陸 波 莫永彪 陳 剛 龍 飛 唐雄偉 吳 軍 沈國洪 謝延風(fēng)

乙狀竇后入路是神經(jīng)外科廣泛應(yīng)用于治療小腦橋腦角（cerebellopontine angle，CPA）病變的手術(shù)入路[1]。術(shù)中要求暴露橫竇和乙狀竇交界，以利于天幕和巖骨背面的充分暴露。開顱時(shí)，為暴露橫竇-乙狀竇移行處，鉆取的第一個(gè)骨孔稱之為“關(guān)鍵孔”，臨床上多采用顱骨表面星點(diǎn)、上項(xiàng)線等解剖標(biāo)記，確定“關(guān)鍵孔”在顱骨外表面的位置[2，3]。然而，越來越多的研究表明，顱骨表面標(biāo)志與橫竇-乙狀竇移行處的位置關(guān)系，存在較大的解剖變異，若僅以此指導(dǎo)開顱會(huì)增加靜脈竇損傷的風(fēng)險(xiǎn)[4～6]。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道利用CT顱骨成像等影像技術(shù)定位“關(guān)鍵孔”，以此指導(dǎo)開顱，獲得較滿意的效果[6～10]。2016年1月至2019年6月利用CT靜脈成像（CT venography，CTV）聯(lián)合顱骨標(biāo)志指導(dǎo)經(jīng)乙狀竇后入路手術(shù)治療CPA腫瘤36例，發(fā)現(xiàn)靜脈竇損傷風(fēng)險(xiǎn)降低，骨質(zhì)缺損少，節(jié)省開顱時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料36例中，男21例，女15例；年齡43～73歲，平均54歲。聽神經(jīng)鞘瘤24例，腦膜瘤9例，膽脂瘤3例；均采用標(biāo)準(zhǔn)枕下乙狀竇后入路手術(shù)；左側(cè)開顱22例，右側(cè)14例。本研究獲得重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)通過及病人知情同意。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行CTV檢查，以聽眥線為基線進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，掃描方向從顱底至顱頂，層厚0.5 mm。經(jīng)肘靜脈注非離子型碘對(duì)比劑優(yōu)維顯370 mgI/ml，用量60～80 ml，生理鹽水20～30 ml，用20 ml造影劑，15 ml生理鹽水做test-bolus，得到血管強(qiáng)化的時(shí)間-密度曲線，確定個(gè)體化的掃描延遲時(shí)間。在GE ADW 4.2 工作站，將CTV數(shù)據(jù)及平掃數(shù)據(jù)融合，再采用容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）重組三維血管與顱骨影像，使血管與顱骨同時(shí)顯示。首先，在顱骨表面標(biāo)志顯影明顯時(shí)建立以星點(diǎn)（人字縫、頂乳縫、枕乳縫交匯點(diǎn)）為原點(diǎn)，其與二腹肌間溝連線為X軸，過星點(diǎn)的垂線為Y軸建立坐標(biāo)系。然后，在融合像中，尋找乙狀竇與橫竇轉(zhuǎn)角處，該處標(biāo)記為“關(guān)鍵孔”，確定該孔在坐標(biāo)體系中位置用于術(shù)中定位。見圖1。

圖1 CT靜脈成像與顱骨CT三維重建融合影像顯示“關(guān)鍵孔”與星點(diǎn)及二腹肌溝位置關(guān)系

1.3 手術(shù)方法 全麻后，取偏向健側(cè)的側(cè)俯臥體位，頭架固定頭位于前屈側(cè)傾位，上身抬高30°，頭下垂15°，前屈10°。使乳突區(qū)置于術(shù)野最高點(diǎn)。沿耳后發(fā)際內(nèi)的“s”形切口，全層切開皮膚肌肉，暴露星點(diǎn)、二腹肌間溝及乳突后緣等解剖結(jié)構(gòu)，在顱骨表面尋找術(shù)前描記出的“關(guān)鍵孔”，以此為第一孔的鉆孔位置；在“關(guān)鍵孔”及其下方各鉆一骨孔。明膠海綿推開硬膜粘連處，銑刀銑開骨瓣。觀察橫竇乙狀竇交界處與“關(guān)鍵孔”具體關(guān)系。術(shù)中緩慢釋放腦脊液增加手術(shù)操作空間，調(diào)節(jié)顯微鏡投射角度充分暴露視野，完整切除腫瘤。術(shù)畢嚴(yán)密縫合硬腦膜，復(fù)位骨瓣，逐層縫合肌肉皮下組織及頭皮。

2 結(jié)果

“關(guān)鍵孔”位于星點(diǎn)正下方或內(nèi)下方，在坐標(biāo)體系中星點(diǎn)到“關(guān)鍵孔”正下方垂直距離在7～21 mm，平均（12.8 ±3.8 ）mm；星點(diǎn)到“關(guān)鍵孔”水平距離在0～9 mm，平均（3.6 ±2.5 ）mm。術(shù)中清晰暴露橫竇乙狀竇交界處，均無靜脈竇損傷。術(shù)中骨瓣一次成型，用時(shí)平均38 min，術(shù)中視野充分暴露，顯微鏡下全切腫瘤，術(shù)后無明顯骨質(zhì)缺損，無皮下積液、切口腦脊液漏、顱內(nèi)感染，乳突積液等并發(fā)癥，均恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

乙狀竇后入路于1905年由Krause首先報(bào)道。隨著神經(jīng)外科發(fā)展，不斷有學(xué)者提出改良和擴(kuò)展方案，目前，乙狀竇后入路是CPA腫瘤的常用手術(shù)入路[1]。該入路手術(shù)的重點(diǎn)在于靜脈竇不受損前提下有效地暴露橫竇-乙狀竇結(jié)合處以及乙狀竇后緣和部分橫竇下緣，盡量擴(kuò)大手術(shù)區(qū)視野，同時(shí)還要盡可能保證骨瓣的完整性，減少或不用咬除過多的顱后窩骨質(zhì)[7]。由于該入路骨瓣與橫竇、乙狀竇關(guān)系密切，且靜脈竇壁與竇溝內(nèi)面常有粘連，若術(shù)中靜脈竇損傷，將導(dǎo)致術(shù)中大出血、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，為了在快速骨瓣成形的同時(shí)確保橫竇和乙狀竇不受損傷，術(shù)中選擇合適的第一鉆孔點(diǎn)，即“關(guān)鍵孔”以骨孔恰好能暴露交角處內(nèi)側(cè)邊界為宜，該孔的選擇至關(guān)重要。

傳統(tǒng)手術(shù)多采用顱骨表面標(biāo)志確定“關(guān)鍵孔”的位置，常用的解剖標(biāo)志包括星點(diǎn)、上項(xiàng)線等等。應(yīng)用最廣泛的為星點(diǎn)，即枕乳縫、頂乳縫、人字縫的交點(diǎn)，被廣泛認(rèn)為正對(duì)橫竇-乙狀竇交界處[2，3]，因此“關(guān)鍵孔”多選取在星點(diǎn)處或略前下方處。近年來，文獻(xiàn)報(bào)道星點(diǎn)等解剖標(biāo)志與橫竇-乙狀竇交界的位置關(guān)系存在較大的解剖變異，若僅憑顱骨表面標(biāo)志確定鉆孔點(diǎn)，大大增加靜脈竇損傷的風(fēng)險(xiǎn)[4～6，11，12]。Rhoton[13]提出為避免竇的損傷，建議在星點(diǎn)下方2 cm鉆孔，銑下骨瓣后用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗直至暴露橫竇下緣和乙狀竇后緣。此法雖相對(duì)安全，但卻增加了手術(shù)時(shí)間及骨質(zhì)缺損范圍，術(shù)后常有骨質(zhì)缺損致皮下積液、腦脊液乳突漏，甚至顱內(nèi)感染；以及因骨質(zhì)丟失過多而致骨瓣復(fù)位不穩(wěn)等。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，為了確保安全，學(xué)者們嘗試了各種方法。有學(xué)者利用3D-CT顱骨成像技術(shù)，通過在顱骨上靜脈竇溝的走形定位橫竇-乙狀竇移行處，獲得了較滿意效果[9]。Sheng等[11]利用CT血管成像技術(shù)，對(duì)血管及骨質(zhì)進(jìn)行融合，尋找骨性標(biāo)志物與靜脈竇關(guān)系，對(duì)臨床亦有一定指導(dǎo)意義。近年來較流行的增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)，亦被學(xué)者運(yùn)用在乙狀竇后入路開顱手術(shù)中[8]。同時(shí)，日益成熟的MRI導(dǎo)航技術(shù)輔助乙狀竇后入路開顱亦在臨床有越來越多的運(yùn)用[14]。

我們根據(jù)既往報(bào)道的方法，進(jìn)行改進(jìn)，操作較為簡單，與MRI導(dǎo)航等技術(shù)相比，對(duì)硬件設(shè)備要求相對(duì)較低，適合在區(qū)縣一級(jí)醫(yī)院開展。本文病例通過術(shù)前顱骨CT三維重建找到骨性標(biāo)志，建立坐標(biāo)體系，同時(shí)在融合影像中定位“關(guān)鍵孔”，進(jìn)行指導(dǎo)開顱，所有病人關(guān)鍵孔定位準(zhǔn)確，關(guān)鍵孔均位于星點(diǎn)下方或內(nèi)下方，骨瓣一次成形，骨瓣成形用時(shí)少，未有靜脈竇損傷，術(shù)后未有皮下積液、乳突積液、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。因此，CTV與顱骨CT三維重建融合影像為乙狀竇后入路骨瓣開顱手術(shù)定位橫竇-乙狀竇結(jié)合處提供了較可靠依據(jù)，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)具有一定的參考價(jià)值。