劉 葉，李 紅，劉 枝，毛慧敏

(河北省石家莊市第四醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011)

麻醉是現(xiàn)代外科治療的重要組成部分，其可有效消除患者的痛苦。老年人全身麻醉后易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，這是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)出認(rèn)知能力及社交能力的變化,大大降低了生活質(zhì)量。老年患者由于新陳代謝減慢以及膽堿能神經(jīng)功能下降，手術(shù)時(shí)間長麻醉藥會殘存在體內(nèi)，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，可能會導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)[1-2]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與麻醉藥物、麻醉方法、炎癥反應(yīng)及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病等密切相關(guān)[3-4]。所以，老年患者選擇合理的麻醉方案，是麻醉醫(yī)生面臨的選擇。七氟烷是一種新型吸入麻醉藥物，具有誘導(dǎo)快、對血流動力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)；而丙泊酚是一種常用的靜脈麻醉藥,具有起效迅速、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)。本研究探討丙泊酚靜脈麻醉與七氟烷吸入麻醉對老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇河北省石家莊市第四醫(yī)院2018—2019年，診斷為子宮脫垂Ⅲ度，擇期行婦科腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者60例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行分組，隨機(jī)分為2組，丙泊酚組(P組)和七氟烷組(S組)，各30例。2組年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間以及術(shù)中心率、平均動脈壓和血糖等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況的比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1 mmHg=0.133 kPa

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：≥65周歲；BMI在20～30范圍內(nèi)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology,ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級；無嚴(yán)重內(nèi)科疾??；無精神神經(jīng)方面疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；有焦慮抑郁病史者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；丙泊酚過敏或有禁忌證者。

1.3麻醉方法 術(shù)前24 h常規(guī)訪視患者，術(shù)前不使用任何藥物。入手術(shù)室，常規(guī)生命體征監(jiān)測,并用丙泊酚閉環(huán)靶控輸注泵(北京思路高醫(yī)療科技有限公司，BCP-100型)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)。依次靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.35 μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射，肌松完全起效時(shí)，利用可視喉鏡經(jīng)口氣管插管。丙泊酚組(P組)：丙泊酚靶控輸注使 BIS值維持在40～60之間，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，全憑靜脈麻醉。七氟烷組(S組)：氧流量2 L/min，七氟烷半緊閉式吸入麻醉。視生命體征及手術(shù)情況，調(diào)整七氟烷的濃度，使BIS值維持在40～60之間。

術(shù)中麻醉機(jī)控制通氣，呼吸頻率10～15次/min，潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比1∶2。術(shù)中間斷給予順式阿曲庫銨；基礎(chǔ)血壓下降30%以上，給予麻黃堿3～6 mg；心率<50次/min時(shí)，給予阿托品0.2～0.5 mg。關(guān)閉氣腹時(shí)，結(jié)束丙泊酚和七氟烷輸注?？p皮結(jié)束時(shí)丙泊酚組停止瑞芬太尼輸注。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1患者蘇醒情況 分別記錄患者呼吸恢復(fù)時(shí)間(停藥到患者出現(xiàn)穩(wěn)定的自主呼吸)、蘇醒時(shí)間(停藥到患者可以睜眼)、拔管時(shí)間(停藥時(shí)到拔出氣管插管)。

1.4.2美國簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination scale，MMSE)評分 分別于術(shù)前24 h、術(shù)后6 h、24 h、72 h及7 d對患者進(jìn)行MMSE評分,評分由專人負(fù)責(zé)。MMSE評分總分30分，<27分為存在認(rèn)知功能障礙，其中21～26 分，為輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分為中度認(rèn)知功能障礙，<9分為重度認(rèn)知功能障礙[5]。

1.4.3血漿白細(xì)胞介素6(interleukin- 6，IL-6)和S100β蛋白濃度測定 術(shù)前24 h、術(shù)后24 h和72 h，取靜脈血進(jìn)行IL-6和S100β蛋白濃度的測定。所有血液標(biāo)本均用抗凝管4℃ 低溫保存，并于24 h內(nèi)離心(1 000 r/min，10 min)，取上清液-20 ℃凍存， 用ELISA法檢測IL-6和S100β，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.4.4不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄患者寒戰(zhàn)、躁動、惡心嘔吐、低血壓(基礎(chǔ)血壓下降30%以上)及心動過緩(心率<50次/min)等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1麻醉恢復(fù)情況比較 丙泊酚組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均比七氟烷組時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組蘇醒情況的比較Table 2 Comparison of anesthesia recovery between two groups

2.2MMSE評分的比較 2組患者術(shù)前24 h MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者M(jìn)MSE評分呈先降后升趨勢，P組MMSE評分在術(shù)后6 h、24 h和72 h均高于S組，2組在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后7 d，2組患者均恢復(fù)術(shù)前水平。見表3。

表3 手術(shù)前后MMSE評分比較Table 3 Comparison of MMSE scores before and after surgery 分)

2.3POCD發(fā)生率的比較 術(shù)后24 h和72 h，P組POCD發(fā)生率低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組POCD發(fā)生率比較Table 4 Comparison of POCD incidence rates between two groups (n=30，例數(shù)，%)

2.42組IL-6和 S100β蛋白的變化 2組血漿IL-6濃度呈上升趨勢，P組IL-6濃度在術(shù)后24 h和72 h顯著低于S組，2組IL-6濃度在組間、時(shí)點(diǎn)間和組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組S100β蛋白水平呈先升后降趨勢，P組S100β蛋白水平在術(shù)后24 h顯著低于S組，2組S100β蛋白水平在組間、時(shí)點(diǎn)間和組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后72 h，2組患者S100β蛋白降至術(shù)前水平，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 手術(shù)前后 IL-6和 S100β蛋白比較Table 5 Comparison of IL-6 and S100β protein before and after surgery

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 S組不良反應(yīng)發(fā)生率為26.67%，P組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%。P組的不良反應(yīng)發(fā)生率比S組明顯降低(P<0.05)。見表6。

表6 2組不良反應(yīng)比較Table 6 Comparison of adverse reactions between two groups (n=30，例數(shù))

3 討 論

POCD是全身麻醉手術(shù)后較為常見的一種并發(fā)癥，老年患者由于自身病理生理等特點(diǎn)，更易發(fā)生[6]。目前由于評測方法不一致，出現(xiàn)不同的結(jié)果，最常用的具有影響力的篩查工具是MMSE評分，側(cè)重于大腦認(rèn)知功能的評定，有較高的有效性，簡便易行，適用于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的篩查[7-8]。

老年患者POCD的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，年齡、內(nèi)分泌系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、手術(shù)類型、麻醉方法和麻醉藥物等可能影響其發(fā)生[2]。主要臨床表現(xiàn)為：記憶受損、語言和理解能力下降、焦慮抑郁、人格改變等。長時(shí)間的POCD會影響患者的預(yù)后，降低生活質(zhì)量[9-10]。因此，麻醉醫(yī)生選擇合適的麻醉方法，減少對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，具有重要的臨床意義。

丙泊酚具有起效快、蘇醒迅速、功能恢復(fù)完善等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于臨床。丙泊酚能抑制海馬細(xì)胞的突觸表達(dá)并增強(qiáng)γ-氨基丁酸A型受體功能，減少神經(jīng)損傷，從而降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[11]。七氟烷可阻斷突觸后膽堿能神經(jīng)元的突觸傳遞及抑制海馬突觸的LTP，從而影響學(xué)習(xí)和記憶。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2組患者M(jìn)MSE評分呈先降后升趨勢，在術(shù)后6 h、24 h和72 h MMSE評分丙泊酚組均高于七氟烷組。表明丙泊酚對老年患者的認(rèn)知功能障礙影響較小，這與既往研究結(jié)果一致[12]。術(shù)后7 d，2組患者M(jìn)MSE評分均恢復(fù)術(shù)前水平，說明丙泊酚和七氟烷對認(rèn)知功能的影響都是短暫的、可恢復(fù)的。

丙泊酚通過易化、激活γ酪氨酸A受體，對興奮性突觸活動產(chǎn)生抑制作用，從而對術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生抑制作用[13]。本研究結(jié)果顯示，丙泊酚組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比七氟烷組短，這與既往研究結(jié)果一致[14]。術(shù)中使用丙泊酚選擇靶控輸注給藥模式，精確給藥，可控性強(qiáng)以及蘇醒迅速。麻醉效果的評價(jià)主要是觀察不良反應(yīng)的發(fā)生情況，本研究結(jié)果顯示，丙泊酚組不良反應(yīng)發(fā)生率低于七氟烷組，說明丙泊酚組麻醉效果更平穩(wěn)。

血清S100β蛋白是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的標(biāo)志蛋白[15]，其與患者的神經(jīng)功能存在密切關(guān)系，S100β蛋白水平越高，對患者神經(jīng)功能的影響就越大[16]。S100β蛋白還能反映腦損傷的嚴(yán)重程度[17]。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后2組S100β蛋白水平呈先升后降趨勢，在術(shù)后24 h丙泊酚組S100β蛋白水平顯著低于七氟烷組。丙泊酚靜脈麻醉可以抑制血清S100β快速增長，從而減少對患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。IL-6作為一種炎癥介質(zhì)，主要來源于B細(xì)胞、T細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞等，引起炎性反應(yīng)，導(dǎo)致組織細(xì)胞的損傷，與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2組血漿IL-6濃度呈上升趨勢，在術(shù)后24 h和72 h，丙泊酚組IL-6濃度顯著低于七氟烷組。丙泊酚組能夠抑制炎癥反應(yīng),減少炎癥因子對腦組織的損傷,從而達(dá)到腦保護(hù)的作用。本研究存在的不足，樣本數(shù)比較少，評價(jià)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的方法比較單一，以后的研究中增加樣本數(shù)以及綜合多種測定方法。

綜上所述，在老年患者婦科腹腔鏡全子宮切除手術(shù)中，與七氟烷吸入麻醉相比，丙泊酚靜脈麻醉對患者術(shù)后認(rèn)知功能影響較小，蘇醒快，不良反應(yīng)少，更適合于老年患者的麻醉。