馬 倩，彭曉靜，胡 彧，杭 菁，吳夢(mèng)潔，李 奧

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，江蘇 南京 210029

軟組織腫瘤是來(lái)源于間葉組織的的非上皮性腫瘤，發(fā)病率約為3‰，良性腫塊發(fā)生率約為30/10萬(wàn)，惡性腫塊的發(fā)生率較低，發(fā)生率約為5/10萬(wàn)，占成人惡性腫瘤的1.5%，近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)［1-2］。因軟組織腫瘤的組織起源較多，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)個(gè)體差異較大，在診斷和治療方面具有一定的難度。軟組織腫瘤良惡性鑒別對(duì)臨床治療具有很大的指導(dǎo)意義，良性腫瘤多采用手術(shù)及非手術(shù)的方式治療，惡性腫瘤大多需要手術(shù)治療及放化療等綜合治療，所以能否在所有病變中篩選出惡性病變至關(guān)重要。影像檢查中超聲及磁共振（magnetic resonance，MR）是常使用的檢查方法，然而僅憑常規(guī)超聲以及MR平掃對(duì)腫塊進(jìn)行良惡性判斷的效果還存在爭(zhēng)議［3］。新生血管形成幾乎是所有惡性腫瘤的一個(gè)最顯著的特征［4］，對(duì)腫物的血供進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，很可能給診斷軟組織腫塊提供更多信息。在軟組織腫塊的增強(qiáng)檢查中MR增強(qiáng)是臨床上普遍采用的方式，超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）作為一種血池成像技術(shù)，也能夠觀察病變的血管分布和微循環(huán)灌注，并且是實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的［5-6］，本文通過(guò)對(duì)41例軟組織腫塊進(jìn)行回顧性分析，探討CEUS與MR增強(qiáng)模式的關(guān)系與區(qū)別，并分析其在軟組織腫塊診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2018年5月—2020年2月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院同時(shí)行CEUS 及MR 增強(qiáng)檢查的軟組織腫塊患者，且均有穿刺和（或）手術(shù)病理結(jié)果。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：2019SR-295），所有患者在知情的情況下同意將其臨床數(shù)據(jù)用于研究。

1.2 方法

采用GE Logiq E9?超聲診斷儀（GE Healthcare，美國(guó)）和C1-6VN（2～6 MHz）凸陣探頭、9L（5～9 MHz）線陣探頭。首先行常規(guī)超聲檢查，觀察軟組織腫塊的部位，判斷與深筋膜的相對(duì)位置關(guān)系，測(cè)量腫塊最大直徑、內(nèi)部回聲和邊緣情況；彩色多普勒、能量多普勒超聲評(píng)價(jià)腫塊內(nèi)部及其周邊血流。隨后每位患者均經(jīng)皮下淺靜脈團(tuán)注2.4 mL SonoVue超聲造影劑，行CEUS 檢查。每個(gè)腫塊持續(xù)觀察2 min，并重復(fù)1次。

MR 增強(qiáng)檢查采用Siemens Magnetom Avanto 3.0 T（西門(mén)子公司，德國(guó)），磁場(chǎng)強(qiáng)度為3.0 T，掃描序列包括SET1WI（TR 600 ms，TE 8.7 ms）、T2WI（TR 4 000～5 640 ms，TE 40 ms），增強(qiáng)SE 序列T1WI（TR 560 ms，TE 8.3 ms）。MR 增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA劑量0.2 mL/kg，流率3.0 mL/s。

將CEUS 及MR 增強(qiáng)分為4 種增強(qiáng)模式，P1：無(wú)增強(qiáng)；P2：周邊區(qū)域增強(qiáng)，中心區(qū)域無(wú)增強(qiáng)；P3：不均勻增強(qiáng)；P4：整體均勻高增強(qiáng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用STATA（14.0 版）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)估。觀察者間采用Kappa 值作為評(píng)判一致性程度的指標(biāo)，在0.6～0.8 范圍內(nèi)，表明不同醫(yī)師對(duì)于增強(qiáng)模式的判斷一致性良好。采用Logistic 回歸分析，將年齡、性別、病變位置、層次、腫塊大小作為自變量，篩選腫塊良惡性的相關(guān)因素。使用卡方檢驗(yàn)列聯(lián)表分析判斷腫塊良惡性與增強(qiáng)模式的關(guān)系，當(dāng)頻數(shù)＜5時(shí)使用Fisher 確切概率法。CEUS以及MR增強(qiáng)檢查的診斷效能使用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

排除病理不明確的病例，最終有41例患者納入本研究，男21 例，女20 例。其中惡性29 例（包括滑膜肉瘤5例、軟骨肉瘤1例、纖維肉瘤2例、軟骨肉瘤2例、平滑肌肉瘤3例、多形性肉瘤2例、上皮樣肉瘤1例、橫紋肌肉瘤1例、惡性外周神經(jīng)鞘瘤1例、脂肪肉瘤4例、透明細(xì)胞肉瘤1例、漿細(xì)胞瘤1例、霍奇金淋巴瘤2 例、轉(zhuǎn)移瘤3 例），良性12 例（脂肪瘤2 例、血管瘤2例、神經(jīng)鞘瘤3例、孤立性纖維瘤2例，侵襲性纖維瘤病2 例、炎性病變1 例），平均年齡（56.0±14.7）歲，中位年齡為54.5 歲。Logistic 回歸分析顯示，年齡（P=0.98）、性別（P=0.28）、層次（P=0.56）、部位（P=0.25）、腫塊大小（P=0.20）與腫塊良惡性之間相關(guān)性均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 患者基線及影像學(xué)資料 ［n（%）］

2.2 軟組織腫塊超聲造影劑MR增強(qiáng)模式分類(lèi)的一致性檢驗(yàn)

2 位超聲醫(yī)師對(duì)41 例腫塊的CEUS 增強(qiáng)模式進(jìn)行獨(dú)立分類(lèi)，2 位放射科醫(yī)師對(duì)41 例MR 增強(qiáng)模式進(jìn)行獨(dú)立分類(lèi)，本次研究不考慮系統(tǒng)誤差，Kappa值分別為0.75 及0.71，表明不同醫(yī)師對(duì)于增強(qiáng)模式的判斷一致性良好。

2.3 CEUS 與MR 各增強(qiáng)模式與軟組織腫塊良惡性之間的關(guān)系

兩種檢查方法的P1、P2 增強(qiáng)模式均為良性病變，P3、P4模式良惡性病變均有，典型影像學(xué)圖像如圖1、2。MR 增強(qiáng)P3、P4 增強(qiáng)模式的惡性率分別為96.6%、3.3%，CEUS 惡性率分別為89.7%、10.3%（表2）。統(tǒng)計(jì)顯示，P3 增強(qiáng)模式與腫塊惡性密切相關(guān)（PCEUS=0.001，PMR＜0.001），P4 增強(qiáng)模式與腫塊良惡性無(wú)明顯關(guān)聯(lián)（PCEUS=0.334，PMR=0.068）。

表2 軟組織腫塊在US及MR不同增強(qiáng)模式中的分布（n）

圖1 CEUS及MR增強(qiáng)顯示為相同增強(qiáng)模式

2.4 CEUS與MR各增強(qiáng)模式診斷效能

MR增強(qiáng)P3模式判斷軟組織腫塊良惡性的靈敏度為96.6%，特異度為58.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值84.8%，陰性預(yù)測(cè)值87.5%，CEUS 分別為89.7%、66.7%、86.7%、72.7%。兩種檢查方式診斷效能無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。CEUS與MR各增強(qiáng)模式診斷效能詳見(jiàn)表3。

表3 US與MR各增強(qiáng)模式診斷效能 （%）

3 討論

軟組織腫塊在臨床診療工作中相當(dāng)常見(jiàn)，提高診斷效能，準(zhǔn)確篩選出惡性病變，對(duì)患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有著非常重要的臨床意義［7］。

在常規(guī)影像學(xué)檢查中，軟組織腫塊的特異性征象少，對(duì)于分期及判斷良惡性無(wú)意義［8］。新生血管作為惡性腫瘤較為特異的征象，通過(guò)影像手段來(lái)判斷腫塊的灌注，有助于惡性病變的檢出，MR是在臨床上較為常用的方式，而CEUS 用于軟組織腫塊的檢查還較少。MR成像主要是通過(guò)氫離子在磁場(chǎng)中進(jìn)行共振而顯像的一種方式，主要使用Gd-DTPA作為造影劑，屬于細(xì)胞外間隙或間質(zhì)間隙造影劑，需通過(guò)腎臟排泄，因此腎功能差的患者無(wú)法進(jìn)行此項(xiàng)檢查；超聲造影劑為血池顯像劑，通過(guò)呼吸排泄［9-10］，對(duì)于患者更加安全。本研究分析這兩種影像方法，探討是否能通過(guò)對(duì)增強(qiáng)模式的描述有效篩選出惡性病變，并比較兩種方法的聯(lián)系與區(qū)別。

根據(jù)腫塊內(nèi)的血供特征，本研究確定了4 種增強(qiáng)模式。兩種不同的檢查中P1、P2增強(qiáng)模式均為良性病變（特異性高達(dá)75%以上）。P1、P2 增強(qiáng)模式下，兩種不同檢查的陰性預(yù)測(cè)值無(wú)明顯差異，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及靈敏度均為0；CEUS 以及MR 增強(qiáng)均顯示P3 模式與惡性高度相關(guān)（CEUS 靈敏度89.7%、特異度66.7%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值86.7%、陰性預(yù)測(cè)值72.7%：MR 增強(qiáng)靈敏度96.6%、特異度58.3%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值84.8%、陰性預(yù)測(cè)值87.5%），這個(gè)結(jié)果也與腫瘤的供血模式相符，腫塊血供豐富，增長(zhǎng)迅速，中心區(qū)域因血管的逐漸減少容易造成壞死，從而造成增強(qiáng)的不均勻［11-12］。

大部分病變的MR 與CEUS 增強(qiáng)模式相似（圖1），但在P4 增強(qiáng)模式中MR 和CEUS 的增強(qiáng)模式有所差異，CEUS 中有2 例惡性病變?cè)贛R 增強(qiáng)中都為P3 模式。圖2 中1 例，在CEUS 上為均勻強(qiáng)化（P4），MR增強(qiáng)卻是不均勻強(qiáng)化（P3）。分析原因可能為超聲檢查對(duì)于部分病灶（＞5 cm）的顯示缺乏完整性，尤其在使用高分辨率探頭的情況下，很可能掃查過(guò)程中遺漏了部分未明顯增強(qiáng)的切面，需要后期使用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR進(jìn)行驗(yàn)證［13］。

圖2 CEUS及MR增強(qiáng)顯示不同增強(qiáng)模式

本研究結(jié)果表明MR 增強(qiáng)與CEUS 檢查方式P1、P2、P3 模式在軟組織腫塊良惡性的鑒別診斷中有意義，P1、P2模式考慮為良性病變?cè)鰪?qiáng)模式，而P3模式則考慮為惡性病變的增強(qiáng)模式，且兩種檢查診斷效能無(wú)明顯差異，這表明CEUS 對(duì)軟組織腫塊良惡性的診斷是可靠的。MR增強(qiáng)在病變的空間觀察上有一定優(yōu)勢(shì)，對(duì)于直徑較大、邊界不清、侵犯骨質(zhì)以及出現(xiàn)多發(fā)鈣化的病灶，MR 增強(qiáng)能更清楚地顯示腫瘤組織，周?chē)浗M織的侵犯、骨轉(zhuǎn)移［14-15］；但超聲的便捷性、實(shí)時(shí)性以及經(jīng)濟(jì)性也表明了它是一種不可或缺的檢查，超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢已經(jīng)成為常規(guī)的術(shù)前介入操作，穿刺之前的超聲造影也成為一種必不可少的影像檢查，因?yàn)閻盒阅[塊容易壞死，在超聲引導(dǎo)下對(duì)局部實(shí)性未壞死的部分進(jìn)行穿刺，可以提高樣本的陽(yáng)性率，這又是MR增強(qiáng)無(wú)法完成的工作［16］。

在基線資料的檢查中，軟組織腫塊腫物最大徑無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與De Marchi 等［5］的研究一致，但與Gruber 等［6］的研究出現(xiàn)差異，對(duì)本院100 余例僅有超聲造影的軟組織腫塊病例基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，徑線超過(guò)5 cm的腫塊出現(xiàn)惡性的概率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究為回顧性分析，研究樣本量較小，這是由于軟組織腫塊發(fā)病率較低，且同時(shí)進(jìn)行CEUS 及MR 增強(qiáng)的病例數(shù)更少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析。另外CEUS 及MR 增強(qiáng)的定量參數(shù)沒(méi)有加入分析，今后將進(jìn)一步做深入研究。