高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合清宮術(shù)及宮腔鏡治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床效果比較*

劉佳淑，黃 錦，曾玉華

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 南充 637000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)既往被稱為切口妊娠，是一種特殊類型的異位妊娠，其特點(diǎn)主要是患者既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠孕囊著床在子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來，隨著人們“二孩”意愿的提升、剖宮產(chǎn)率的升高，該疾病發(fā)病率也呈上升趨勢[1]。目前，CSP分為三型，Ⅰ型指妊娠囊部分著床于瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，與膀胱間肌層厚度大于3 mm；Ⅱ型指妊娠囊部分或大部分著床于瘢痕處，與膀胱間肌層厚度小于或等于3 mm；Ⅲ型指妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處并向膀胱方向外凸，與膀胱間肌層厚度小于或等于3 mm。由于子宮峽部肌層較薄弱，加之剖宮產(chǎn)瘢痕切口缺乏收縮能力，CSP在流產(chǎn)或刮宮時(shí)血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生致命性大出血，而繼續(xù)妊娠則可能發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等[2]。該疾病診療原則是早診斷、早終止、早清除，盡可能降低患者損傷，保留生育功能[3]。

高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)是一種無創(chuàng)治療，除了能治療實(shí)體腫瘤外，也可以殺滅絨毛膜細(xì)胞，從而使胚胎死亡，因此逐漸運(yùn)用于CSP的治療。有研究發(fā)現(xiàn)，HIFU術(shù)后行超聲監(jiān)測下傳統(tǒng)清宮術(shù)對(duì)于Ⅱ型CSP是一種安全可靠的治療方式[4]。宮腔鏡是一種婦科微創(chuàng)治療，多應(yīng)用于宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉電切、黏膜下肌瘤切除等。近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡在瘢痕妊娠中的應(yīng)用受到越來越多的關(guān)注。目前對(duì)于CSP的治療，多采用HIFU聯(lián)合清宮術(shù)或者子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)，尚無HIFU治療后聯(lián)合清宮術(shù)或?qū)m腔鏡治療該疾病的療效對(duì)比研究，本研究從治療效果、可行性、安全性及術(shù)后恢復(fù)方面進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2017年9月至2020年9月被診斷為Ⅱ型CSP的患者共155例，患者自愿參與并簽署知情同意書。83例選擇HIFU后行清宮術(shù)(清宮術(shù)組)，72例選擇HIFU后行宮腔鏡治療(宮腔鏡組)。所有患者治療后隨訪3個(gè)月。2組患者年齡、妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)時(shí)間、孕囊最大直徑及胚胎存活比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有剖宮產(chǎn)史；被診斷為早孕，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)或尿HCG陽性；通過陰道超聲或核磁共振成像(MRI)檢查，考慮為CSP(Ⅱ型)；患者生命體征正常，無陰道大出血；孕周小于12周。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的內(nèi)外科疾??；凝血功能異常及盆腔炎性疾病；在接受HIFU治療以前已接受過其他方式的治療；不能忍受俯臥位下HIFU治療1 h；術(shù)前定位不適合HIFU治療。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1超聲引導(dǎo)下的HIFU消融術(shù) 由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生采用JC-200型HIFU儀(重慶海扶公司生產(chǎn))進(jìn)行HIFU治療，其中1名具有副高及以上職稱。所有患者在進(jìn)行HIFU治療前均做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括空腹、灌腸、術(shù)區(qū)備皮及導(dǎo)尿等。根據(jù)孕囊大小及血流信號(hào)，初步評(píng)估治療參數(shù)，包括焦點(diǎn)、消融范圍、治療能量、消融時(shí)間,治療功率為300～400 W，引導(dǎo)超聲頻率3.5 MHz。HIFU治療在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測下進(jìn)行，患者處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)(枸櫞酸芬太尼1 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg靜脈推注)。消融前后使用六氟化硫微泡(意大利博萊科公司生產(chǎn))對(duì)靶區(qū)行超聲造影(將六氟化硫微泡溶于5 mL生理鹽水，配制成混懸液，取1.5 mL快速靜脈推注，再用5 mL生理鹽水沖管)。先消融胎心搏動(dòng)處，再消融妊娠組織周圍以封閉滋養(yǎng)血管。當(dāng)妊娠組織與瘢痕部位血流信號(hào)明顯減少甚至消失，或靶組織灰度明顯增加時(shí)結(jié)束治療。

1.2.2清宮術(shù)治療流程 83例清宮術(shù)組患者步入清宮室，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)前充盈膀胱，消毒陰道，在B超監(jiān)測下按孕周及宮腔大小給予負(fù)壓，一般控制在400～500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，B超提示宮內(nèi)無明顯組織殘留即結(jié)束操作。若術(shù)中出現(xiàn)瘢痕處活動(dòng)性出血，可靜脈推注卡貝縮宮素或采用Foley尿管球囊內(nèi)注射生理鹽水壓迫。

1.2.3宮腔鏡治療流程 72例宮腔鏡組患者于手術(shù)室取膀胱截石位，靜脈麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾；采用OLYMPUS生產(chǎn)的膨?qū)m儀，膨?qū)m液為5%葡萄糖注射液，流速控制在150～250 mL/min，膨?qū)m壓控制在80～120 mm Hg，功率50 W。檢查鏡緩緩進(jìn)入宮腔，觀察妊娠病灶大小、著床部位、周圍血供等。若病灶周圍血供豐富，宮腔鏡直視下使用電切環(huán)電凝血管，若病灶較大，可先予以負(fù)壓吸引出大部分妊娠組織，再予以電切。若術(shù)中出現(xiàn)瘢痕處活動(dòng)性出血，可靜脈推注卡貝縮宮素或采用Foley尿管球囊內(nèi)注射生理鹽水壓迫。

1.2.4觀察指標(biāo) 記錄每例患者HIFU治療參數(shù)(包括治療時(shí)間、輻照時(shí)間、治療功率、治療強(qiáng)度)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中壓迫球囊例數(shù)；術(shù)后隨訪3個(gè)月，每周均行血HCG檢查，直至正常。記錄患者血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥(包括子宮穿孔、病灶殘留、術(shù)后發(fā)熱、下腹痛等)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1患者HIFU治療參數(shù)比較 2組患者HIFU治療時(shí)間、輻照時(shí)間、治療功率及治療強(qiáng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 HIFU治療參數(shù)比較

2.22組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 清宮組術(shù)中出血量明顯多于宮腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。清宮組中因出血多，需行球囊壓迫患者4例，宮腔鏡組中行球囊壓迫1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，患者均于術(shù)后第二日順利取出球囊，且無活動(dòng)性出血。2組患者中均無因大出血需補(bǔ)充子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)或手術(shù)切除子宮的情況發(fā)生。清宮組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均長于宮腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3術(shù)后隨訪指標(biāo)比較 術(shù)后2周復(fù)查B超，2組患者中均無因漏吸需補(bǔ)充治療者。2組患者治療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。清宮組術(shù)后陰道流血時(shí)間、術(shù)后血HCG下降至正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均長于宮腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。清宮組術(shù)后有8例患者出現(xiàn)不同程度的下腹疼痛伴低熱，宮腔鏡組中有2例患者出現(xiàn)下腹疼痛，無明顯發(fā)熱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 術(shù)后隨訪指標(biāo)比較

3 討 論

近10年來，隨著超聲診療技術(shù)水平提高、剖宮產(chǎn)率增加及“二孩”生育意愿的提升，CSP發(fā)生率逐年增高[5]。CSP病因尚不明確，可能與剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良、瘢痕過大或者炎癥導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕部位有微小裂孔有關(guān)[6]。由于瘢痕部位肌層菲薄，若未能及時(shí)診斷，繼續(xù)妊娠，可能出現(xiàn)穿透性植入，發(fā)生子宮破裂、陰道大出血等。因此，早期診斷、早期終止及選擇安全、合適的治療方式對(duì)該疾病的診療至關(guān)重要。目前，對(duì)于該疾病的治療，主要包括藥物治療、子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后清宮、直接清宮、手術(shù)切除妊娠病灶及HIFU等[7]。藥物治療不良反應(yīng)較大，主要包括口腔潰瘍、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功能損傷、腎功能損傷等，且療效欠佳。有研究發(fā)現(xiàn)，CSP患者予以局部注射甲氨蝶呤治療，其成功率僅為61.1%[8]。子宮動(dòng)脈栓塞后可能出現(xiàn)宮腔粘連、卵巢早衰等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。若CSP患者直接清宮，由于病灶周圍血供豐富、肌層菲薄，子宮收縮差而使術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[10]。手術(shù)切除妊娠病灶療效確切，且術(shù)中可一并修補(bǔ)薄弱肌層，但對(duì)患者創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后并不降低CSP再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并需嚴(yán)格避孕1年[11]。因此，CSP患者需要選擇一種安全、有效、創(chuàng)傷小、盡可能保留生育功能的個(gè)體化治療方式。

HIFU是一種新型微創(chuàng)治療，具有不開刀、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前主要運(yùn)用于腫瘤方面(如子宮肌瘤、子宮腺肌病、胰腺癌等)的治療。HIFU的原理是利用超聲發(fā)射器發(fā)射的高強(qiáng)度超聲波，在靶組織區(qū)域形成瞬間高溫，從而殺滅腫瘤細(xì)胞，但對(duì)靶組織區(qū)域以外的組織無明顯影響。越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道，HIFU在治療CSP及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病方面效果顯著。通過對(duì)孕囊聚焦干預(yù)，使孕囊內(nèi)溫度瞬間達(dá)到60～100 ℃，促使絨毛及胚胎組織壞死，破壞孕囊周圍微血管系統(tǒng)、減少血流灌注，促進(jìn)妊娠組織排出，并可減少清宮術(shù)中出血、病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)[12]。

宮腔鏡作為一種婦科微創(chuàng)治療，近年來相關(guān)技術(shù)日益成熟。崔金秀[13]研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡在治療CSP方面效果確切，對(duì)患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留生育能力好。朱小剛等[14]研究認(rèn)為，對(duì)CSP患者實(shí)施HIFU治療聯(lián)合宮腔鏡下清宮是一種可行的新型治療方案。宮腔鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷?。豢芍币暼焉锝M織周圍血管分布，有效電凝止血，減少出血量；準(zhǔn)確定位妊娠病灶，避免殘留；不影響術(shù)后生育功能，提高患者生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者治療術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生不可控制的大出血并需行介入栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)的情況，2組患者術(shù)后復(fù)查B超均未提示殘留，均無治療失敗者。宮腔鏡組術(shù)中出血更少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后陰道流血時(shí)間更短，這可能是因?yàn)閷m腔鏡術(shù)中能直視妊娠組織周圍血管情況，切除病灶前對(duì)周圍血管有效電凝，從而減少術(shù)中出血量；切除病灶后，可再次電凝病灶周圍開放血管，從而減少術(shù)后出血量，縮短術(shù)后陰道流血時(shí)間，降低術(shù)后感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。清宮組中有4例因術(shù)中活動(dòng)性出血行Foley尿管球囊壓迫，宮腔鏡組中有1例行Foley尿管球囊壓迫。綜合分析這5例患者發(fā)現(xiàn)，其血HCG均高于同組患者(HCG>60 000 U/L，孕周7～8周，孕囊直徑大于35 mm)，術(shù)前MRI提示病灶周圍血供較豐富，而清宮術(shù)中不能對(duì)病灶周圍血管電凝。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者血HCG>50 000 U/L時(shí)，清宮術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)將增加17倍[15]。因此，對(duì)于血HCG高、血供豐富的患者需慎重選用清宮術(shù)。本研究術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，清宮組術(shù)后有8例患者出現(xiàn)不同程度的下腹疼痛伴低熱，宮腔鏡組中有2例患者出現(xiàn)下腹疼痛，但無明顯發(fā)熱，這可能與清宮組術(shù)中行球囊壓迫、術(shù)后陰道流血時(shí)間長有關(guān)。

綜上所述，HIFU聯(lián)合宮腔鏡治療Ⅱ型CSP效果確切，可有效降低術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)，縮短術(shù)后陰道流血時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是治療CSP的有效方法。