羅武強 黃建忠 肖 信 李麗麗 孔 旻

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院視光科，南寧市 530021，電子郵箱：lwq820@126.com)

瞳孔檢查是各種屈光手術[1-2]、角膜塑形術[3]的必要檢查步驟，也是診斷多種眼病(如Adie瞳孔[4]、弱視[5]等)的輔助指標。雖然臨床醫(yī)生非常注重觀察病理狀態(tài)下瞳孔大小、形態(tài)以及對稱情況的變化[6]，但生理狀態(tài)下瞳孔大小的正常參考值以及瞳孔不等正常參考值甚少有人關注。為此，本研究采用手持式客觀驗光儀對南寧市4～12 歲兒童進行橫斷面調查，以了解該年齡段兒童瞳孔大小發(fā)育規(guī)律及瞳孔不等的患病情況，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2014 年4～7月,采用整群隨機抽樣法，隨機抽取南寧市5所學校，共1 448名兒童作為研究對象。實際完成檢查者1 381名，受檢率為95.4%。納入標準:(1)年齡4～12歲；(2)家長簽署知情同意書，兒童能配合完成所有檢查者。剔除自身免疫病、先天性全身綜合征以及影響瞳孔大小的全身性疾病患兒。受檢的1 381名兒童中有4例因存在全身性疾病被剔除，最終1 377名兒童納入分析。其中男童736名(53.45%)，女童641 名(46.55%)；年齡4～12[7.90(6.00,10.40)]歲；等效球鏡為-6.91～4.21[0.47(-0.05,0.86)]D。

1.2 方法 所有受檢兒童均接受視力、屈光度、瞳孔大小、屈光介質、眼底和眼位檢測。視力測定采用標準對數(shù)視力表(廣州視加公司，型號：SJ-LED-01)，檢測距離為5 m。屈光介質采用手持裂隙燈檢測，眼底檢測采用直接檢眼鏡，采用角膜映光法、交替遮蓋和遮蓋-去遮蓋法檢查眼位，瞳孔直徑和屈光度采用手持式驗光儀(德國PlusoptiX公司，型號：A09)進行檢測。瞳孔直徑和屈光度檢測環(huán)境設在半暗室內，所有受檢者先在半暗室適應5 min后進行檢測，檢測由同1名醫(yī)師完成。瞳孔不等定義為雙眼瞳孔直徑差值≥0.4 mm[7]。

2 結 果

2.1 等效球鏡 1 377例受檢兒童中，右眼和左眼的等效球鏡分別為[0.45(-0.07，0.85)]D和[0.54(-0.01，0.93)]D，左眼和右眼的等效球鏡值呈正相關(rs=0.859，P<0.001)。雙眼的等效球鏡值均與年齡呈負相關(rs右眼=-0.678，rs左眼=-0.681，均P<0.001)，但與性別不存在相關性(rs右眼=0.121，P右眼=0.251；rs左眼=0.119，P左眼=0.263)。

2.2 瞳孔直徑 右眼和左眼的瞳孔直徑分別為(5.87±0.72)mm和(5.82±0.73)mm，左、右眼瞳孔直徑呈正相關(r=0.929，P<0.001)，且兩者差異有統(tǒng)計學意義(t=6.903，P<0.001)。雙眼的瞳孔直徑與年齡均呈正相關(rs右眼=0.232，P右眼=0.009；rs左眼=0.241，P左眼=0.007)，但與性別不存在相關性(rs右眼=0.033，P右眼=0.437；rs左眼=0.045，P左眼=0.381)。

2.3 瞳孔不等 所有受檢兒童兩眼瞳孔直徑差值為[0.17(0.08，0.31)] mm，瞳孔不等最大值為1.5 mm。瞳孔直徑差值<0.4 mm、0.4～0.9 mm和>0.9 mm的人數(shù)分別為1 187、187和3人，分別占總受檢人數(shù)的86.2%、13.6和0.2%，瞳孔不等患病率為13.8%(190/1 377)。見圖1。

圖1 PlusoptiX A09手持式驗光儀的屈光度、瞳孔直徑和瞳距測量結果

3 討 論

隨著瞳孔檢查在屈光手術、角膜塑形術、生理性瞳孔不等大、定量相對性瞳孔傳入障礙和描繪視野等領域的應用[6]，其臨床重要性逐漸被臨床醫(yī)生所認識。以往臨床上常規(guī)應用直尺、半圓板和瞳孔測量尺檢查瞳孔，但存在測量可重復性差、精確度低、容易引起近反射導致測量結果偏小等不足[8]。近年來以計算機為基礎的紅外線技術為瞳孔檢查帶來了新變革，出現(xiàn)了諸多瞳孔測試儀[9-10]。PlusoptiX A09作為一種手持式驗光儀，既能同時測量雙眼屈光度，又能檢查眼位和瞳孔大小(見圖1)，在小兒眼病篩查及診斷中具有廣闊的應用前景[11]。

本研究應用PlusoptiX A09手持式驗光儀對南寧市4～12歲兒童進行調查，發(fā)現(xiàn)南寧市4～12歲兒童雙眼等效球鏡值均與年齡呈負相關(均P<0.05)，但與性別均不存在相關性(均P>0.05)，與既往研究結果[12]一致，提示4～12歲兒童隨著年齡的增加，屈光度總體趨向于近視化，即遠視度數(shù)不斷減少，近視度數(shù)逐步增長。在瞳孔直徑大小方面，南寧市4～12歲兒童的右眼和左眼的瞳孔直徑分別為(5.87±0.72) mm和(5.82±0.73)mm，與Silbert等[11]對1 306例17歲以下兒童的調查結果(右眼為5.75 mm，左眼為5.76 mm)相近，但高于Boev等[13]對90例1～18歲兒童的調查結果(雙眼平均為4.11 mm)，可能原因為：本研究納入的兒童來自學校，Silbert等[11]納入的兒童來自社區(qū)，而Boev等[13]納入的兒童來自醫(yī)院，前兩者是以人群為基礎的研究，而后者是以醫(yī)院為基礎的研究。

瞳孔大小是否隨著年齡的增長而變化目前還存在爭議。Usui等[14]發(fā)現(xiàn)成人的瞳孔直徑有隨著年齡的增長而變小的趨勢。Boev等[13]對18歲以下兒童進行瞳孔大小檢測，發(fā)現(xiàn)瞳孔直徑由2歲時的3.83 mm增加到6歲時的4.11 mm，再減小到12歲以后的3.83 mm，即瞳孔大小與年齡的變化趨勢不一致。然而，Silbert等[11]和MacLachlan等[15]的研究表明至少在19歲前瞳孔直徑隨年齡增長而增大。本研究結果顯示，瞳孔直徑隨著年齡增長而增大(P<0.05)，與Silbert等[11]和MacLachlan等[15]的結論一致，提示4～12歲兒童的瞳孔直徑仍處在逐漸增大的發(fā)育過程中。同時本研究結果還顯示，瞳孔直徑不存在性別差異，這與其他報道[11]相似。

本研究中，南寧市4～12歲兒童兩眼瞳孔直徑差值為[0.17(0.08，0.31)]mm，瞳孔不等最大值為1.5 mm。參照雙眼瞳孔直徑大小相差≥0.4 mm為生理性瞳孔不等的標準[7]，本研究中瞳孔不等患病率為13.8%(190/1 377)，遠低于Silbert等[11]報道的19.07%及Lam等[16]報道的18.75%，但高于Terveen 等[17]報道的0.3%?？紤]到Silbert等[11]與Lam等[16]的研究對象來自臨床受檢人群，與本研究數(shù)據(jù)的可比性較差。而與Terveen等[17]同樣來自普通人群的調查數(shù)據(jù)相比，本研究瞳孔不等患病率為其46倍，提示南寧市4～12歲兒童的瞳孔不等患病率高，其原因有待進一步研究探討。

眾所周知，瞳孔直徑測量容易受到環(huán)境照明[18]、近感知調節(jié)[18]和暗適應[19]等因素的影響。為了減少測量誤差，本研究的瞳孔直徑檢測設在半暗室環(huán)境中，檢測前讓兒童在半暗室適應5 min，且PlusoptiX A09手持式驗光儀檢測距離為1 m，均能有效減少受檢者的近感知調節(jié)對瞳孔直徑的影響。然而，受限于現(xiàn)場條件，本研究未能采用照度計對環(huán)境照明進行量化。此外，國外諸多研究納入的對象為0～19歲兒童，而本研究僅納入了4～12歲兒童，因此本研究所得的瞳孔直徑隨年齡變化的結論具有一定局限性?？傊狙芯堪l(fā)現(xiàn)南寧市4～12歲兒童瞳孔不等的患病率高，值得小兒眼科醫(yī)生、校醫(yī)及婦幼保健人員關注。