張紅英，周會蘭，楊茂瓊，羅艷芳，李瓊華，楊進

（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，四川 南充 637000）

0 引言

安寧療護服務是指針對疾病終末期或老年患者在臨終前提供的積極和全人化的照顧以維護患者和家屬最佳的生命品質，通過疼痛控制，緩減身體上其他不適的癥狀，同時處理患者及家屬在心理、社會和心靈上的問題的一種衛(wèi)生服務，在我國又被稱作善終服務、安寧照護、臨終關懷[1]。國家衛(wèi)健委在《安寧療護實踐指南（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕5號）通知中指出，安寧療護實踐以臨終患者和家屬為中心，以多學科協(xié)作模式進行，主要內容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等。在安寧療護服務中，醫(yī)護人員作為主要實施者，在安寧療護中發(fā)揮著重要作用[2-3]。四川省處于我國西部地區(qū)，安寧療護尚處于起步階段，許多醫(yī)院尚未開展安寧療護服務，為利于川東北地區(qū)安寧療護的實踐，對實施安寧療護態(tài)度及影響因素的調查勢在必行，尤其是醫(yī)護人員。本研究旨在對川東北地區(qū)醫(yī)護人員對安寧療護的支持程度和影響因素進行分析，探討其對安寧療護的態(tài)度，為相關政策的制定提供一定的依據(jù)與參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料。采用便利抽樣法，對四川省川東北地區(qū)部分公立綜合醫(yī)院醫(yī)護人員進行問卷調查。納入標準：①具有相關執(zhí)業(yè)資格證書并注冊；②工作年限≥1年；③自愿參加此次研究。

1.2 研究方法。課題組成員通過查閱文獻及咨詢相關專家后自行設計調查問卷。內容包括基本情況和認知態(tài)度兩個部分?；厩闆r包含年齡、職稱、宗教信仰、工作年限等，認知態(tài)度主要包括受訪者是否學習過安寧療護的相關知識、是否接受過安寧療護相關培訓、對安寧療護的支持程度、參與安寧療護的意愿等。使用問卷星軟件生成問卷，并發(fā)送至川東北地區(qū)醫(yī)療機構護理部及醫(yī)務部，再由護理部及醫(yī)務部分發(fā)至各科室進行掃碼填寫。

1.3 統(tǒng)計學分析。使用SPSS 25.0軟件進行雙人數(shù)據(jù)錄入與分析。計數(shù)資料使用構成比表示，統(tǒng)計推斷使用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。影響因素采用二元或有序多分類Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況。共調查醫(yī)院16家，共發(fā)放問卷517份，回收466份，有效回收率96.6%，有效作答466份，有效作答率100%。調查對象中，年齡段≤30歲占44.42%，已婚已育者占67.6%，本科學歷占比67.38%，無宗教信仰者占92.7%，三級甲等醫(yī)院占75.75%，工作年限分布均勻，臨床崗位占81.76%。

2.2 醫(yī)護人員對安寧療護知識的學習情況。在學校學習過安寧療護者有153人（32.83%），沒有學習過的有224人（48.07%），不確定者89人（19.10%）。不同年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作年限、崗位、職稱對安寧療護知識的學習情況存在差異（P＜0.01）。

2.3 醫(yī)護人員對安寧療護的認知情況調查。結果顯示，雖有72.96%的醫(yī)護人員聽說過安寧療護，但在臨床工作中接受過安寧療護培訓的醫(yī)護人員占比僅有22.96%，對安寧療護知識“非常了解”和“比較了解”占比分別為6.22%、30.42%。占72.96%的醫(yī)護人員聽說過安寧療護。醫(yī)護人員了解安寧療護知識的渠道主要為繼續(xù)醫(yī)學教育（25.53%）與媒體（25.97%）。其中，三級醫(yī)院對安寧療護知識培訓情況及對安寧療護知識的了解情況優(yōu)于二級醫(yī)院及基層醫(yī)院。

2.4 醫(yī)護人員對是否愿意實施安寧療護的影響因素分析。調查顯示，有75.5%的醫(yī)護人員愿意實施安寧療護。Logistic回歸分析顯示，是否支持設置獨立臨終醫(yī)療機構、是否愿意取得安寧療護資質對安寧療護實施態(tài)度具有影響，對設置獨立臨終醫(yī)療機構、資質的取得持支持態(tài)度者更愿意實施安寧療護。模型卡方值為157.716，對應的概率值為0.000，Cox＆ Snell R2和Nagelkerke R2分別0.287，0.428，對數(shù)似然值為360.815，模型整體擬合效果好。影響因素模型回歸結果見表1。

表1 影響因素模型回歸結果

2.5 醫(yī)護人員實施安寧療護最擔心的因素。在安寧療護中，影響安寧療護實施的因素居于前三位的分別是：家屬因素、法律因素、倫理因素，分別占比83.69%、69.10%、66.74%。

3 討論

3.1 安寧療護知識教育體系不夠健全。我國大陸死亡質量居于全球第71位，醫(yī)護人員在臨終照護階段發(fā)揮著評估者、教育者、協(xié)調者等角色，對在校醫(yī)學生開展相關培訓教育，對提高臨終關懷質量具有重要意義[4]。本研究顯示，醫(yī)護人員安寧療護知識嚴重缺乏，高達48.07%的醫(yī)護人員在醫(yī)學院校未接受過相關知識教育。相關文獻顯示，國內開展臨終關懷教育的院校只有12所，絕大部分為選修課，臨終關懷機構少，大部分集中于沿海發(fā)達城市，中西部地區(qū)設置數(shù)量極少[5]，可能是省內醫(yī)護人員無論在理論教育還是臨床實踐階段都對缺乏相關安寧療護知識教育的原因。

3.2 醫(yī)護人員對安寧療護了解度不高。安寧療護的內涵為對痛苦和疼痛的早期識別，以嚴謹?shù)脑u估和有效管理，滿足患者及家庭需求，用系統(tǒng)方法保證患者臨終生活質量，既不是放棄醫(yī)療救治，也不是安樂死[6]。在本研究中，僅有6.22%、30.42%醫(yī)護人員對安寧療護知識“非常了解”“比較了解”，表明醫(yī)護人員對安寧療護知識的了解度并不高，或者說，對其實質內涵并不完全掌握和理解，這與既往的研究結果相悖，可能與此次調查地區(qū)為四川東北部地區(qū)，醫(yī)護人員接受相關知識培訓較少有關。同時，研究顯示，三級醫(yī)院對安寧療護知識培訓情況及對安寧療護知識的了解情況優(yōu)于二級醫(yī)院及基層醫(yī)院，可能與三級醫(yī)院醫(yī)護人員學歷層次、知識培訓優(yōu)于其他層級醫(yī)院有關，提示管理及決策者不僅要加強安寧療護在三級醫(yī)院的宣傳，更好加強基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員的培訓。

3.3 獨立臨終醫(yī)療機構的設置與取得安寧療護資質的意愿是影響醫(yī)護人員實施安寧療護的主要因素。由于政策支持的空白及立法的缺乏，導致安寧療護機構較少，大多集中于一線城市，全國安寧療護服務機構共2342家。本研究顯示，支持獨立設立臨終醫(yī)療機構更愿意實施安寧療護，可能由于獨立的安寧療護機構具有相應的標準和要求，對從業(yè)人員亦有相關培訓制度，醫(yī)護人員在其中更顯合理性，更具有法律保障，對同行關系與職業(yè)認同感的滿意度更高等有關。同時，安寧療護資質的獲取與否亦是影響醫(yī)護人員實施安寧療護的因素。國外從事安寧療護護士根據(jù)不同勝任力劃分為安寧療護注冊護士、安寧療護專科護士、安寧療護高級實踐護士，而我國安寧療護專業(yè)團隊不僅人員缺乏，且從業(yè)標準不確定，主要對其提供短期培訓轉化而來。提示在安寧療護的開展中，對從業(yè)資質的認定是管理者需要關注的問題。

3.4 家屬因素、倫理因素、法律因素為影響安寧療護實施主要因素。安寧療護提倡放棄無意義的搶救，不嘗試復蘇，不延長患者痛苦的、無質量的生存期，不拖延死亡過程，這一理念對于醫(yī)護人員、家屬價值觀和醫(yī)療實踐是一個巨大挑戰(zhàn)。在本研究中，醫(yī)護人員若實施安寧療護，其最擔心的因素為家屬因素、倫理因素、法律因素。現(xiàn)目前，安寧療護知識尚未普及，不少家屬盲目的將安寧療護等同于安樂死，對其接受度不高。造成倫理困境與法律擔憂的主要原因可能是醫(yī)護人員對于安寧療護存在認識誤區(qū)，錯誤的將安寧療護等同于緩和醫(yī)療，或將安寧療護重點放于護理而非治療上，保護性醫(yī)療中的保密原則和知情同意中告知原則的沖突。要解決以上困境，需加強宣傳安寧療護理念，在實踐中尊重患者及家屬知情權與自主決定權，尊重整個家庭的感受，同時開展死亡教育，引導民眾樹立正確的生死觀。

4 結論

總之，我國安寧療護的發(fā)展起步較晚，醫(yī)務人員和群眾對安寧療護缺乏正確的認知。四川省東北部地區(qū)經濟欠發(fā)達，醫(yī)護人員對安寧療護接受度不高，安寧療護知識缺乏，缺少相關培訓體系，家屬因素、倫理因素、法律因素為醫(yī)護人員實施安寧療護的主要擔憂因素。2019年9月27日南充市首家姑息醫(yī)學中心才剛剛成立。川東北地區(qū)安寧療護的數(shù)量及質量均需進一步改善。2016年，中共中央國務院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出：“要重視全生命周期，實現(xiàn)從胎兒到生命終點的全程健康服務和健康保障，全面維護人民健康”。故為了響應國家政策，適應社會發(fā)展，注重生命尊嚴和幸福指數(shù)，建設健康中國，關注實施安寧療護是非常迫切和必要的。所以管理者應提高對臨床醫(yī)護人員的安寧療護知識培訓，消除安寧療護誤區(qū)，并加強死亡教育相關知識的宣講，以增強醫(yī)護人員對安寧療護的積極性，促進安寧療護在內陸地區(qū)的發(fā)展。