施釗鈺,王 聰,李海燕,商芳芳,吳建華,黃 希,袁 莉△

(1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南通 226200；2.浙江省杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 310000；3.南通大學(xué)，江蘇南通 226200)

腹膜透析相關(guān)腹膜炎(PDAP)是腹膜透析(PD)患者最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者甚至危及生命[1-3]。PDAP的相關(guān)因素眾多，如自我衛(wèi)生護(hù)理、殘余腎功能、血清蛋白、氣候、環(huán)境、年齡、性別、文化程度以及合并疾病等多方面[4-5]。由于氣候環(huán)境的地域性差別較大，各地區(qū)關(guān)于氣候?qū)DAP的影響研究結(jié)果差異較大，結(jié)合好發(fā)氣候特點(diǎn)，可以有針對性地提供解決方案，有助于對PDAP的控制[6-7]。

本研究回顧性分析南通大學(xué)附屬醫(yī)院腹膜透析中心2014年1月至2017年12月PDAP患者的臨床資料，并收集相關(guān)時(shí)期氣候數(shù)據(jù)(季節(jié)、梅雨季節(jié)、平均溫度、濕度、降雨量)進(jìn)行分析，探討長江中下游地區(qū)氣候因素對PDAP的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

南通大學(xué)附屬醫(yī)院腹膜透析中心2014年1月至2017年12月接受PD治療并發(fā)生PDAP患者。所有患者均植入Tenckhoff導(dǎo)管，使用雙聯(lián)系統(tǒng)進(jìn)行治療，透析液使用Baxter公司生產(chǎn)的PD4透析液，每日腹膜透析液交換量為6～8 L。收集所有患者的臨床信息，包括年齡、性別、入院日期、腹腔積液常規(guī)、腹腔積液培養(yǎng)等數(shù)據(jù)。氣象資料內(nèi)容包括月平均溫度、平均濕度、平均降雨量以及梅雨季節(jié)數(shù)據(jù)(入梅和出梅時(shí)間，梅期長)。四季劃分按氣候部門規(guī)定：3～5月為春季、6～8月為夏季、9～11月為秋季、12月至次年2月為冬季。

1.2 方法

1.2.1PDAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國際腹膜透析協(xié)會(ISPD)指南建議，以下3項(xiàng)中符合其中2項(xiàng)即可診斷為PDAP：(1)腹痛，伴或不伴發(fā)熱癥狀，腹膜透析液渾濁；(2)腹膜透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于100×106/L，其中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大于50%；(3)腹膜透析液培養(yǎng)有病原微生物生長[8]。

1.2.2致病菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

及時(shí)留取PDAP可疑患者的透出液并進(jìn)行送檢。具體培養(yǎng)方法為：取10～20 mL PD流出液直接接種于需氧、厭氧血培養(yǎng)瓶，如患者入院前已經(jīng)使用抗生素，則采用活性炭吸附培養(yǎng)瓶，接種完成后及時(shí)送檢，置于35℃溫箱培養(yǎng)16～18 h，藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法，判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)2004年版執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理。四季發(fā)生率的比較采用卡方分割，梅雨季節(jié)和非梅雨季節(jié)發(fā)生率比較采用卡方檢驗(yàn)，PDAP發(fā)病率與氣候因素(平均溫度、濕度、降雨量)的相關(guān)性分析采用Person相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

隨訪223例PD患者，收治PDAP患者166例次，其中男91例次，女75例次，發(fā)生腹膜炎時(shí)平均年齡(56.63±11.72)歲。

2.2 季節(jié)因素對PDAP的影響

四季發(fā)生例次分別為34、58、39、35例次；發(fā)病率分別為每100個(gè)患者月發(fā)生19.2、35.8、21.6、18.2例次。經(jīng)卡方檢驗(yàn)比較四季發(fā)病率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。卡方分割后發(fā)現(xiàn)夏季與其他季節(jié)存在顯著差異，PDAP發(fā)病率高于其他季節(jié)，見圖1。

a：P<0.01，與其他季節(jié)比較。

2.3 梅雨季節(jié)對PDAP的影響

南通大學(xué)附屬醫(yī)院腹膜透析中心位于長江中下游，梅雨季節(jié)是特有的氣候現(xiàn)象，經(jīng)統(tǒng)計(jì)梅雨季節(jié)腹膜炎31例次，發(fā)病率為每100例患者月發(fā)生36.6例次，非梅雨季節(jié)腹膜炎135例次，發(fā)病率為每100例患者月發(fā)生21.6例次。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，梅雨和非梅雨季節(jié)PDAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)，見圖2。

a：P=0.021，與非梅雨季節(jié)比較。

2.4 溫度、濕度、降雨量與PDAP的相關(guān)性

采用Pearson回歸分析的方法，分析PDAP發(fā)病率與每月平均氣溫、平均降雨量、平均濕度的關(guān)系，結(jié)果每月平均氣溫(P=0.526)、平均濕度(P=0.296)，平均降雨量(P=0.504)與PDAP發(fā)病率無明顯相關(guān)性，見圖3。

圖3 PDAP發(fā)病率與平均溫度、平均濕度、平均降雨量的相關(guān)性

2.5 PDAP致病菌與氣候的關(guān)系

166例次PDAP患者腹膜透析液培養(yǎng)結(jié)果陽性74例次(44.58%)，其中革蘭陽性球菌47例次(63.51%)，革蘭陽性桿菌4 例次(5.41%)，革蘭陰性桿菌19例次(25.68%)，真菌4例次(5.41%)。各氣候類型中致病菌均以革蘭陽性球菌表皮葡萄球菌為主，革蘭陰性桿菌以大腸桿菌為主，致病菌譜沒有差別，見表1。對梅雨及非梅雨季節(jié)的致病菌分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，表皮葡萄球菌在梅雨和非梅雨季節(jié)均最高，見表2。

表1 PDAP致病菌譜分析(例次)

表2 梅雨季節(jié)及非梅雨季節(jié)致病菌培養(yǎng)結(jié)果(例次)

3 討 論

PDAP 是影響PD效果和預(yù)后的主要并發(fā)癥，遷延不愈的腹膜炎會引起腹膜功能受損，甚至導(dǎo)致腹膜衰竭[9]。PDAP與多種因素相關(guān),其中氣候因素屬于不可逆因素，包括季節(jié)、平均溫度、濕度及降雨量等方面[5]。

關(guān)于氣候因素對PDAP的影響，鑒于各地區(qū)的氣候相差較大，結(jié)果也不盡相同。CHO等[10]在澳大利亞地區(qū)進(jìn)行多中心研究，共隨訪6 110例PD成年患者，隨訪時(shí)間10 470患者年，研究的氣候區(qū)域劃分為熱帶、亞熱帶、溫帶、沙漠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)熱帶地區(qū)腹膜炎的發(fā)病率高且首發(fā)腹膜炎時(shí)間短。該研究未發(fā)現(xiàn)PDAP與季節(jié)有相關(guān)性，但致病菌有明顯的季節(jié)變化特征，凝固酶陰性葡萄球菌春季和夏季高發(fā)，棒狀桿菌冬季高發(fā)，革蘭陰性菌、真菌夏季和秋季高發(fā)，假單胞菌秋季高發(fā)。BUTTIGIEG等[11]地中海馬耳他地區(qū)單中心研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：PDAP的發(fā)病率在不同季節(jié)及溫度之間無差別，但病原菌有季節(jié)變化，革蘭陽性及陰性菌在春季處于高峰期。國內(nèi)關(guān)于氣候因素與PDAP的關(guān)系研究不多，SZETO等[5]研究了香港811例腹膜透析患者共1 344例次PDAP，隨訪24 059患者月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PDAP發(fā)病率與月平均溫度呈現(xiàn)中等相關(guān)性(P=0.015)，與月平均濕度呈現(xiàn)高度相關(guān)性(P<0.002)。萬力等[12]以宜昌某腹膜透析中心40例PD患者為觀察對象，隨訪共發(fā)生51例次腹膜炎。這項(xiàng)研究采用卡方檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，發(fā)現(xiàn)PDAP在春夏秋冬四季的發(fā)生例次無明顯區(qū)別，腹膜炎的發(fā)生率與季節(jié)無相關(guān)性。各研究結(jié)果差異除與入組患者數(shù)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方式不同外，主要原因?yàn)榈赜驓夂虿町愝^大。

南通大學(xué)附屬醫(yī)院腹膜透析中心位于長江中下游地區(qū)，氣候溫和，四季分明，光照充分，雨水豐富，春秋季較短，屬于亞熱帶濕潤性氣候區(qū)[13]。目前對于長江中下游地區(qū)氣候因素對PDAP的影響尚無相關(guān)研究。與上述研究不同，本研究結(jié)果顯示，與其他三個(gè)季節(jié)相比較，PDAP在夏季高發(fā)，發(fā)病率為每100例患者月發(fā)生35.8例次。結(jié)合本地區(qū)PDAP夏季易于發(fā)生的特點(diǎn)，提示需對患者加強(qiáng)宣教，注意保持腹膜透析環(huán)境的獨(dú)立衛(wèi)生，保持腹膜透析環(huán)境的干凈清爽，適當(dāng)正確使用空調(diào)，風(fēng)扇等降溫措施，以減少PDAP發(fā)生率[14]。

梅雨指的是每年6～7月在我國長江中下游地區(qū)、朝鮮半島最南部和日本中南部出現(xiàn)的以持續(xù)多雨為主要特征的氣候現(xiàn)象。入梅后，雨量陡增，陰雨天氣較多,日光照射較少,空氣濕度大,易引起各種細(xì)菌的滋生[15]。本研究表明梅雨季節(jié)腹膜透析感染發(fā)生率增高?？梢酝ㄟ^以下方式提高空氣質(zhì)量，如增加通風(fēng)、空氣紫外線消毒的次數(shù)和時(shí)間，在腹膜透析操作前后，增加室內(nèi)每日通風(fēng)次數(shù)，通風(fēng)時(shí)空調(diào)調(diào)至除濕模式，降低空氣濕度，加大空氣的流動，及時(shí)排除室內(nèi)污濁的空氣，以保證室內(nèi)空氣的新鮮，保持適當(dāng)?shù)臐穸群蜏囟取?/p>

本研究中PDAP致病菌培養(yǎng)陽性共74例次，各致病菌在不同季節(jié)間，梅雨季節(jié)及非梅雨季節(jié)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，都以表皮葡萄球菌為主，其次是大腸桿菌。表皮葡萄球菌是種廣泛存在于皮膚表面的正常病菌，該細(xì)菌感染常認(rèn)為與操作換液不規(guī)范、換液過程污染有關(guān)，提示加強(qiáng)對患者的操作培訓(xùn)及衛(wèi)生宣教對于減少PDAP至關(guān)重要。

綜上所述，長江中下游地區(qū)PDAP的發(fā)病率呈季節(jié)相關(guān)性，夏季最高，另外梅雨季較非梅雨季好發(fā)，致病菌以革蘭陽性菌為主，提示環(huán)境因素為PDAP危險(xiǎn)因素，針對不同季節(jié)及節(jié)氣的特點(diǎn)需要加強(qiáng)患者宣教及隨訪頻率，同時(shí)采取適當(dāng)應(yīng)對措施。

本研究具有如下局限性，首先本研究納入的是單中心的PD患者,研究發(fā)現(xiàn)PDAP夏季發(fā)病率顯著高于其他季節(jié),但未發(fā)現(xiàn)其與溫度、濕度、降雨量有相關(guān)性，可能與單中心研究，樣本量較小，隨訪時(shí)間短相關(guān)，在后續(xù)的研究中，將入選更多的病例、進(jìn)行多中心合作研究，進(jìn)一步分析氣候變化與PDAP間的關(guān)系及特點(diǎn)。其次南通大學(xué)附屬醫(yī)院腹膜透析中心PDAP腹膜透析液培養(yǎng)病原菌陽性率較低為44.58%，亦會影響研究的準(zhǔn)確性，后續(xù)研究需要在樣本的留取，病原菌培養(yǎng)方法等多方面進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)一步研究明確病原菌與氣候因素的關(guān)系，提供更科學(xué)的數(shù)據(jù)以利PDAP的防治。