徐 艷，劉 馨，蔡臘梅，姜春玲

(四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，成都 610041)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡下肝臟切除已成為肝癌治療的重要術(shù)式[1]。然而，由于肝臟的解剖位置靠近膈肌，手術(shù)操作稍不慎即有損傷胸膜、膈肌，導(dǎo)致患者發(fā)生氣胸的可能，重者可影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，威脅患者的生命安全。既往氣胸診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及胸部CT或X線片，但術(shù)中行胸部CT或X線檢查不僅有輻射，還耗時，可能因此延誤診治。近年來，肺部超聲以其簡便快捷、可靠、無輻射、低成本等優(yōu)點，在床旁及術(shù)中氣胸患者的診斷應(yīng)用逐漸增多。作者總結(jié)分析本院1例借助肺部超聲診斷腹腔鏡下肝臟切除術(shù)中并發(fā)氣胸的患者資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，73歲，身高162 cm，體重74 kg，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位1+個月”入院。既往有高血壓病史10年，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓在135～150/70～95 mm Hg，否認吸煙史。心肺及?？撇轶w無特殊。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等均未見明顯異常。心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。超聲心動圖提示：主動脈增寬，室間隔基底段增厚，主動脈瓣反流(輕度)，左心室收縮功能檢測值正常，射血分數(shù)70%。胸腹部CT提示：雙肺散在斑片條索影，心臟未見增大；肝左葉見8.6 cm×7.8 cm混雜密度腫塊影。入院診斷：(1)左肝肝癌；(2)肝硬化；(3)高血壓2級(中危)。入院完善相關(guān)檢查，擬在全身麻醉下行“腹腔鏡下左肝切除+膽囊切除術(shù)”。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅲ級，常規(guī)術(shù)前準備。

患者入手術(shù)室后，建立外周靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)護：心率(HR)80次/min，血壓131/82 mm Hg，血氧飽和度(SpO2)98%。常規(guī)靜脈麻醉誘導(dǎo)后，于可視喉鏡下順利插入ID 7.5 mm普通型氣管導(dǎo)管，聽診雙肺呼吸音清晰對稱，采用容量控制模式，設(shè)置呼吸頻率12次/min，潮氣量480 mL，此時氣道峰壓為15 cm H2O。行右側(cè)橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(ABP)。手術(shù)采用頭高腳低仰臥位，順利建立人工氣腹，CO2氣腹壓力為14 mm Hg，此時氣道峰壓上升至25 cm H2O，調(diào)整呼吸機參數(shù)，呼吸頻率14次/min，潮氣量375 mL，氣道峰壓降至22 cm H2O，ABP 100/74 mm Hg。麻醉維持用2%七氟醚吸入及0.12 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼靜脈泵注維持，間斷追加舒芬太尼和順式阿曲庫銨。手術(shù)開始后5 h，氣道峰壓突然增至35 cm H2O，SpO2下降至89%，ABP 87/56 mm Hg，排除氣管導(dǎo)管打折、氣道內(nèi)分泌物堵塞及肌松不足3種可能之后，查體：頸胸部無皮下氣腫；聽診發(fā)現(xiàn)右肺呼吸音消失，左肺呼吸音清晰。立即關(guān)閉氣腹暫停手術(shù)，氣道峰壓下降至24 cm H2O，高度懷疑氣胸。此時血壓波動在75～80/45～65 mm Hg，HR 95次/min，給予加快補液并間斷推注間羥胺，循環(huán)改善效果不明顯，遂給予去甲腎上腺素0.05～0.1 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注，血壓波動在85～90/55～67 mm Hg。為進一步明確診斷，行床旁肺部超聲(圖1)掃查右肺1區(qū)見：胸膜滑動征不明顯，A線可見，B線消失，M超下表現(xiàn)為“條碼征”，即胸膜線及以下部位無任何移動。行床旁經(jīng)胸心臟超聲(圖2)提示：心臟收縮功能可，循環(huán)血容量嚴重不足，下腔靜脈呼吸變異度超過50%。查血氣分析提示：血紅蛋白(Hb)65 g/L，動脈血氧分壓(PaO2)55 mm Hg，遂給予紅細胞懸液輸注，考慮手術(shù)出血較多且并發(fā)氣胸，與外科醫(yī)生溝通后決定中轉(zhuǎn)開腹繼續(xù)手術(shù)，確定氣胸后調(diào)整呼吸機參數(shù)：使用壓力控制模式，吸氣壓力14 cm H2O，呼吸頻率18次/min，此時潮氣量為300 mL，10 min后打開腹腔，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈肌有0.5 cm×0.7 cm大小的破口，立即給予修補。5 min后，SpO2升至98%，再次聽診雙肺呼吸音，右側(cè)呼吸音較前有所好轉(zhuǎn)。后血壓逐漸回升穩(wěn)定在95～100/60～76 mm Hg，此時去甲腎上腺素泵速減至0.05 μg·kg-1·min-1。復(fù)查血氣：pH 7.21，PaO2182 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)52 mm Hg，Hb 80 g/L，乳酸(Lac)4.9 mmol/L，堿剩余(BE)-7.9 mmol/L。2 h后，手術(shù)結(jié)束，復(fù)查肺部超聲，胸腔仍有部分積氣，予床旁安置右側(cè)胸腔閉式引流，引流瓶中可見氣泡溢出及水柱波動，術(shù)畢送至重癥監(jiān)護室(ICU)繼續(xù)治療。術(shù)后患者復(fù)查胸部X線片(圖3)提示：右側(cè)胸腔少許積氣待排。后患者病情趨于穩(wěn)定，術(shù)后第1天順利拔管，無呼吸困難、胸悶、胸痛等癥狀，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)回普通病房，1周后順利出院。

A：胸膜滑動征不明顯,B線消失；B：M超下表現(xiàn)為“條碼征”。

A：左心室收縮期末；B：左心室舒張期末。

圖3 術(shù)后第1天胸部X線片

2 討 論

近年來，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、全身反應(yīng)小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[2-3]。但腹腔鏡手術(shù)仍存在一些特定的風(fēng)險和相關(guān)并發(fā)癥，包括高碳酸血癥、低氧血癥、皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、氣體栓塞等[4]。其中，氣胸雖少見，但若不及時干預(yù)，可能導(dǎo)致嚴重后果[4-5]。

結(jié)合本例患者，圍術(shù)期引起氣胸的原因可從以下幾方面考慮。(1)患者自身因素：患者既往無吸煙史，無肺部疾病史，術(shù)前胸部CT未發(fā)現(xiàn)阻塞性肺氣腫、肺大泡、支氣管擴張等征象，發(fā)生自發(fā)性氣胸的可能性較小。(2)麻醉相關(guān)操作：麻醉插管過程順利，而氣胸相關(guān)體征是在手術(shù)開始5 h后出現(xiàn)的，遂可以排除麻醉操作損傷引起氣胸的可能。(3)手術(shù)因素：腹腔鏡手術(shù)需要建立人工氣腹，腹腔充入大量CO2氣體，可造成腹腔內(nèi)壓顯著增高、腹腔容積增大、橫膈面積增大、膈肌張力增高、膈肌變薄。而肝臟的位置臨近橫膈，且本例患者肝臟占位距離膈肌較近，腹腔鏡手術(shù)操作稍不慎便可損傷膈肌，腹腔內(nèi)的高壓氣體迅速經(jīng)膈肌破損處進入胸腔，使得胸腔內(nèi)壓力增加、肺組織壓縮，形成張力性氣胸，進而可能壓迫縱隔移位，擠壓健側(cè)肺，甚至可導(dǎo)致腔靜脈扭曲，靜脈回心血量減少，重者可引起呼吸循環(huán)功能的嚴重障礙，在機體循環(huán)血容量不足時表現(xiàn)更明顯。本例患者在外科醫(yī)生改變手術(shù)方式，開腹解除腹腔壓力后，SpO2改善明顯，且開腹后找到了膈肌損傷破口，確定了引起氣胸的主要原因是膈肌損傷。

既往氣胸的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及胸部CT或胸部X線片。胸部CT是診斷氣胸的“金標準”[6]，但由于條件限制，手術(shù)室內(nèi)突發(fā)狀況下難以及時實現(xiàn)。胸部X線片準確率雖接近100%，但漏診率卻高達50%以上，尤其是少量氣胸的患者。而肺部超聲因具有簡便快捷、可靠、無輻射、低成本等優(yōu)點，近年來已逐漸成為圍術(shù)期診斷氣胸的首選方法。最新肺超聲國際專家共識指出，氣胸的超聲征象包括：存在肺點、無胸膜滑動征、無B線、無肺搏動征[7]，其靈敏度為92%，特異度大于99%[8]。研究發(fā)現(xiàn)，肺部超聲診斷及排除氣胸的準確性比臥位胸部X線片更高，因此，推薦使用肺部超聲來鑒別診斷氣胸[9-10]。本例患者出現(xiàn)單側(cè)呼吸音消失、通氣阻力高、通氣困難、SpO2下降、PaO2下降，排除氣道梗阻及其他因素后懷疑氣胸，而由于圍術(shù)期患者被手術(shù)鋪巾所覆蓋及手術(shù)室條件的限制，肺部超聲為氣胸的診斷提供了可靠的依據(jù)。

圍術(shù)期氣胸的處理原則是適當排氣，以解除胸腹腔積氣對呼吸循環(huán)的影響，使肺盡早復(fù)張，恢復(fù)功能，同時積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥。比如對于膈肌破裂，CO2漏入胸腔引起的氣胸可采用補片或鈦夾等封閉裂孔后再進行手術(shù)操作，因胸膜吸收CO2的速度很快，在停止充氣后，漏入胸腔內(nèi)的CO2在30～60 min大部分會被自行吸收，一般情況下不需安置胸腔閉式引流。而肺大泡破裂導(dǎo)致的氣胸(氣壓傷或醫(yī)源性因素等)，因胸腔內(nèi)氣體為呼吸的氣體，不易被吸收，且因肺泡破裂口的存在，會有氣體持續(xù)進入胸腔，常需安置胸腔閉式引流[11]。但本例患者因手術(shù)結(jié)束時仍存在較多殘余氣體，為安全起見給予安置胸腔閉式引流管。

通過分析本例患者相關(guān)情況，作者有以下體會：(1)在圍術(shù)期氣胸的診斷中，肺部超聲因價格便宜、無輻射、便于實施，且靈敏度高等特點，可作為首選方法。(2)明確氣胸診斷后，應(yīng)及時對癥處理，同時排查病因和糾正祛除原發(fā)病，及時排氣、引流，解除壓迫，避免病情進一步進展，引起嚴重后果。(3)氣胸發(fā)生后，應(yīng)及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，宜使用小壓力(<15 cm H2O)、小潮氣量(<6 mL/kg)、快頻率(15～20次/min)，避免機械通氣不當，進一步加重病情。(4)對既往有肺大泡、肺氣腫、支氣管擴張等氣胸危險因素的患者，應(yīng)積極預(yù)防氣胸的發(fā)生，在麻醉過程中選擇適當?shù)姆伪Ｗo性通氣策略，采用小潮氣量(5～7 mL/kg)通氣，低平臺壓(25～30 cm H2O)，允許性高碳酸血癥，謹慎使用呼氣末正壓通氣；在進行麻醉及手術(shù)相關(guān)穿刺操作時應(yīng)準確定位、謹慎規(guī)范操作。