孫悅　馮帥華　楊屆　金珊　吳官保

〔摘要〕 目的 觀察超微腫痛貼聯(lián)合獨活寄生湯治療膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）的臨床療效及其對骨代謝標志物的影響。方法 選取2019年4月至2019年12月湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院骨傷科住院部的70例KOA患者，隨機均等分為觀察組與對照組，各35例，觀察組予超微腫痛貼外敷聯(lián)合獨活寄生湯內(nèi)服治療，對照組予獨活寄生湯內(nèi)服治療，兩組均以14 d為1個療程。治療1個療程后進行療效評價，采用西安大略麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index， WOMAC）評分對治療前后膝關節(jié)疼痛、僵硬和功能活動度進行評價，對骨代謝標志物[骨鈣素（bone gla protein， BGP）、骨保護素（osteoprotegerin， OPG）及骨特異性堿性磷酸酶（bone specific alkaline phosphatase， BALP）]水平變化情況進行評價。結果 觀察組有效33例，無效2例，有效率94.29%;對照組有效26例，無效9例，有效率74.29%（P<0.05）;治療后與對照組比較，觀察組患者WOMAC評分降低（P<0.05），骨代謝檢測指標BGP、OPG及BALP水平均明顯升高（P<0.05）。結論 超微腫痛貼外敷聯(lián)合獨活寄生湯內(nèi)服可有效改善KOA患者生理功能、疼痛、僵硬等，其可能機制是通過促進骨代謝以保護軟骨功能，進而減緩KOA進程，值得臨床推廣應用。

〔關鍵詞〕 膝骨關節(jié)炎;超微腫痛貼;獨活寄生湯;骨代謝

〔中圖分類號〕R274.9? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.03.024

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effect and effect on bone metabolism markers on knee osteoarthritis （KOA） treated by ultramicro swelling and pain paste combined with Duhuo Jisheng Decoction. Methods 70 patients with KOA were selected from the department of orthopedics and traumatology of Hunan Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital from April 2019 to December 2019， and randomly divided into the observation group and the control group， 35 cases in each group. The observation group was treated with ultramicro swelling and pain paste combined with internal administration of Duhuo Jisheng Decoction， while the control group was treated with internal administration of Duhuo Jisheng Decoction. Both groups were treated with 14 days as a course of treatment， and the efficacy was evaluated after one course of treatment. The Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index （WOMAC） score was used to evaluate the pain， stiffness and functional activity of knee before and after treatment， and the changes of bone metabolic markers [bone gla protein （BGP）， osteoprotegerin （OPG） and bone specific alkaline phosphatase （BALP）] were evaluated. Results In the observation group， 33 cases were effective and 2 cases were ineffective， the effective rate was 94.29%. In the control group， 26 cases were effective and 9 cases were ineffective， with an effective rate of 74.29% （P<0.05）. After treatment， compared with the control group， WOMAC score in the observation group were decreased （P<0.05）， and the levels of BGP， OPG and BALP in bone metabolism were significantly increased （P<0.05）. Conclusion External application of ultramicro swelling and pain paste combined with Duhuo Jisheng Decoction can effectively improve the physiological function， pain and stiffness of patients with KOA. The possible mechanism is to protect the function of cartilage by promoting bone metabolism， thus slowing down the process of KOA， which is worthy of clinical promotion and application.

〔Keywords〕 knee osteoarthritis; ultramicro swelling and pain paste; Duhuo Jisheng Decoction; bone metabolism

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）是以膝關節(jié)退行性變、骨代謝異常及骨質(zhì)增生為主要病理特征，多發(fā)于中老年人的一類骨傷科疾患[1]。據(jù)統(tǒng)計60周歲以上老年人群KOA患病率高達60%[2]，且其患病率隨著我國人口老齡化的發(fā)展逐年上升，嚴重影響病人生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)骨關節(jié)炎指南及專家共識提出KOA的治療方式主要為西藥干預治療及手術治療，西藥干預治療易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不顯著及胃腸道刺激、加速軟骨病損等不良反應;手術治療存在機體損傷、術后康復等問題[3]。多項研究[4-5]表明，獨活寄生湯對KOA等疾病有較好療效，其具有加快局部組織微循環(huán)、抗炎止痛等現(xiàn)代藥理學作用。超微腫痛貼外敷治療疾病是以皮膚為介質(zhì)，通過皮膚對有效藥物的吸收以實現(xiàn)治療目標。傳統(tǒng)外敷藥物普遍存在藥材粒徑過大、吸收率過低、皮膚致敏率過高等缺點。超微飲片粒徑小于75 μm，降低了藥物粒徑，增加了藥物與皮膚的接觸，使其吸收率與利用率增加，并且超微腫痛貼含藥量較高，能夠長時間維持局部血藥濃度，藥效較為持久;在與皮膚保持接觸時，透氣性好，皮膚刺激小，舒適度高。課題組觀察超微腫痛貼外敷聯(lián)合獨活寄生湯內(nèi)服治療KOA的臨床療效及其對骨代謝標志物的影響，探討可能的作用機制，現(xiàn)將方法與結果報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年4月至2019年12月湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院骨傷科70例辨證為寒濕閉阻型KOA住院患者，采用隨機數(shù)字表法將病人等比例分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組男23例，女12例，年齡50～70（61.5±1.6）歲，病程6～12（8.24±1.39）月。對照組男24例，女11例，年齡50～70（61.3±1.4）歲，病程7～12（8.37±1.25）月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 病例選擇

1.2.1? 西醫(yī)診斷標準? 參照中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)診治指南（2018年版）》診斷標準[6]：（1）近1個月膝關節(jié)疼痛、腫脹;（2）晨僵且時間<30 min;（3）膝部骨擦音;（4）影像學檢查提示有骨質(zhì)增生、骨關節(jié)炎改變;（5）關節(jié)穿刺液有骨關節(jié)病改變。滿足上述診斷標準可確立臨床診斷。

1.2.2? 中醫(yī)診斷標準? 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]。寒濕痹阻型KOA辨證診斷標準：素體稟賦不足，膝關節(jié)、肌肉疼痛重著甚或腫脹散漫，遇寒痛甚，關節(jié)屈伸不利，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。

1.2.3? 納入標準? （1）符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準;（2）符合《2017年美國骨科醫(yī)師協(xié)會膝骨性關節(jié)炎治療指南》[8]中疾病診斷標準的Ⅰ、Ⅱ期KOA患者;（3）近1個月內(nèi)未使用同類藥物;（4）半年以內(nèi)未使用激素類藥物;（5）自愿接受此項研究患者，并簽署知情同意書;（6）年齡在50～70歲。

1.2.4? 排除標準? （1）對本研究藥物過敏者;（2）合并有腫瘤、心腦血管疾病等重癥患者;（3）難以堅持或?qū)Υ搜芯恐委煹钟|者。

1.3? 治療方法

1.3.1? 觀察組? 超微腫痛貼外敷聯(lián)合獨活寄生湯內(nèi)服治療。清潔患處皮膚，予以超微腫痛貼（湘潭普金醫(yī)療科技有限公司，批號20140328）外敷病變膝關節(jié)，每次12 h，每日1次。同時予以獨活寄生湯14劑內(nèi)服，獨活寄生湯（獨活12 g，桑寄生30 g，秦艽12 g，防風12 g，細辛3 g，川芎12 g，當歸12 g，生地黃15 g，赤芍15 g，肉桂心6 g，茯苓12 g，杜仲15 g，牛膝15 g，人參6 g，甘草6 g）由湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制成中藥湯劑，每日1劑，分兩次溫服。

1.3.2? 對照組? 患者只進行獨活寄生湯14劑內(nèi)服治療，具體方藥及劑量同觀察組。

1.3.3? 療程? 兩組均以14 d為1個療程，治療1個療程后進行療效評價。

1.4? 觀察指標

（1）臨床療效參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[9]。痊愈：受試者膝關節(jié)腫脹、疼痛基本消失，膝關節(jié)活動度恢復正常，日常生活不受影響;顯效：受試者膝關節(jié)輕微腫脹、疼痛，日常活動無明顯受限;有效：受試者膝關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，但較治療前有所改善;無效：受試者膝關節(jié)疼痛腫脹等臨床癥狀、體征未見改善?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。（2）采用西安大略麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index， WOMAC）評分[10-12]觀察治療前后膝關節(jié)疼痛、僵硬和功能活動度，評分越高膝關節(jié)功能越差。（3）采用酶聯(lián)免疫測定檢測兩組患者治療前后血清骨代謝標志物水平。骨代謝指標包括：骨鈣素（bone gla protein， BGP）、骨保護素（osteoprotegerin， OPG）及骨特異性堿性磷酸酶（bone specific alkaline phosphatase， BALP）。

1.5? 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料若符合正態(tài)性及方差齊性，數(shù)據(jù)以“x±s”表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，不符合正態(tài)性，則多組比較采用秩和檢驗;等級資料采用秩和檢驗或Radit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1? 兩組KOA患者臨床療效比較

觀察組臨床療效總有效率94.29%（33/35）高于對照組的74.29%（26/35），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組KOA患者治療前后WOMAC關節(jié)功能評分變化

治療前，兩組患者WOMAC關節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者WOMAC評分中的生理功能、疼痛程度、僵硬程度各項評分均改善（P<0.05），且觀察組改善情況優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組KOA患者治療前后骨代謝指標變化

治療前，兩組骨代謝相關指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組BGP、OPG及BALP水平均明顯升高，且觀察組較對照組升高明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

根據(jù)KOA的臨床表現(xiàn)與特征，其可歸屬于中醫(yī)學“勞損”“筋傷”等范疇?！鹅`樞·百病始生》記載：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人?！备啐g人群因年高體衰，素體肝腎不足，再加之風寒濕邪入侵致使肝腎之精不能濡養(yǎng)筋骨，從而出現(xiàn)膝部疼痛或下肢其他關節(jié)活動障礙等癥狀，屬本虛標實之證。故以滋補肝腎、祛風除濕止痹痛為主要治療原則。獨活寄生湯方中諸藥合用共同發(fā)揮補益肝腎、祛風除濕之效。研究表明[13]，獨活寄生湯具有抗炎、止痛及改善下肢微循環(huán)等現(xiàn)代藥理學作用，廣泛應用于臨床。

前期實驗研究[14-17]表明，超微腫痛貼（川芎、白芷、延胡索、姜黃、莪術、乳香、沒藥、紅花、當歸、大黃、蒲黃、山楂、冰片等）可有效降低細胞因子介導的炎性反應，如影響血清骨橋蛋白（serum osteopontin， OPN）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）從而加快膝關節(jié)局部微循環(huán)及炎性因子的吸收，有效減輕膝關節(jié)疼痛、僵硬等一系列癥狀，延緩膝關節(jié)退變進程。方中川芎、白芷共同發(fā)揮祛風除濕之功效為君藥;延胡索、姜黃、莪術行氣止痛，乳香、沒藥、紅花、當歸活血化瘀共為臣藥;佐藥以大黃、蒲黃、山楂消腫止痛，冰片通諸竅。諸藥合用，共奏祛風除濕、活血化瘀之效?，F(xiàn)代藥理研究[18]表明，川芎等中藥所含有效成分可消除堆積在人體中過多的氧自由基，減緩關節(jié)軟骨細胞損傷，達到延緩骨性關節(jié)炎發(fā)展、促進關節(jié)軟骨修復的作用。該方是以蔡光先教授專利“腫痛消巴布膏”[19]為基礎，通過改良方藥及劑型研制而來。針對普通飲片粒徑較大、不易吸收等問題，提高飲片溶出率及吸收率，增強中藥療效、便于臨床應用。本研究中，觀察組臨床療效總有效率為94.29%（33/35），高于對照組74.29%（26/35），證實超微腫痛貼外敷聯(lián)合獨活寄生湯內(nèi)服有利于改善KOA患者的關節(jié)活動功能及臨床癥狀。

成骨、破骨細胞代謝紊亂是導致關節(jié)局部骨破壞以及全身性骨丟失的重要因素[20]。骨代謝標志物中，BGP在骨形成和吸收時可有效反映成骨細胞活性，對早期KOA具有一定診斷價值[21-22]。OPG能夠有效地抑制軟骨凋亡，在KOA進程中發(fā)揮保護軟骨的作用[23]。BALP主要由成骨細胞分泌，其作用為保持局部組織細胞堿性程度，促進骨質(zhì)礦化，被認為是反映成骨細胞活動程度最精確的指標[24-25]。本研究中，兩組患者經(jīng)治療后骨代謝標志物均有所升高，且觀察組升高更為明顯（P<0.05），表明超微腫痛貼外敷聯(lián)合獨活寄生湯內(nèi)服可改善KOA患者骨代謝指標，且比單純內(nèi)服獨活寄生湯療效佳。

綜上所述，超微腫痛貼外敷聯(lián)合獨活寄生湯內(nèi)服可有效改善KOA患者生理功能、疼痛、僵硬等表現(xiàn)，其通過促進骨代謝從而保護軟骨功能，可有效減緩KOA進程。

參考文獻

[1] 向珍蛹，茅建春，徐先國，等.膝骨關節(jié)炎中醫(yī)證型分布的流行病學研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2012，46（12）：5-8.

[2] 林承宇，陳海鵬，陳? 凱.膝骨關節(jié)炎非手術治療進展[J].風濕病與關節(jié)炎，2018，7（6）：71-75.

[3] 羅海恩，蘇新平，湯? 英，等.中藥封包聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨關節(jié)炎36例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2019，35（11）：58-60.

[4] 鄺高艷，譚旭儀，盧? 敏，等.基于虛、瘀、毒理論構建慢性筋骨疾病防治體系[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2021，41（2）：196-199.

[5] 鄺高艷，嚴? 可，柴? 爽，等.獨活寄生湯加減治療膝骨關節(jié)炎療效及安全性的Meta分析[J].中醫(yī)藥導報，2016，22（17）：59-62.

[6] 中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南（2018版）[J].中華骨科雜志，2018，27（10）：793-796.

[7] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：214-215.

[8] 陳慶奇，龔敬樂.基于國內(nèi)外指南的適用于我國全科醫(yī)療的膝骨關節(jié)炎診治流程[J].中國全科醫(yī)學，2016，19（2）：125-129.

[9] 王蔚文.臨床疾病診斷與療效判斷標準[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：564.

[10] BELLAMY N， BUCHANAN W W， GOLDMITH C H， et al. Validation study of WOMAC： a health status instrument formeasuring clinically important patient relevant outcomesto the hip or knee[J]. The Journal of Rheumatology，1988， 15（12）： 1833-1840.

[11] BELLAMY N. Pain assessment in osteoarthritis： Experience with the WOMAC osteoarthritis index[J]. Seminars in Arthritis and Rheumatism， 1989， 18（4 Suppl 2）： 14-17.

[12] WOLFE F. Determints of WOMAC function， pain and difiness scores： evidence of the role of low back pain， symptom counts，fatigues and depression in osteoarthritis， rheumatoid arthritis and fibromyalgial[J]. Rheumatology， 1999， 38： 355-361.

[13] 李西海，張? 翼，葉蕻芝，等.獨活寄生湯治療風寒濕痹型膝骨關節(jié)炎的機制[J].中醫(yī)正骨，2012，24（1）：68-71.

[14] 劉澤庚，姚紅艷，吳官保，等.超微腫痛貼治療膝骨性關節(jié)炎的療效及其對血清OPN的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2014，34（3）： 43-45.

[15] 吳官保，張? 淼，馮帥華，等.超微腫痛貼對兔膝骨性關節(jié)炎關節(jié)液中TNF-α影響的研究[J].湖南中醫(yī)雜志，2018，34（1）：154-156.

[16] 姚紅艷，劉澤庚，吳官保.超微腫痛貼治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎30例療效觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2013，29（12）：10-12.

[17] 楊? 屆，吳官保，馮帥華.超微腫痛貼配合針刺膝五針治療早期膝骨性關節(jié)炎30例[J].湖南中醫(yī)雜志，2016，32（2）：73-74.

[18] 舒? 冰，周重建，馬迎輝，等.中藥川芎中有效成分的藥理作用研究進展[J].中國藥理學通報，2006，22（9）：1043-1047.

[19] 匡建軍，張信成，羅星華，等.腫痛消巴布膏對炎性滲出液中PGE2， IL-6含量的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2012，18（5）：236-237.

[20] DRIBAN J B， EATON C B， AMIN M， et al. Glucose homeostasis influences the risk of incident knee osteoarthritis： Data from the osteoarthritis initiative[J]. Journal of Orthopaedic Research， 2017， 35（10）： 2282-2287.

[21] 陳? 旭，余進偉，趙運亮，等.膝關節(jié)關節(jié)液和血清中骨鈣素、基質(zhì)金屬蛋白酶1及胰島素樣生長因子Ⅰ含量與軟骨損傷關系的初步研究[J].中醫(yī)正骨，2016，28（2）：20-22.

[22] KUMM J， TAMM A， LINTROP M， et al. Diagnostic and prognostic value of bone biomarkers in progressive knee osteoarthritis： A 6-year follow-up study in middle-aged subjects[J]. Osteoarthritis and Cartilage， 2013， 21（6）： 815-822.

[23] SHIMIZU S， ASOU Y， ITOH S， et al. Prevention of cartilage destruction with intraarticular osteoclastogenesis inhibitory factor/osteoprotegerin in a murine model of osteoarthritis[J]. Arthritis and Rheumatism， 2007， 56（10）： 3358-3365.

[24] 顏如冰.不同部位骨關節(jié)炎與骨代謝、E2、T及PTH關系的臨床研究[D].成都：四川大學，2007.

[25] 張萌萌.中國老年學學會骨質(zhì)疏松委員會骨代謝生化指標臨床應用專家共識[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2014，20（11）：1263-1272.