姚坤 李敏

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疝與結(jié)直腸外科 116023

結(jié)腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第三位，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，以40～50歲年齡人群發(fā)病率最高，男女比例為2～3∶1〔1〕。目前，手術(shù)仍然是治療結(jié)腸癌的重要手段，以結(jié)腸癌根治術(shù)為常用方法〔2〕。有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌患者術(shù)前常伴隨不同程度的營養(yǎng)不良，加之手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重?fù)p傷免疫機(jī)制，增加患者術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險〔3〕。據(jù)調(diào)查，結(jié)腸癌患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)60%，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程，導(dǎo)致預(yù)后變差〔4〕。營養(yǎng)支持是改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、提高免疫能力的有效措施〔5〕。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是術(shù)后營養(yǎng)支持的公認(rèn)方式，能夠有效糾正、預(yù)防營養(yǎng)不良，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能力〔6〕。本研究探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)對結(jié)腸癌患者營養(yǎng)指標(biāo)及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2019年12月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診的結(jié)腸癌患者68例，遵循隨機(jī)原則分為研究組與對照組各34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)腸鏡、病理活檢檢查證實(shí)，符合結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；②無手術(shù)禁忌證，均接受結(jié)腸癌根治術(shù)治療；③年齡18～75歲；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者，②合并嚴(yán)重心肺疾病者，③合并內(nèi)分泌疾病者，④合并自身免疫系統(tǒng)疾病者，⑤合并糖尿病者，⑥術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，⑦既往行腹部手術(shù)者，⑧妊娠期、哺乳期婦女。研究組男20例，女14例；年齡37～72歲，平均(48.95±7.11)歲；體重指數(shù)(BMI)為22～25 kg/m2，平均(23.37±1.09)kg/m2；位置：升結(jié)腸14例，乙狀結(jié)腸12例，橫結(jié)腸5例，降結(jié)腸3例；病理類型：低分化癌10例，中分化癌8例，高分化癌16例；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期14例，Ⅲ期15例。對照組男21例，女13例；年齡39～70歲，平均(49.35±8.63)歲；BMI為22～25 kg/m2，平均(23.40±1.15)kg/m2；位置：升結(jié)腸13例，乙狀結(jié)腸11例，橫結(jié)腸6例，降結(jié)腸4例；病理類型：低分化癌11例，中分化癌8例，高分化癌15例；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期14例，Ⅲ期14例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可行性。本研究已經(jīng)征得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組患者術(shù)后常規(guī)禁食，進(jìn)行胃腸檢驗(yàn)，并實(shí)施靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)液、補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳及能量等腸外營養(yǎng)支持措施，待患者肛門排氣、排便后，由主治醫(yī)師評估后可逐漸減少腸外營養(yǎng)支持，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食直到完成正常進(jìn)食。研究組患者術(shù)前1 d于胃腔留置鼻空腸營養(yǎng)管，術(shù)中將營養(yǎng)管引導(dǎo)到Treitz韌帶遠(yuǎn)端20 cm空腸處，并于此處置入空腸營養(yǎng)管，從左上腹引出體外，于術(shù)后12 h予以早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，通過管道輸注0.9% NaCl溶液250 ml，6 h內(nèi)無異?？赏ㄟ^管道輸注5%葡萄糖溶液250 ml，然后根據(jù)患者的體重輸注免疫增強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，采取輸液泵勻速滴注，滴速為20～30 ml/h，采用體外恒溫加熱器將免疫增強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑加溫到35～40℃，待患者肛門排氣、排便后，由主治醫(yī)師評估可經(jīng)口進(jìn)食后，可配合喂食魚湯、肉湯等流食，并逐漸過渡到半流食。

1.3 觀察指標(biāo)

①于術(shù)后1 d、7 d采兩組患者的早晨空腹外周靜脈血3 ml，3 000 r/min離心15 min，分離血清后置于-80℃冰箱中保持，采用ADVIA 2400全自動生化分析儀檢測營養(yǎng)指標(biāo)：前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平，采用Coulter EPics XL流式細(xì)胞儀檢測免疫指標(biāo)：CD3+、CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+值，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測炎癥因子：C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。②于術(shù)后1 d、7 d采取兩組患者的早晨空腹外周靜脈血3 ml，3 000 r/min離心15 min，分離血漿后采用改良酶學(xué)分光光度法檢測腸黏膜通透性指標(biāo)：血漿二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平，留取兩組患者術(shù)后1 d、7 d的晨尿，采用高效液相色譜法測定乳果糖/甘露醇(L/M)比值。③胃腸功能：觀察兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、進(jìn)食時間、首次排氣時間、首次排便時間及住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

研究組患者術(shù)后7 d的前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者免疫功能比較

研究組患者術(shù)后7d的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于對照組，CD8+水平均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者免疫功能比較

2.3 兩組患者炎癥因子比較

研究組患者術(shù)后7 d的血清CRP、IL-6、TNF-α水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎癥因子比較

2.4 兩組患者腸黏膜通透性比較

研究組患者術(shù)后7 d的尿L/M比值、血漿DAO及D-乳酸水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者腸黏膜通透性比較

2.5 兩組患者胃腸功能比較

研究組患者的腸鳴音恢復(fù)時間、進(jìn)食時間、首次排氣時間、首次排便時間及住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者胃腸功能比較

3 討論

結(jié)腸癌是發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，其病因尚未明確，但存在較多的高危因素，如年齡、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、家族病史，隨著我國居民生活水平不斷提高，生活方式及飲食習(xí)慣發(fā)生巨大變化，使得結(jié)腸癌發(fā)病率增高，嚴(yán)重危及居民的身體健康〔8〕。根治性切除術(shù)是治療結(jié)腸癌的常見術(shù)式，能夠有效切除病灶，但由于該術(shù)式仍屬于有創(chuàng)治療手段，改變?nèi)梭w生理解剖功能，且手術(shù)創(chuàng)傷大，不可避免會造成機(jī)體損傷，損傷腸黏膜，導(dǎo)致腸內(nèi)菌群失調(diào)，易發(fā)生并發(fā)癥，加之結(jié)腸癌的慢性消耗會增加患者的基礎(chǔ)代謝，手術(shù)進(jìn)一步增加機(jī)體分解代謝，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，機(jī)體耐受力下降，使得患者術(shù)后伴有不同程度的營養(yǎng)不良，延遲患者術(shù)后生理機(jī)能恢復(fù)進(jìn)程，影響患者預(yù)后，是結(jié)腸癌患者術(shù)后亟待解決的臨床護(hù)理難題〔9〕。

營養(yǎng)支持是臨床上應(yīng)用較廣的營養(yǎng)治療方法，與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體生理特點(diǎn)，能夠維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)與功能，且對肝、腎等重要器官功能影響更小〔10〕。近年來，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持作為胃腸道手術(shù)后護(hù)理方法被提出，該措施是在胃腸道手術(shù)后24 h予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，這種理念在國內(nèi)護(hù)理界中受到重視，多項(xiàng)研究證實(shí)了術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于改善胃腸道手術(shù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)〔11〕。

本研究顯示，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可滿足患者的生理代謝需要，能夠有效促進(jìn)機(jī)體合成蛋白質(zhì)，有效糾正營養(yǎng)失衡狀態(tài)，降低機(jī)體的營養(yǎng)不良風(fēng)險，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)能夠糾正機(jī)體蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，促使血清蛋白和血脂水平維持正常，以增加機(jī)體組織修復(fù)功能，提高機(jī)體免疫功能。

結(jié)腸癌根治術(shù)會對患者機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受到影響，機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，引起炎性反應(yīng)〔12〕。本研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)能夠糾正腸道菌群失衡，保護(hù)腸道黏膜屏障，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，減輕炎性反應(yīng)。有研究提示，根治性切除術(shù)后結(jié)腸癌患者機(jī)體內(nèi)大量谷氨酸被消化，導(dǎo)致自身合成難以滿足機(jī)體所需，使得機(jī)體長時間處于低水平谷氨酰胺狀態(tài)，致使腸黏膜屏障萎縮、暢通透析增高、腸道細(xì)菌異位〔13〕。有研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠改善腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，減輕腸黏膜細(xì)胞損傷，保護(hù)腸黏膜屏障功能，促進(jìn)腸黏膜功能恢復(fù)〔14-15〕。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可改善結(jié)腸癌患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫功能，減輕炎癥狀態(tài)，可維持腸黏膜通透性，保護(hù)腸黏膜屏障功能，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短患者的住院時間，改善患者的預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突