姜 萊 陳少軍 李 剛 鄭 剛 管玉華 黃 鑫 金二亮

顱內(nèi)同時(shí)存在兩個(gè)或以上動(dòng)脈瘤，稱為顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤（multiple intracranial aneurysms，MIA）。我國(guó)MIA約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的8.1 %[1]。MIA致殘率、病死率明顯高于顱內(nèi)單發(fā)動(dòng)脈瘤，無論是夾閉術(shù)還是血管內(nèi)介入治療難度都大于顱內(nèi)單發(fā)動(dòng)脈瘤。我們將動(dòng)脈瘤位于載瘤動(dòng)脈上下兩側(cè)的MIA命名為顱內(nèi)倒影動(dòng)脈瘤（2個(gè)動(dòng)脈瘤形似水中倒影），與血管先天性發(fā)育異常、高血壓、動(dòng)脈硬化等多種因素有關(guān)。動(dòng)脈瘤瘤腔與瘤頸的大小、動(dòng)脈瘤體擴(kuò)展的方向等與自身血管情況（血管壁厚度、硬化程度、扭曲情況等）及血流沖擊方向有關(guān)，倒影動(dòng)脈瘤多見于大腦中動(dòng)脈分叉處及前交通動(dòng)脈。早期翼點(diǎn)入路手術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤能預(yù)防動(dòng)脈瘤再破裂出血，同時(shí)可以清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，有效控制血管痙攣[2]。而倒影動(dòng)脈瘤由于載瘤動(dòng)脈的兩側(cè)均有動(dòng)脈瘤，更容易出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂。2014年7月至2019年10月開顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)前循環(huán)倒影動(dòng)脈瘤7例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料7例中，男3例，女4例；年齡46～71歲，平均58.2 歲。均以蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，伴肢體偏癱2例，意識(shí)障礙3例。起病至手術(shù)時(shí)間12～60 h。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例。伴有高血壓6例。

1.2 影像學(xué)資料 頭顱CT均發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴腦內(nèi)血腫2例。7例CTA或/和DSA檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤19個(gè)，其中3例有2個(gè)動(dòng)脈瘤，3例有3個(gè)，1例有4個(gè)。倒影動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈3例（圖1），大腦中動(dòng)脈分叉處4例。前交通動(dòng)脈倒影動(dòng)脈瘤動(dòng)脈合并后交通動(dòng)脈瘤1例，前交通動(dòng)脈倒影動(dòng)脈瘤合并大腦中動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例，大腦中動(dòng)脈倒影動(dòng)脈瘤合并同側(cè)后交通動(dòng)脈1例，大腦中動(dòng)脈倒影動(dòng)脈瘤合并同側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤1例。小型（2～5 mm）動(dòng)脈瘤13個(gè)，中型（6～15 mm）6個(gè)。所有病人兩側(cè)倒影動(dòng)脈瘤均未共瘤頸。

圖1 前交通動(dòng)脈倒影動(dòng)脈瘤影像學(xué)及術(shù)中顯微鏡觀察

1.3 手術(shù)方法 均在發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)。根據(jù)術(shù)前狀態(tài)，動(dòng)脈瘤的大小、位置和形態(tài)，載瘤動(dòng)脈，動(dòng)脈瘤指向，倒影動(dòng)脈瘤的夾角設(shè)計(jì)手術(shù)方案。根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的位置、出血量及動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)初步判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤，術(shù)中優(yōu)先處理責(zé)任動(dòng)脈瘤。均采用單側(cè)翼點(diǎn)入路手術(shù)。顯微鏡下分離打開外側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池、視交叉池，釋放腦脊液，必要時(shí)終板池開窗，充分釋放出血性腦脊液降低顱內(nèi)壓，伴有腦內(nèi)血腫的清除血腫。若顱內(nèi)壓較高，可在術(shù)中穿刺側(cè)腦室（潘點(diǎn)穿刺）釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，獲得手術(shù)空間。充分顯露頸內(nèi)動(dòng)脈，解剖載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤瘤頸。先處理責(zé)任動(dòng)脈瘤，再探查其他未破裂動(dòng)脈瘤。選擇與瘤體、瘤頸大小、角度合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤。

2 結(jié)果

7例共19個(gè)動(dòng)脈瘤，均一期手術(shù)成功夾閉；術(shù)后復(fù)查CTA顯示動(dòng)脈瘤瘤頸完全夾閉，載瘤動(dòng)脈通暢。3例術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂。術(shù)后出現(xiàn)腦積水1例，行腦室-腹腔分流術(shù)后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)腦梗死及顱內(nèi)感染等。術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年，根據(jù)GOS：恢復(fù)良好5例，中殘1例，重殘1例。

3 討論

目前，開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤的瘤頸仍是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要手段。倒影動(dòng)脈瘤由于2個(gè)動(dòng)脈瘤位于載瘤動(dòng)脈的兩側(cè)，動(dòng)脈瘤的瘤壁更薄，破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高。有研究認(rèn)為開顱手術(shù)夾閉MIA比介入栓塞治療更為安全[3]。術(shù)中盡量一次性?shī)A閉所有動(dòng)脈瘤（包括責(zé)任動(dòng)脈瘤及未破裂動(dòng)脈瘤）的觀點(diǎn)正逐漸被接受。吳中學(xué)等[4]認(rèn)為對(duì)于身體狀況良好、術(shù)前無合并癥、未破裂動(dòng)脈瘤，最好一次性手術(shù)處理。倒影動(dòng)脈瘤屬于MIA的一種特殊類型。本文重點(diǎn)分析倒影動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療。

3.1 倒影動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的時(shí)機(jī) 只要有足夠手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。早期手術(shù)可降低再出血發(fā)生率。結(jié)合文獻(xiàn)，我們認(rèn)為在以下情況下可選擇一期手術(shù)：①對(duì)于合并腦內(nèi)血腫，血腫量大于20 ml病例，特別是有早期腦積水、腦疝病人；②動(dòng)脈瘤破裂致腦池鑄型以及早期腦血管痙攣征象明顯的病人；③Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)以上病例，若病人瞳孔散大，更應(yīng)積極開顱手術(shù)，搶救生命；④病人全身狀況允許，動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)合適[5]；⑤倒影動(dòng)脈瘤合并其他動(dòng)脈瘤時(shí)，若能一側(cè)入路一期顯露，更適合手術(shù)治療。而下列情況下可以考慮分期手術(shù)：①倒影動(dòng)脈瘤合并的其他動(dòng)脈瘤位于兩側(cè)，與倒影動(dòng)脈瘤相距較遠(yuǎn)，顯露困難；②Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)病人[6]。

3.2 倒影動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法與技巧①術(shù)中優(yōu)先夾閉責(zé)任動(dòng)脈瘤，再處理未破裂動(dòng)脈瘤，對(duì)破裂動(dòng)脈瘤的判定，主要依據(jù)術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，術(shù)前影像和術(shù)中觀察（瘤頸粘連，血腫位置）等。②倒影動(dòng)脈瘤位于載瘤動(dòng)脈的兩側(cè)，兩個(gè)瘤體存在大小不一、角度不同，應(yīng)在術(shù)前充分閱片了解兩者的解剖學(xué)關(guān)系。當(dāng)?shù)褂皠?dòng)脈瘤的角度小于90°時(shí)，瘤體相互遮擋，分離時(shí)空間狹小，瘤頸不易暴露，特別是兩個(gè)瘤體之間可能瘤頸、瘤體互相粘連，不易分離；若倒影動(dòng)脈瘤的角度大于90°，角度越大，兩者相互粘連機(jī)會(huì)就越小，相對(duì)分離難度就越小。若位于上方的動(dòng)脈瘤瘤體較大，則可能對(duì)下方的動(dòng)脈瘤完全遮擋，注意調(diào)整手術(shù)床的角度增加暴露；分離瘤頸時(shí)，要十分小心，否則下方的動(dòng)脈瘤一旦破裂，則很難在短時(shí)間內(nèi)控制出血，對(duì)粘連緊密或瘤頸不易分離的動(dòng)脈瘤，盡可能臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，同時(shí)避免臨時(shí)阻斷夾對(duì)后續(xù)操作的影響，留足操作空間，以防止動(dòng)脈瘤破裂。③手術(shù)的關(guān)鍵是對(duì)倒影動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸、載瘤動(dòng)脈的顯露，首要是釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，獲得手術(shù)操作的空間，對(duì)蛛網(wǎng)膜池充分的分離、解剖尤為重要。術(shù)中使用自動(dòng)牽開器可以更好地顯露手術(shù)操作空間。根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、形狀和指向，采取不同的處理方式。夾閉動(dòng)脈瘤后，切除有占位效應(yīng)的較大動(dòng)脈瘤，有利于下一個(gè)動(dòng)脈瘤的夾閉，對(duì)于夾層動(dòng)脈瘤可以根據(jù)顯露程度及動(dòng)脈瘤大小選擇其他的處理方式（包裹、顯微縫合等）。注意對(duì)穿支動(dòng)脈的保護(hù)。夾閉一側(cè)倒影動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)注意充分考慮兩側(cè)夾閉的優(yōu)先次序，動(dòng)脈瘤夾擺放位置及角度，盡可能減小對(duì)側(cè)倒影動(dòng)脈瘤的夾閉的影響。在夾閉時(shí)，由于兩個(gè)動(dòng)脈瘤毗鄰，動(dòng)脈瘤夾會(huì)相互遮擋，在夾閉前應(yīng)充分比對(duì)放置動(dòng)脈瘤夾的角度及對(duì)下一個(gè)動(dòng)脈瘤夾閉的影響，優(yōu)先夾閉對(duì)另一個(gè)動(dòng)脈瘤夾閉無遮擋及影響的動(dòng)脈瘤，并注意調(diào)整手術(shù)床，尋找合適的角度夾閉。若兩個(gè)動(dòng)脈瘤的夾角小于90°，分離兩者之間的瘤頸粘連是手術(shù)難點(diǎn)，操作要十分輕柔，充分顯露后應(yīng)充分臨時(shí)阻斷減流，有利于粘連的分離。夾閉一側(cè)動(dòng)脈瘤后，可使用小塊明膠海綿將動(dòng)脈瘤夾推開、固定，更有利于暴露對(duì)側(cè)動(dòng)脈瘤瘤頸，有利于下一個(gè)動(dòng)脈瘤的夾閉。若瘤頸毗鄰，有時(shí)可以將倒影動(dòng)脈瘤當(dāng)成單個(gè)分葉的寬頸動(dòng)脈瘤夾閉。若兩個(gè)動(dòng)脈瘤的夾角大于90°，則分離的難度下降。夾閉后必須嚴(yán)格檢查瘤頸有無殘留及載瘤動(dòng)脈狹窄的情況，若發(fā)現(xiàn)夾閉不全時(shí)，盡可能不要反復(fù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，可加用迷你夾夾閉殘留瘤頸，還可使用熒光造影技術(shù)幫助判斷是否夾閉完全，可有效減少動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。④術(shù)中破裂的處理：選擇合適的吸引器頭對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)，必要時(shí)助手輔助吸引暴露視野，快速準(zhǔn)確地臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，再行動(dòng)脈瘤瘤頸分離及夾閉，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，條件允許情況下，可以完全阻斷孤立動(dòng)脈瘤；注意對(duì)破裂動(dòng)脈瘤對(duì)側(cè)未破裂動(dòng)脈瘤的保護(hù)，避免粗暴操作導(dǎo)致另一動(dòng)脈瘤破裂；保持心理穩(wěn)定，勿慌亂操作，以免剖口撕裂加重，切勿使用棉片慌亂壓迫，會(huì)引起腦膨出等災(zāi)難性后果；對(duì)于動(dòng)脈瘤瘤頂破裂的小口，可以應(yīng)用小功率雙極電凝處理；瘤頸部破裂，不宜使用電凝止血。

3.3 倒影動(dòng)脈瘤的預(yù)后Rinne等[7]報(bào)道，MIA的預(yù)后較單發(fā)動(dòng)脈瘤差。而Ulrich等[8]認(rèn)為，兩者術(shù)后的致殘率與病死率無顯著差別。但值得肯定的是，影響倒影動(dòng)脈瘤病人預(yù)后的主要因素有病人年齡，以及入院Hunt-Hess分級(jí)[9]，動(dòng)脈瘤的部位、大小等等。術(shù)中多普勒超聲檢測(cè)載瘤動(dòng)脈、熒光造影技術(shù)的應(yīng)用對(duì)手術(shù)中了解動(dòng)脈瘤有無完全夾閉、載瘤動(dòng)脈有無狹窄有指導(dǎo)意義[10]。同時(shí)，術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)體感覺誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，對(duì)術(shù)中了解載瘤動(dòng)脈有無嚴(yán)重痙攣及預(yù)后有指導(dǎo)意義。術(shù)中使用罌粟堿、尼莫地平注射液稀釋后灌洗術(shù)區(qū)，完全浸潤(rùn)載瘤動(dòng)脈，能有效防止術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生[11]。這些措施均可有效改善病人預(yù)后。