劉 偉，黎洪波，楊 志，黃朝連，石小榮，韋世妮

(1.廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，南寧 530007；2.廣西壯族自治區(qū)百色市田林縣人民醫(yī)院 533000)

隨著我國交通事業(yè)的飛速發(fā)展，尤其是高速公路里程快速增長，交通事故逐年增多，骨盆骨折患者隨之增加。恥骨上支、坐骨支與恥骨下支相連接處為骨盆薄弱區(qū)，當骨盆受到暴力時，首先在此處發(fā)生骨折，故在骨盆骨折病例中絕大多數(shù)存在前環(huán)骨折或者恥骨聯(lián)合分離損傷。骨盆前環(huán)對抗生理性和外加的作用力，承受骨盆前方的張力和剪切力[1]，不穩(wěn)定型骨盆前環(huán)損傷后嚴重影響骨盆穩(wěn)定性。MUELLER等[2]經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)后側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)對于維持骨盆穩(wěn)定性非常重要，但前環(huán)也發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。不穩(wěn)定型骨盆前環(huán)損傷手術(shù)治療恢復其解剖結(jié)構(gòu)，維持骨盆穩(wěn)定性，利于早期功能鍛煉，減少患者臥床時間及降低血栓、壓瘡等相關(guān)并發(fā)癥。本研究回顧性分析采用改良Stoppa入路使用單一鋼板治療骨盆前環(huán)骨折15例的臨床資料，臨床效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年6月至2019年6月在廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、百色市田林縣人民醫(yī)院治療的15例不穩(wěn)定型骨盆前環(huán)損傷患者資料。其中男11例，女4例；年齡28～63歲，中位年齡45.3歲；交通傷10例，高處墜落傷4例，砸傷1例；Tile分型：A2型5例，B1型2例，B2型3例，B3型2例，C1型1例，C2型2例。前環(huán)損傷：雙側(cè)恥骨支骨折9例，恥骨聯(lián)合分離4例，恥骨支骨折+恥骨聯(lián)合分離2例。受傷至手術(shù)時間2～13 d,中位數(shù)5 d。所有手術(shù)均由同一組術(shù)者完成。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：年齡18～70歲；新鮮閉合性骨盆損傷；恥骨上支骨折；恥骨聯(lián)合分離。排除標準：穩(wěn)定型骨盆前環(huán)損傷者；病理性骨折者；既往腹部手術(shù)史者；膀胱造瘺者；神經(jīng)損害影響功能評估者。

1.3 治療方法

入院后完善檢查，采取損傷控制治療。開書型損傷者予以骨盆兜固定，骶髂關(guān)節(jié)脫位或髖臼骨折者行骨骼牽引。根據(jù)病情需要，請相關(guān)科室會診，調(diào)整患者整體機能，提高患者對手術(shù)操作及麻醉的耐受能力。術(shù)前糾正失血性貧血，常規(guī)備4～6 U濃縮紅細胞及400～600 mL新鮮冰凍血漿。骨盆前環(huán)手術(shù)治療取平臥位，全身麻醉，鎖骨下靜脈穿刺置管，備快速輸液所需。改良Stoppa入路[3]：于恥骨聯(lián)合上2 cm作一橫行切口，切口以恥骨聯(lián)合為中心或以肚臍與恥骨聯(lián)合為軸線作縱形切口，切開皮下組織，縱行劈開腹白線，使用腹部拉鉤將腹直肌向雙側(cè)牽開，腹膜外鈍性分離組織，首先顯露恥骨聯(lián)合后間隙，繼而向雙側(cè)分離探查Corona mortis(“死亡之冠”)血管并結(jié)扎，緊貼骨面剝離恥骨上支髂恥筋膜，屈髖位將髂血管及髂腰肌向外上方提拉，即可顯露真骨盆緣。直視下復位骨折或者恥骨聯(lián)合分離，克氏針臨時固定，術(shù)中C臂透視復位滿意后，選取規(guī)格合適的重建板，塑形后沿真骨盆緣放置鋼板，螺釘固定后再次透視確認骨折復位及固定良好。后環(huán)不穩(wěn)定損傷根據(jù)患者情況采取空心螺釘或重建板固定。前環(huán)術(shù)口放置引流管于恥骨聯(lián)合后間隙，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后處理：抗生素預防感染，引流管留置24～48 h。術(shù)后第2天開始下肢非負重功能鍛煉，如后環(huán)穩(wěn)定性良好可斜坡臥位或坐起。術(shù)后4～6周開始部分負重鍛煉；術(shù)后8～12周開始逐步全負重鍛煉。

1.4 觀察指標

采用Matta標準[4]評價骨折復位情況，即在正位及Judet斜位骨盆X線片上測量骨折的移位情況，其中骨折移位<1 mm為解剖復位，Matta評分為優(yōu)，1～3 mm為滿意復位，評分為良，>3 mm為不滿意復位，評分為差。骨盆功能按照Majeed[5]評分標準，評估內(nèi)容包括疼痛、工作、坐、性生活、站五個指標。優(yōu)(>85分)：癥狀消失，正常工作和運動；良(70～<85分)：偶有疼痛，不影響工作；中(55～<70分)：癥狀緩解不佳，需要藥物治療；差(<55分)：癥狀未改善，不能進行正常體力活動。

2 結(jié) 果

改良Stoppa入路切口長度8～14 cm，中位數(shù)10.3 cm；手術(shù)時間55～110 min，中位數(shù)86.4 min，術(shù)中出血220～650 mL，中位數(shù)450 mL。腹膜破裂1例，術(shù)中縫合修復。術(shù)后骨折復位質(zhì)量Matta標準評估：解剖復位12例，良好復位3例。術(shù)后隨訪7～18個月(中位數(shù)9.3個月)，均骨性愈合，骨折愈合時間為8～14周，中位數(shù)10.2周。末次隨訪時骨盆功能評分Majeed評分：優(yōu)12例，良2例，可1例。術(shù)口愈合不良1例，為脂肪液化，經(jīng)清創(chuàng)縫合后愈合。術(shù)后無感染、深靜脈血栓、神經(jīng)血管損傷發(fā)生。隨訪期間無內(nèi)固定物松動、斷裂等。典型病例見圖1、2。

患者，女，50歲，高處墜落致骨盆骨折；A：術(shù)前骨盆X線片；B：術(shù)后切口外觀；C：術(shù)后6周復查X線片示骨折愈合。

男，37歲，車禍致骨盆骨折； A：術(shù)前骨盆X線片；B：術(shù)前CT三維重建；C：術(shù)中直視下結(jié)扎“死亡之冠”(黑色箭頭所示)；D：術(shù)后切口外觀；E：術(shù)后復查骨盆X線片；F：術(shù)后8周骨盆X線片示骨折愈合。

3 討 論

骨盆骨折多數(shù)是因為高能量暴力導致，其死亡率及致殘率高，手術(shù)治療要遵循損害控制理念[6]。臨床上常見的恥骨聯(lián)合分離、移位明顯的恥骨上支骨折均為不穩(wěn)定型骨盆前環(huán)損傷，由于損傷后影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，多主張手術(shù)治療。手術(shù)治療目的是恢復骨盆環(huán)的穩(wěn)定，以使患者在無痛或可忍受的疼痛范圍進行早期功能鍛煉[7]。骨盆前環(huán)損傷手術(shù)入路主要包括傳統(tǒng)的髂腹股溝入路和改良Stoppa入路。髂腹股溝入路需要解剖股血管、股神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中分離及牽拉容易造成血管、神經(jīng)損傷，軟組織窗顯露術(shù)野較窄，易損傷“死亡之冠”血管，安放內(nèi)固定物操作空間有限。Stoppa入路包括橫行Pfannenstiel入路和下腹部正中切口，經(jīng)HIRVENSALO等[8]改良后應用于骨盆與髖臼骨折手術(shù)。近年來，改良Stoppa入路逐步取代了大部分的髂腹股溝入路，已擴展應用于復雜髖臼后柱骨折的治療[9]。本組研究采用的改良Stoppa入路不需解剖髂血管、股神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，可直視下結(jié)扎“死亡之冠”血管，軟組織損傷少，安置前環(huán)鋼板簡便、安全，手術(shù)出血少，與有學者的觀點一致[10-11]。但是，改良Stoppa入路仍存在局限性，該入路不適用于既往有腹部手術(shù)史者，軟組織粘連，分離困難，易造成腹膜、膀胱甚至血管破損，亦不能應用于髖臼后壁或高位髂骨骨折，故臨床醫(yī)師需個體化選擇手術(shù)入路，切不可盲目追求新術(shù)式。

目前，骨盆前環(huán)固定物多樣化[12-16]，包括外固定架、釘棒系統(tǒng)、空心螺釘、鋼板、彈性髓內(nèi)釘?shù)龋潭ǚ绞接须p側(cè)一體固定和單側(cè)獨立固定。MACCORMICK等[17]通過尸體標本的生物力學研究證實，有效的內(nèi)固定與外固定治療骨盆前環(huán)均可達到良好的固定。臨床上，外固定架主要用于緊急搶救臨時固定或皮膚條件不適宜使用內(nèi)固定者，骨釘?shù)闹萌雽ν敢暭夹g(shù)有一定要求，置入后影響活動及外觀，且存在釘?shù)栏腥炯肮轻斔蓜语L險，且難以實現(xiàn)骨折解剖復位；經(jīng)皮釘棒系統(tǒng)固定作用原理類似外固定架，創(chuàng)傷較小，將其置于皮下，可達到雙側(cè)一體固定效果，不足之處是部分患者下腹部存在明顯的頂壓感，壓迫髂腰肌致屈髖受限，甚至可能壓迫損傷股血管、股神經(jīng)及損傷股前外側(cè)皮神經(jīng)的風險；通道螺釘治療骨盆前環(huán)具有突出的微創(chuàng)優(yōu)勢，該術(shù)式主要用于簡單骨折或恥骨聯(lián)合分離，操作技術(shù)要求高，有損傷血管、神經(jīng)的風險；鋼板固定依然是主要方式，包括單側(cè)恥骨上支固定或經(jīng)恥骨聯(lián)合雙側(cè)恥骨上支固定，恥骨聯(lián)合損傷者應采用經(jīng)恥骨聯(lián)合雙側(cè)恥骨上支固定。本組病例采用單一鋼板雙側(cè)一體固定治療不穩(wěn)定骨盆前環(huán)損傷，經(jīng)過臨床隨訪顯示臨床效果良好，無鋼板斷裂、螺釘松動及骨折復位丟失等。

筆者采用改良Stoppa入路治療骨盆前環(huán)損傷的體會如下：(1)重視骨盆骨折術(shù)前計劃，尤其是手術(shù)入路及固定方式的選擇，如條件允許可借助計算機輔助技術(shù)，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的個體化治療方案。(2)骨盆前環(huán)手術(shù)治療，尤其需處理雙側(cè)恥骨上支者，首選改良Stoppa入路。髂骨翼骨折需開放處理，則需聯(lián)合髂窩入路，后環(huán)損傷可采取經(jīng)皮通道螺釘固定，必要時通過髂窩入路治療后環(huán)損傷。對于既往有腹部手術(shù)史、膀胱造瘺者不建議采取改良Stoppa入路。(3)縱形劈開腹白線后，將腹直肌牽開，使用手指自恥骨聯(lián)合后沿真骨盆緣向兩側(cè)分離，屈髖松弛髂腰肌，便于將肌肉及血管神經(jīng)等重要組織向外牽開，保持屈髖體位的腹膜外操作。(4)改良Stoppa入路可以直視下良好的暴露腹壁下血管和閉孔血管之間的吻合支，一般位于恥骨聯(lián)合旁開約6 cm處，不論“死亡之冠”為動脈型或靜脈型，結(jié)扎即可。(5)沿真骨盆緣放置鋼板時，在髖臼周圍置釘可平行貼四邊體內(nèi)壁或斜向后下髖臼后柱；而鋼板放置于髂前下棘者，螺釘水平朝外置入多可避免螺釘穿入髖臼，術(shù)中被動活動髖關(guān)節(jié)及C臂透視再次確認螺釘位置在安全范圍。(6)對于恥骨上支骨折涉及恥骨聯(lián)合，或恥骨聯(lián)合分離損傷者，使用單一鋼板固定骨盆前環(huán)即可達到治療目的，可減輕患者經(jīng)濟負擔，節(jié)約醫(yī)療耗材資源。