河南省洛陽仁大醫(yī)院（471300）崔高偉

擴(kuò)張型心肌病（Dilated cardiomyopathy，DCM）屬于異質(zhì)性心臟病，常見于中老年人，發(fā)病率、病死率較高，流行病學(xué)顯示，我國DCM患病率約為13/10萬～84/10萬，而確診患者5年生存率約為50%，且近些年其發(fā)生率呈逐年增加、年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。強心、利尿、抑制心肌重構(gòu)、擴(kuò)血管是目前常用治療手段，雖能一定程度延緩病情進(jìn)展，但難以有效延長患者生命周期，改善預(yù)后。沙庫巴曲纈沙坦鈉是一種新型抗心衰藥，可抑制血管緊張素受體及腦啡肽酶（NEP），抗心衰療效顯著[2]。鑒于此本研究前瞻性選取我院DCM患者94例，旨在分析沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合曲美他嗪的應(yīng)用效果。報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 前瞻性選取2018年7月～2020年7月我院94例DCM患者，隨機(jī)數(shù)字表法分組。常規(guī)組47例，女21例，男26例，病程1～7年，平均（4.05±1.27）年，年齡56～72歲，平均（64.35±3.62）歲，心功能：10例Ⅱ級，28例Ⅲ級，9例Ⅳ級；研究組47例，女18例，男29例，病程2～6年，平均（3.87±0.83）年，年齡57～74歲，平均（65.18±3.96）歲，心功能：12例Ⅱ級，29例Ⅲ級，6例Ⅳ級。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》[3]中DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)；超聲檢測女性左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＞5.0cm，男性＞5.5cm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜45%；心功能（NYHA）分級Ⅱ～Ⅲ級；知情本研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜病、高血壓、缺血性或先天性心臟病史；房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度或Ⅱ度以上；吸煙史、糖尿病史；收縮壓＜100mmHg，心率＜60次/min。

1.2 方法 兩組均接受常規(guī)抗心衰治療，地高辛，口服，1次·d-1，0.125mg·次-1；螺內(nèi)酯片，口服，1次·d-1；20mg·次-1；酒石酸美托洛爾，口服，1次·d-1，25mg·次-1；單硝酸異山梨酯緩釋片，口服，1次·d-1，40mg·次-1。常規(guī)組在上述基礎(chǔ)上加用曲美他嗪，口服，3次·d-1，20mg·次-1。研究組于常規(guī)組基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦鈉，口服，2次·d-1，100mg·次-1，2周后調(diào)整劑量，2次·d-1，200mg·次-1。兩組均持續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效：心功能改善≥2級為顯效；心功能改善1級為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。有效+顯效=總有效。②比較治療前后兩組心功能指標(biāo)[左室收縮末期容積（LVES）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）變化，采用心臟超聲診斷儀（美國GE公司，VIVID7）檢測。③血清學(xué)指標(biāo)：治療前、治療后分別取2ml靜脈血，離心（15min，3500r/min），分離血清，以放射免疫法檢測兩組血清肌鈣蛋白（cTnT）、醛固酮（ALD）、N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）含量，試劑盒購自北京福瑞澤生物公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示、t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 研究組總有效率91.49%（43/47）高于常規(guī)組的74.47%（35/47）（P＜0.05）。

2.2 心功能指標(biāo) 治療后研究組LVES（38.26±3.15）mm、LVEDD（56.47±4.29）mm小于常規(guī)組的（41.09±4.13）mm、（59.80±5.01）mm，LVEF（51.68±5.43）%高于常規(guī)組的（47.35±4.72）%（P＜0.05）。

2.3 血清指標(biāo) 治療后研究組血清cTnT、ALD、NT-proBNP水平較常規(guī)組低（P＜0.05），見附表。

附表 兩組血清指標(biāo)比較（±s）

附表 兩組血清指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 n cTnT（μg·L-1） ALD（pg·ml-1） NT-proBNP（pg·ml-1）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 47 0.46±0.15 0.18±0.04a 237.56±8.73 55.87±4.61a 730.45±21.63 428.57±13.46a常規(guī)組 47 0.43±0.14 0.25±0.07a 235.69±9.21 81.49±5.48a 726.34±18.59 512.74±16.84a t 1.002 5.952 1.010 24.527 0.988 26.767 P 0.319 ＜0.001 0.315 ＜0.001 0.326 ＜0.001

3 討論

DCM是第三大心力衰竭原因，主要特征為心肌收縮功能下降、左心室增大，晚期可出現(xiàn)乏力、下肢水腫、呼吸困難、胸痛等，若未及時控制，極易引發(fā)心律失常而造成心臟驟停，危及患者生命。研究表明，DCM發(fā)病過程中心肌重塑發(fā)揮關(guān)鍵作用，心臟擴(kuò)大可減弱心肌細(xì)胞收縮力，降低心臟泵血功能[4]。故如何逆轉(zhuǎn)、延緩DCM患者心肌重塑是臨床研究重點。

醛固酮-血管緊張素-腎素系統(tǒng)（RAAS）激活為主要心肌重塑原因，現(xiàn)階段常用抑制RAAS激活藥物有血管緊張素受體抑制劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻滯劑（ACEI），其在其他原因心力衰竭治療中效果尚可，但針對DCM療效仍有待提高[5]。本研究顯示，研究組總有效率91.49%高于常規(guī)組的74.47%，治療后LVES、LVEDD小于常規(guī)組，LVEF高于常規(guī)組（P＜0.05），可見沙庫巴曲纈沙坦鈉+曲美他嗪可進(jìn)一步改善DCM患者心功能，提升療效。曲美他嗪是哌嗪類衍生物，有利于葡萄糖有氧氧化，生成更多ATP，保證離子泵運轉(zhuǎn)，調(diào)節(jié)缺血心肌能量代謝，減少心肌細(xì)胞凋亡，維持心室收縮功能。而沙庫巴曲纈沙坦鈉是由纈沙坦、沙庫巴曲組成的復(fù)合藥物，臨床效果明顯強于纈沙坦、依那普利等ARB/ACEI制劑，能抑制NEP，阻斷AngⅡ受體，從而抑制RAAS激活、交感神經(jīng)興奮，發(fā)揮擴(kuò)血管，延緩、預(yù)防心肌重構(gòu)作用，其次其可經(jīng)促尿鈉排泄調(diào)節(jié)心功能狀態(tài)，延緩心衰進(jìn)展。因此沙庫巴曲纈沙坦鈉+曲美他嗪能提高DCM治療效果，明顯改善心功能。

心衰過程中人體可分泌多種特異性物質(zhì)，其中NT-proBNP屬于B型利鈉肽前體物質(zhì)，具有促尿鈉排泄、擴(kuò)血管作用，能抑制RAAS系統(tǒng)，可作為心衰預(yù)后評價及診斷指標(biāo)；cTnT是一種肌肉運動調(diào)節(jié)蛋白，在肌肉舒張、收縮過程中發(fā)揮重要作用，常作為評價心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志物；而ALD為類固醇類激素，有保鈉、排鉀、排水作用，和心肌重塑關(guān)系密切，能作為病情程度判斷指標(biāo)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組血清cTnT、ALD、NT-proBNP低于常規(guī)組（P＜0.05），表明沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合曲美他嗪能抑制心肌重塑，減輕心肌損傷，提高DCM治療效果。

綜上所述，DCM患者接受沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合曲美他嗪治療，能延緩心肌重塑，減輕心肌損傷，增強心功能，提升療效。