宋礦朋，劉向林，馬 超

(河北省衡水市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨二科 053000)

股骨粗隆間骨折為骨科的常見骨傷，約占全身骨折的2.4%，其是發(fā)生于股骨頸基底至小粗隆下平面區(qū)域中的骨折，患者多為老年人，主要因骨質(zhì)疏松所致[1-3]。近年來，隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的逐年加重，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率持續(xù)升高[4]。而該骨傷的危害性較大，病死率高，傷后1年的病死率可達(dá)6%～30%[5-6]。保守治療一般是讓患者臥床休息3個(gè)月，而對(duì)于老年患者而言，長時(shí)間臥床的并發(fā)癥較多，病死率高，因此目前在無絕對(duì)手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)主張手術(shù)治療[7]。閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療該骨傷的效果確切，具有創(chuàng)傷小、內(nèi)固定穩(wěn)定等優(yōu)勢，能夠使患者盡早進(jìn)行患肢康復(fù)鍛煉，促進(jìn)骨折盡快愈合，但不同內(nèi)固定方式之間的臨床有效性與安全性仍然存在差異[8]。聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)(INTER-tan)與股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的兩種內(nèi)固定治療方式，臨床有關(guān)這兩種術(shù)式的比較已有相關(guān)報(bào)道，但仍然存在較大的爭議，本研究探討INTER-tan與PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2017-2019年診治的96例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)不同術(shù)式分為A組和B組，每組48例。A組男21例，女27例；年齡60～92歲，平均(75.13±5.09)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間6～48歲，平均(30.36±7.03)h；骨折部位：左側(cè)24例，右側(cè)24例；Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型21例，Ⅳ型5例；AO分型：A1型14例，A2型27例，A3型7例；致傷因素：交通意外傷6例，跌傷33例，砸傷5例，其他4例。B組男20例，女28例；年齡60～92歲，平均(75.10±5.12)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間6～48 h，平均(30.39±7.00)h；骨折部位：左側(cè)23例，右側(cè)25例；Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型22例，Ⅳ型5例；AO分型中，A1型14例，A2型26例，A3型8例；致傷因素中，交通意外傷7例，跌傷32例，砸傷5例，其他4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折；符合手術(shù)指征，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，由同一術(shù)者手術(shù)；患者或家屬對(duì)研究內(nèi)容知情且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、肝、肺、腎系統(tǒng)疾?。粣盒阅[瘤、血液病、結(jié)締組織病等疾病；隨訪期間再次損傷患肢致二次骨折；精神疾病。

1.3 方法

A組：應(yīng)用INTER-tan內(nèi)固定治療。硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位，先行閉合復(fù)位，骨折端對(duì)合理想后，順股骨大粗隆頭側(cè)外皮膚作一長約4 cm的縱形切口，在股骨大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)明確進(jìn)釘點(diǎn)，擴(kuò)大股骨近端髓腔，導(dǎo)針順?biāo)枨痪珳?zhǔn)通過遠(yuǎn)骨折端，主釘置入合適深度；C型臂X線機(jī)透視下向股骨頸置入導(dǎo)針，在主釘組合孔順導(dǎo)針置入防旋轉(zhuǎn)桿，擴(kuò)孔后置入拉力螺釘，遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定；術(shù)后常規(guī)沖洗，縫合切口。B組：應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療。麻醉與骨折復(fù)位方法同A組；順股骨大粗隆頂點(diǎn)向頭側(cè)2 cm處作一長約3 cm的縱形切口，鈍性分離臀中肌，鑿開股骨大粗隆頂點(diǎn)骨皮質(zhì)，于股骨大粗隆頂端前1/3處進(jìn)釘，引導(dǎo)主釘穿過骨折端并到達(dá)最佳位置，C型臂X線機(jī)透視下在股骨頸置入導(dǎo)針，順導(dǎo)針置入螺旋刀片，保證其位置與深度合適，置入遠(yuǎn)端鎖釘，透視下觀察骨折復(fù)位情況，確定內(nèi)固定位置正確；術(shù)后常規(guī)沖洗，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組術(shù)后均隨訪12個(gè)月。(1)手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(2)髖關(guān)節(jié)功能：于術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估，運(yùn)用Harris評(píng)分法，內(nèi)容包括功能、疼痛、活動(dòng)范圍、畸形4項(xiàng)，滿分100分，評(píng)分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好[9]。(3)臨床療效：于術(shù)后12個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。優(yōu)，骨折愈合良好，可正常行走；良，骨折基本愈合，行走不受影響；可，出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，行走受影響；差，畸形愈合，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%[10]。(4)康復(fù)指標(biāo)：包括開始負(fù)重時(shí)間、去拐時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。(5)并發(fā)癥發(fā)生率：包括下肢靜脈血栓、骨折延遲愈合、螺釘切割或退出、髖內(nèi)翻。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

B組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間均少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比

兩組間術(shù)前與術(shù)后3、6、12個(gè)月的Harris評(píng)分均相近(F=0.738,P=0.146) ，兩組術(shù)后的Harris評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(F=26.602,P=0.000)，組間與時(shí)點(diǎn)間有交互效應(yīng)應(yīng)(F=12.453,P=0.000)。組間兩兩對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.072,P=0.471；t=1.048,P=0.149；t=1.559,P=0.061；t=0.349,P=0.364)。A組組內(nèi)的Harris評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=65.783,P=0.000)；B組組內(nèi)的Harris評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=61.960,P=0.000)，見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比分)

2.3 臨床療效對(duì)比

A組的優(yōu)良率為91.67%,B組為87.50%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.341，P=0.178)，見表3。

表3 臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.4 康復(fù)指標(biāo)對(duì)比

A組的開始負(fù)重時(shí)間、去拐時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組康復(fù)指標(biāo)對(duì)比周)

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

A組發(fā)生并發(fā)癥4例(8.33%),B組發(fā)生并發(fā)癥11例(22.92%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.872,P=0.049)。末次隨訪時(shí)，兩組患者的并發(fā)癥均消失，骨折愈合良好，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2.6 典型病例

女性患者，83歲，左側(cè)骨折見圖1。男性患者，69歲，右側(cè)骨折見圖2。

A：術(shù)前；B：INTER-tan內(nèi)固定術(shù)后。

A：術(shù)前；B：PFNA內(nèi)固定術(shù)后。

3 討 論

老年人因?yàn)楣琴|(zhì)疏松、機(jī)體功能退化、活動(dòng)受限，且常合并基礎(chǔ)疾病，其生活中髖部受外力作用后易導(dǎo)致股骨粗隆間骨折[11]。臨床治療該骨傷的方法較多，保守治療為傳統(tǒng)療法，效果一般，且治療周期較長，并發(fā)癥多，其臨床應(yīng)用受限。手術(shù)治療的效果確切，目前認(rèn)為，在排除嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，手術(shù)應(yīng)于患者傷后入院24～48 h內(nèi)完成[12]。閉合復(fù)位內(nèi)固定治療被認(rèn)為是治療該骨傷最有效的手術(shù)治療方案，包括髓外固定與髓內(nèi)固定兩種，其中髓外固定以動(dòng)力髖螺釘手術(shù)為主要標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，對(duì)穩(wěn)定性骨折患者的療效確切，但對(duì)于不穩(wěn)定性骨折的治療效果欠佳；相比之下，髓內(nèi)固定的效果明顯優(yōu)于髓外固定[13]。INTER-tan與PFNA均為髓內(nèi)固定治療。INTER-tan主要通過頭頸釘和加壓釘組成的聯(lián)合螺釘進(jìn)行骨折固定，能夠提供穩(wěn)定的抗旋轉(zhuǎn)與抗壓能力，且具有一定的加壓作用；尤其對(duì)于不穩(wěn)定性骨折患者而言，能夠提供更為良好的抗疲勞性能與軸向剛度，對(duì)股骨頭與骨折端的位置也能起到一定的糾正作用[14-15]。該術(shù)式的適應(yīng)證為復(fù)雜性粉碎骨折、不穩(wěn)定骨折、逆粗隆間骨折、粗隆下骨折。PFNA術(shù)中使用螺旋刀片在打入的過程中壓實(shí)股骨頭頸的松質(zhì)骨，具有良好的把持力；負(fù)重軸靠近髖關(guān)節(jié)，力臂縮短，能夠在一定程度上提高力學(xué)修復(fù)的穩(wěn)定性與固定強(qiáng)度，且對(duì)骨量有一定的保護(hù)作用；術(shù)中不用剝離軟組織與骨折端，能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；但其加壓能力不足，因此術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間較長[16]。PFNA適用于大部分的股骨近端骨折，根據(jù)AO分型，其適應(yīng)證主要包括經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折(31-A1、31-A2)、轉(zhuǎn)子間骨折(31-A3)、股骨頸基底部骨折、高位轉(zhuǎn)子下骨折。

本研究結(jié)果顯示，B組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間均少于A組，提示PFNA內(nèi)固定治療的操作更為簡單，術(shù)中出血量較少，有助于縮短術(shù)后住院時(shí)間，與劉濤等[17]的報(bào)道基本一致，分析原因主要在于：PFNA螺旋刀片屬于單釘固定法，而INTER-tan是雙釘固定法，術(shù)中操作步驟更煩瑣，因此手術(shù)時(shí)間較長、出血量較多[18]。

髖關(guān)節(jié)功能是臨床評(píng)估老年股骨粗隆間骨折患者治療效果的重要指標(biāo)，對(duì)預(yù)后的評(píng)估也有顯著作用，目前主要采取Harris評(píng)分法進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Harris評(píng)分均相近，且臨床療效的優(yōu)良率相近，提示兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能情況與總體治療效果相當(dāng)，說明兩種術(shù)式治療該骨傷的有效性相當(dāng)，與張亞等[19]報(bào)道相同。

康復(fù)情況對(duì)比發(fā)現(xiàn)，A組開始負(fù)重時(shí)間、去拐時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均早于B組，提示INTER-tan更有利于患者術(shù)后康復(fù)，能夠明顯縮短康復(fù)時(shí)間，與季斌等[20]報(bào)道相同，分析原因主要為：該術(shù)式可提供較佳的穩(wěn)定性與抗旋性，防切出擰入加壓釘時(shí)可產(chǎn)生明顯的加壓效果，可為術(shù)后早期下地進(jìn)行功能訓(xùn)練提供良好的基礎(chǔ)[21]。安全性方面，A組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，明顯低于B組的22.92%，提示INTER-tan術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高。

本研究明確了INTER-tan與PFNA內(nèi)固定在老年股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用與安全性，可為臨床治療提供非常有價(jià)值的參考依據(jù)。但不足的是，本研究隨訪時(shí)間為12個(gè)月，缺乏對(duì)患者的遠(yuǎn)期隨訪，有待延長隨訪時(shí)間，對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行觀察與評(píng)估，以明確患者的預(yù)后情況，進(jìn)一步完善研究結(jié)果。

綜上所述，INTER-tan與PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效均顯著，有助于患者髖關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)；INTER-tan與PFNA各有其優(yōu)缺點(diǎn)，前者的康復(fù)效果更佳，安全性更高，對(duì)可耐受手術(shù)且有更高活動(dòng)能力要求的老年患者是較好的選擇；而后者的手術(shù)創(chuàng)傷較小，出血量較少，更適合基礎(chǔ)情況不佳的老年患者。因此臨床內(nèi)固定方式選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。