低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1天、術(shù)后第4天、術(shù)后第7天、術(shù)后第10天，觀察組造口袋更換時(shí)間除術(shù)后第1天外時(shí)間均縮短，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，采用改良型腸造口護(hù)理技術(shù)對(duì)袢式、蘑菇形腸造口病人進(jìn)行造口維護(hù)時(shí)，“一字形”“十字形”造口袋裁剪方法，底盤上的粘膠保護(hù)紙?zhí)兹牒笤俳页?，調(diào)整防漏膏使用順序法，既在標(biāo)準(zhǔn)化造口護(hù)理基礎(chǔ)原則上，同時(shí)能減輕糞水性皮炎和造口周圍皮膚的損傷。除術(shù)后第1天，造口更換時(shí)間較對(duì)照組較長(zhǎng)外，其余時(shí)間均縮短，可能與造口專科護(hù)士首次接觸病人造口，需要反復(fù)比較、考量，排泄口朝向的放置有關(guān)。除術(shù)后第1天外，底盤滲漏發(fā)生率均小于對(duì)照組，可能與造口袋在手術(shù)室由非造口專科護(hù)士安裝，缺乏造口護(hù)理技巧有關(guān)。因此，該方法僅僅在國(guó)際造口治療師指導(dǎo)下，造口?？谱o(hù)士操作下實(shí)施，對(duì)造口的評(píng)估、裁剪方法技巧要求較高，如果運(yùn)用到普通家屬自護(hù)上，需要進(jìn)行專業(yè)的指導(dǎo)及考核后方可進(jìn)行。為了防止回腸造口稀薄樣大便沿著“一字形”“十字形”裁剪的縫隙發(fā)生滲漏，可在底盤處涂上適量防漏膏，起到隔離作用。