張淬鋒，李銘銘，冷迪雅，，王 瑩，榮 迪，周廣超，孫 超，吳大明，*

1南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，2頜面醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210029

上頜后牙根尖與上頜竇底（maxillary sinus floor，MSF）關(guān)系密切，超過20%的上頜第二磨牙（maxillary second molar，MSM）的近頰根和上頜第一磨牙（maxillary first molar，MFM）的腭根延伸到MSF的上方或內(nèi)部［1］。上頜后牙根尖周的感染或炎癥可直接或通過骨髓、血管和淋巴管擴(kuò)散到上頜竇［2］，導(dǎo)致牙源性上頜竇炎（odontogenic maxillary sinusitis，OMS）。此外，拔牙或根尖周手術(shù)時(shí)上頜竇穿孔，根管沖洗液和充填物、牙膠尖或其他異物在治療過程中進(jìn)入上頜竇也可能引起OMS［3-4］。OMS 占上頜竇炎病例的10%～24%［5-6］，常引起口腔頜面部的持續(xù)脹痛，甚至頭痛和喉嚨痛［7］。

OMS 缺乏特異性的癥狀和體征，臨床診斷困難。X 線檢查是診斷OMS 的重要手段。正常上頜竇的X線影像特征是竇壁光整，竇腔清晰，內(nèi)襯1層緊貼骨膜的呼吸黏膜，即Schneiderian 膜，厚度為0.8～1.0 mm［8］。當(dāng)病原牙導(dǎo)致竇內(nèi)黏膜厚度大于2 mm時(shí)即發(fā)生OMS［9］。二維成像技術(shù)曲面體層片和根尖片很難準(zhǔn)確顯示上頜后牙與MSF 之間的解剖關(guān)系［10-11］，也不能準(zhǔn)確觀察Schneiderian膜的變化?？谇诲F形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）可以提供細(xì)節(jié)豐富的高分辨率圖像，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)區(qū)域的三維可視化，因此廣泛應(yīng)用于復(fù)雜口腔臨床問題的診療中［12-14］。

許多學(xué)者利用CBCT圖像研究了上頜后牙根尖與MSF之間的關(guān)系，通常上頜后牙根尖與MSF的距離由前向后逐漸變?。?，15-16］，因此第二前磨牙的根尖與MSF的關(guān)系比第一前磨牙更密切［17］，磨牙與MSF的關(guān)系比前磨牙更密切［1］。有研究證實(shí)，MSM 的近頰根與MSF 最接近［1，13，18-19］，其次是MFM 的腭根［17］；也有研究認(rèn)為MSM 的遠(yuǎn)頰根最接近MSF［15，20］。然而關(guān)于上頜后牙牙根與OMS的關(guān)系，尤其是根管治療（root canal treatment，RCT）后的牙根與OMS 的關(guān)系研究較少。因此，本回顧性研究的目的是利用CBCT 圖像分析OMS 的影像學(xué)特征，為臨床OMS 的診療提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

收集南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院頜面醫(yī)學(xué)影像科2018年1月—2020年6月的196例（男97例，女99例）CBCT影像數(shù)據(jù)，包括187例單側(cè)OMS和9例雙側(cè)OMS，共211顆病原牙，患者年齡（46.24±15.99）歲（15～87歲）。所有患者均采用CBCT 機(jī)（NewTom 5G或VGi；QR srl，Verona，意大利）掃描，參數(shù)：110 kV，3～9 mA，掃描視野（field of view，F(xiàn)OV）8 cm×12 cm～16 cm×18 cm，體素0.30 mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)報(bào)告診斷為上頜竇炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非牙源性或不明原因的上頜竇炎［21］；②有限FOV不能完全顯示增厚的黏膜；③無牙頜；④上頜后牙根尖區(qū)存在偽影影響觀察。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（PJ2017-080-001）。

1.2 方法

所有CBCT 數(shù)據(jù)均由1 名牙髓病醫(yī)師與1 名放射科醫(yī)師同時(shí)重建與分析，兩者經(jīng)研究前的CBCT圖像進(jìn)行校準(zhǔn)，Cohen’s kappa統(tǒng)計(jì)分析顯示兩者之間高度一致性。所有CBCT數(shù)據(jù)均采用NNT 10.0軟件（QR srl.，Verona，意大利）進(jìn)行分析，采用矢狀位、冠狀位和軸位圖放大4 倍，設(shè)置層間隔為0.3 mm。如果兩者的診斷出現(xiàn)分歧，再與1 位高年資口腔放射學(xué)專家討論后達(dá)成共識(shí)。

記錄OMS的病因及病原牙或牙根的情況，包括根尖周病或牙周病與MSF的關(guān)系、病原牙或牙根的RCT質(zhì)量、MSF完整性、黏膜增厚等。融合根記為單根。黏膜增厚的測(cè)量參照Maillet 等的方法［21］，使用NNT 10.0 軟件在CBCT 矢狀位和冠狀位圖像上，測(cè)量OMS 黏膜增厚區(qū)域的竇底黏膜厚度并記錄最大值。如MSF未破壞，測(cè)量其最小厚度。所有測(cè)量均進(jìn)行3次，記錄平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）計(jì)算最大黏膜厚度和最小MSF 厚度。用Wilcoxon 和Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)評(píng)估MSF 破壞與否的竇內(nèi)黏膜厚度的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與OMS 相關(guān)的211 顆病原牙中，MFM 109 顆占51.66%，其次分別是MSM 65顆（30.81%）、上頜第二前 磨 牙（maxillary second premolar，MSP）29 顆（13.74%）、上頜第一前磨牙（maxillary first premolar，MFP）5 顆（2.37%）和上頜第三磨牙（maxillary third molar，MTM）3 顆（1.42%）。導(dǎo)致OMS 的病原牙中，磨牙177顆，前磨牙34顆，磨牙是前磨牙的5.21倍，且MFM 數(shù)量明顯高于MSM。164 顆（77.73%）病原牙有根尖周病（圖1），28 顆（13.27%）有重度牙周病（圖2），19顆（9.00%）有根尖周病和重度牙周病。上頜后牙導(dǎo)致的OMS中，發(fā)生根尖周病的病原牙數(shù)量是發(fā)生牙周病的5.86（164/28）倍。116 顆（54.98%）病原牙接受了RCT（表1）。

表1 OMS相關(guān)病原牙的根尖或牙周病損情況Table 1 The periapical lesion or periodontal disease of the etiologic teeth associated with OMS（n）

圖1 左上頜第一磨牙根尖周病及左牙源性上頜竇炎CBCT圖Figure 1 CBCT images of a left maxillary first molar with periapical lesion associated with OMS

圖2 右上頜第二磨牙伴重度牙周病及右牙源性上頜竇炎CBCT圖Figure 2 CBCT images of a right maxillary second molar with severe periodontitis associated with OMS

與OMS相關(guān)的牙根261個(gè)，最常見的是MFM的近頰根和腭根，其次是MSM 的近頰根、MSP 的牙根和MFM 的遠(yuǎn)頰根，所占比例分別為23.37%、20.31%、15.71%、11.49%和9.58%（表2）。141 例被破壞的MSF 平均最大黏膜厚度為（10.78±7.63）mm，64 個(gè)未破壞MSF 的平均最大黏膜厚度為（6.62±4.47）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如MSF未破壞，其平均厚度為（0.86±0.33）mm。

表2 OMS相關(guān)病原牙的牙根Table 2 The roots of the etiologic teeth associated with OMS（n）

RCT 不完善（包括根管清理和密閉性差、根管遺漏和根管超充）是導(dǎo)致OMS 發(fā)生的最相關(guān)因素（圖3），尤其是根管清理不到位（35.25%）和根管遺漏（31.15%）。遺漏根管中，44.74%為MFM 的近頰第二根管（表3、圖4）。此外，有14.75%的RCT 牙存在病因不明的根尖周炎癥。

圖4 右上頜第一磨牙近頰第二根管遺漏及右牙源性上頜竇炎CBCT圖Figure 4 CBCT images of the inadequate endodontic treatment of a right maxillary first molar with missed second mesiobuccal root canal associated with OMS

表3 OMS相關(guān)病原牙的遺漏根管情況Table 3 The omitted root canals of the etiologic teeth associated with OMS

圖3 與牙源性上頜竇炎相關(guān)的根管治療失敗牙的比例Figure 3 The proportion of the failed endodontically treated teeth associated with OMS

3 討論

OMS是病原牙導(dǎo)致MSF變薄或破壞、上頜竇內(nèi)黏膜局部增厚的疾?。?1］。MFM 導(dǎo)致的OMS 占比最高，其次分別是MSM 和第二前磨牙。磨牙導(dǎo)致的OMS 病例是前磨牙的5.21 倍，而MFM 導(dǎo)致的OMS病例數(shù)明顯高于MSM。這可能是由于MFM 的萌出早于MSM和MSP，使得它們發(fā)生根尖周炎和牙周病的可能性更高，接受RCT 的頻率也更高［22］。此外，MSP 根尖與MSF 之間的距離大于MSM 和MFM，因此由MSP引起OMS的概率小于MSM和MFM。這與Maillet 等［21］的研究結(jié)果一致，即MSM 和MFM 導(dǎo)致OMS 發(fā)生的可能性高于前磨牙。該研究還認(rèn)為MSM和MFM導(dǎo)致OMS 的可能性是相同的［20］，這與本研究的結(jié)果不同，可能是因?yàn)椴±x擇的人群不同。

根尖周病是竇黏膜增厚的重要危險(xiǎn)因素［23］。根尖周病的存在將竇內(nèi)黏膜增厚和OMS 發(fā)生的可能性提高了2.4 倍和1.7 倍［24］。牙周炎被認(rèn)為是OMS 和Schneiderian 膜增厚的另一個(gè)危險(xiǎn)因素［9，25］。在本研究中，77.73%的病原牙有根尖周病，13.27%的病原牙有重度牙周病，上頜后牙根尖周病導(dǎo)致的OMS是牙周病的5.86倍，提示控制根尖感染或促進(jìn)根尖感染的愈合對(duì)預(yù)防OMS的重要性。此外，牙周感染與牙髓感染同時(shí)存在是有癥狀OMS 黏膜增厚的主要原因。因此，口腔醫(yī)生不僅要控制根尖感染，也要預(yù)防牙周疾病。

本研究中，MFM 的近頰根與OMS 的發(fā)生最密切，其次是MSM 的近頰根、上頜第二前磨牙牙根和MFM 的遠(yuǎn)頰根?？赡苁怯捎谶@些牙根靠近上頜竇底，根尖周的感染或炎癥以及牙周病更有可能引起OMS。此外，盡管MFM近頰根尖距離上頜竇底并非最近，但高頻率的RCT和高的治療失敗率也可能導(dǎo)致了這種現(xiàn)象。這與Maillet等［21］的發(fā)現(xiàn)并不完全一致，該研究認(rèn)為與OMS最相關(guān)是MFM的腭根，其次是MSM的近頰根，這也可能是所選標(biāo)本的差異導(dǎo)致的。

充分的牙髓治療和冠修復(fù)對(duì)初次RCT 結(jié)果有顯著影響［26］，根尖不完全封閉導(dǎo)致RCT失敗率高達(dá)58%。在本研究中，116顆RCT牙齒與OMS相關(guān)，其中104顆牙齒存在根尖周病。RCT不完善與OMS的發(fā)生最相關(guān)，尤其是根管清理和封閉不良以及遺漏根管。這些因素也是RCT失敗的常見原因，說明上頜后牙充分的RCT可有效控制根尖感染，并顯著減少OMS 的發(fā)生。在本研究中，當(dāng)MSF 被破壞時(shí)，平均最大黏膜厚度顯著大于MSF 未被破壞的OMS（P＜0.05）。此外，當(dāng)發(fā)生OMS且MSF未被破壞時(shí)，MSF 的平均厚度不超過1 mm。這表明上頜后牙根尖與MSF的平均距離、MSF的完整性與OMS的發(fā)生有重要關(guān)系。根尖離MSF 越近，竇底越薄，根尖炎癥越容易進(jìn)入上頜竇導(dǎo)致OMS［27］。另外，即使僅有較薄的竇底也能阻止或延緩炎癥向上頜竇的擴(kuò)散，這提示在臨床治療中應(yīng)重點(diǎn)保護(hù)MSF的完整性。

本研究發(fā)現(xiàn)14.75%的RCT 牙得到了充分的根管充填，但仍存在不明原因的根尖周病并導(dǎo)致OMS。這可能是因?yàn)椋孩傩g(shù)前存在的根尖周病已導(dǎo)致OMS，患牙接受RCT 后仍未能治愈根尖周病；②存在與OMS 相關(guān)但影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤操作，如擠出根尖孔的壞死牙髓、感染的牙本質(zhì)碎片或沖洗劑。此外，隨著年齡的增長(zhǎng)上頜竇底黏膜增厚的發(fā)生呈增加趨勢(shì)［28］，可能因?yàn)槟挲g增長(zhǎng)與根尖周病和牙周病的發(fā)病率呈正相關(guān)［29］，然而不同年齡組根尖周病或牙周病與上頜竇底黏膜增厚的相關(guān)性需進(jìn)一步研究。

根尖周病是導(dǎo)致OMS的主要原因，MFM及其近頰根與OMS 的發(fā)生最密切。完善的根管治療并有效地控制根尖感染、保護(hù)MSF的完整性是減少OMS發(fā)生的重要因素。