兒童腫瘤不是成人腫瘤的“縮小版”

■本刊編輯 張 默

關(guān)于兒童腫瘤的類型，大家可能首先會想到白血病。白血病的確是兒童發(fā)病率較高的腫瘤，約占到兒童腫瘤比例的30%。除白血病外，淋巴瘤和腦瘤也是常見的兒童腫瘤，它們的發(fā)病率分別約占兒童腫瘤的10%和20%，另外還有各種各樣的肝母細(xì)胞瘤等各個器官部位的腫瘤。

認(rèn)為兒童腫瘤是縮小版的成人癌癥，是世界上對兒童腫瘤最大的誤解之一。兒童腫瘤和成人腫瘤的疾病組成、發(fā)生機制及惡性進(jìn)展的驅(qū)動機制都有顯著不同。惡性實體腫瘤的分布上成人以肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、甲狀腺癌等常見，而兒童以胚胎性腫瘤為主要病種，有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、軟組織肉瘤、生殖細(xì)胞腫瘤等。因為病種、病因以及驅(qū)動機制都大不相同，所對應(yīng)的治療方法和策略也很不相同，我們對它的研究和治療需要單獨認(rèn)知。

同樣的腫瘤，兒童和成人的治愈率可能不同

不同年齡疾病的種類和臨床表現(xiàn)不同，如果用成人癌癥的診治思路去應(yīng)對兒童腫瘤，常常會導(dǎo)致誤診、誤導(dǎo)和誤治。比如，同樣是淋巴瘤和白血病，兒童患者的生存率要高于成人，成人治不好的癌癥不代表兒童也治不好。兒童腫瘤的整體生存率能達(dá)到80%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人。比如，都是急性髓系白血病，兒童整體5 年生存率是67%，成人是28%?；羝娼鹆馨土觯瑑和w5 年生存率超過98%，成人是87%。兒童腫瘤治療效果更好，其實也是兒童腫瘤的特性決定的，多數(shù)兒童腫瘤對常規(guī)的化療和放療都比較敏感，比如一些原本毫無手術(shù)機會的腫瘤經(jīng)過新輔助化療常?？梢垣@得根治性切除的機會。

小兒白血病是兒童時期發(fā)病率最高的惡性腫瘤，但隨著易復(fù)發(fā)最難治的那部分小兒白血病被逐步攻克，這種癌癥早已不是人們想象中那么可怕，不少患兒得到良好的治療效果。據(jù)統(tǒng)計，急性淋巴細(xì)胞白血病的5 年無事件生存率從最初的9.7%上升到接近90%，急性髓細(xì)胞性白血病的5 年無事件生存率從2001 年的55.5%提高到68.7%，其中小兒低危急性淋巴細(xì)胞白血病的總體生存率更是高達(dá)94.3%，接近歐美國家治療水平。對于早期的腎母細(xì)胞瘤，5 年無事件生存率接近100%，即使是發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期病例，也仍有超過一半的概率可以治愈。而且多數(shù)兒童腫瘤病人治愈后，可以像普通孩子一樣長大、上學(xué)、工作，擁有自己的生活。

在兒童實體腫瘤的治療中，以血管骨骼化和臟器功能保留為特點和代表的精準(zhǔn)外科技術(shù)取得了突破性的進(jìn)步和發(fā)展，為后續(xù)的治療奠定了良好的基礎(chǔ)。隨著現(xiàn)代兒童腫瘤M D T（多學(xué)科診療模式）診療體系的完善和手術(shù)、化療、免疫治療等的配合和合理應(yīng)用，多數(shù)兒童腫瘤的治愈率都得到了顯著提升。兒童顱內(nèi)腫瘤，也就是大家俗稱的腦瘤，在很多人看來是一種最讓人擔(dān)憂甚至絕望的疾病，但現(xiàn)在醫(yī)療手段很多，經(jīng)濟成本也在很多家庭可承受范圍之內(nèi)，只要家長肯堅持、患兒肯配合，有活下去的斗志和信念，治療效果還是非常顯著的。

導(dǎo)致兒童患癌是否和生活環(huán)境密切相關(guān)？多數(shù)孩子發(fā)病都有一些先天因素，說明在胚胎發(fā)育的過程中，或者出生以后很早時候就有一些細(xì)胞變異的問題。關(guān)于兒童患癌的原因比如是不是跟生活環(huán)境密切相關(guān)，科學(xué)界和醫(yī)學(xué)界仍在探索。遺憾的是，目前為止除極個別情況外，尚未發(fā)現(xiàn)哪種具體環(huán)境因素能夠解釋多數(shù)兒童腫瘤的致病因素，從發(fā)病率來看中國也沒有比歐美高太多。因此科學(xué)家認(rèn)為，兒童患癌主要還是隨機因素多一些，比如甲醛、水污染等環(huán)境因素會對兒童腫瘤有影響。

兒童腫瘤誤診誤治比例很大

雖說兒童腫瘤治療情況比社會預(yù)期要好很多，但國際研究機構(gòu)在某雜志發(fā)表的微觀模擬模型推斷卻顯示，惡性腫瘤是目前兒童的第一大死因。多半都能治了，那為什么死亡人數(shù)還居于首位？一方面源于包括肺炎、腦炎等的常見病、包括先天性心臟病、消化道畸形等的出生缺陷的救治水平近些年顯著提高，死亡率顯著降低，而部分惡性腫瘤治療仍充滿挑戰(zhàn)。

除此以外，對于兒童腫瘤還存在非常值得引起重視的缺醫(yī)少藥、誤導(dǎo)誤治等問題。在一項向日葵兒童組織的調(diào)查中，參與調(diào)查的實體腫瘤病例平均被誤診5.5 次，也就是說平均每個腫瘤病例在確診之前都看過五六個醫(yī)生，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院。在一次次轉(zhuǎn)診中，腫瘤治療被一再錯過。同時，誤診可能導(dǎo)致誤判、誤治。誤導(dǎo)誤診背后主要是由于專業(yè)的兒童腫瘤救治機構(gòu)和團隊的緊缺?？傮w而言，獨立建制的專業(yè)兒童腫瘤外科少之又少，能夠常態(tài)化實行M D T 更加稀缺，在基層綜合醫(yī)院通常是成人的外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生或者全科醫(yī)生等接診患兒，往往容易按照成人癌癥救治的經(jīng)驗和模式來處理兒童病例。

不過，近期國家衛(wèi)健委發(fā)布了兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)12 個病種診療規(guī)范（2021 年版）。這體現(xiàn)了國家對兒童腫瘤的高度重視，隨著專業(yè)醫(yī)療隊伍不斷壯大，現(xiàn)代兒童腫瘤M D T 診療體系的完善和手術(shù)、化療、免疫治療等的配合和合理應(yīng)用，兒童腫瘤的治愈率將有望繼續(xù)提升。