朱光美 莫 力 薛煥清 曾明鳳 彭 丹 余利芬

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，南寧市 530021，電子郵箱：296853124@qq.com)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一種妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥，是指孕婦在妊娠前糖代謝正常，妊娠后才出現(xiàn)的糖尿病[1]。GDM影響孕婦生命健康及胎兒正常發(fā)育，因此，有效控制GDM孕婦血糖對(duì)孕婦及胎兒均具有重要意義[2]。運(yùn)動(dòng)處方是指以醫(yī)學(xué)處方的形式為需要進(jìn)行疾病治療的人群制訂科學(xué)、合理、安全、規(guī)律的鍛煉方案，而個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方是結(jié)合個(gè)人喜好、身體狀況、耐受能力等制訂的具有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃[3]。有研究證實(shí)，個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)心血管疾病患者的康復(fù)有顯著療效[4]。但目前因各種原因，個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方尚未在GDM孕婦中廣泛應(yīng)用。本研究觀察個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)妊娠中晚期GDM孕婦血糖水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月在我院產(chǎn)檢并分娩的200例GDM孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡20～35歲；(3)體質(zhì)指數(shù)18.5～24.9 kg/m2；(4)單胎妊娠，孕24～26周，無(wú)其他妊娠合并癥及并發(fā)癥；(5)精神狀態(tài)正常，無(wú)認(rèn)知功能障礙；(6)心腦血管、神經(jīng)、血液、消化等重要系統(tǒng)功能正常；(7)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非初診GDM者；(2)伴有嚴(yán)重心、肝、腎、腦疾病者；(3)有運(yùn)動(dòng)禁忌證者；(4)先兆流產(chǎn)者或伴有其他產(chǎn)科并發(fā)癥不宜運(yùn)動(dòng)者；(5)干預(yù)時(shí)間不足16周及不能完成4次觀察指標(biāo)監(jiān)測(cè)者；(6)不能配合隨訪或隨訪依從性差者；(7)人工受孕者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、研究組，每組100例。對(duì)照組年齡21～34(28.62±3.18)歲，體質(zhì)指數(shù)18.50～23.96(20.37±2.19)kg/m2；初產(chǎn)婦73例，經(jīng)產(chǎn)婦27例，孕24～26(25.11±0.56)周。研究組年齡22～34(28.91±3.27)歲，體質(zhì)指數(shù)18.91～24.90(20.14±2.11)kg/m2；初產(chǎn)婦71例，經(jīng)產(chǎn)婦29例，孕24～26(25.03±0.58)周。兩組孕婦年齡、體質(zhì)指數(shù)、孕周等一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)GDM護(hù)理、宣教，包括根據(jù)患者病情制訂用藥方案；定期對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；幫助患者制訂健康的飲食計(jì)劃，控制高糖飲食的攝入；對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，增強(qiáng)他們對(duì)GDM相關(guān)知識(shí)的了解。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。(1)運(yùn)動(dòng)方式：以有氧運(yùn)動(dòng)為主，在孕中期(妊娠22～28周)進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、爬樓梯、快走及孕婦健身操等。孕期健身操主要以增強(qiáng)孕婦腹部、背部以及盆骨肌肉的張力為主要目的，孕婦可根據(jù)自身喜好選擇我院提供的孕期健身操，或選擇多媒體上的孕期健身操(我院護(hù)理人員評(píng)估可行性后方可練習(xí))。在孕晚期(妊娠>28周)進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、孕婦瑜伽、42式太極拳等。(2)運(yùn)動(dòng)時(shí)間：運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)間設(shè)定在早、中、晚三餐后30 min左右，切勿在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下或注射胰島素后立即運(yùn)動(dòng)；每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況，可10～40 min，逐漸增加，每周3～5次。(3)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：每次運(yùn)動(dòng)前讓孕婦佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)，通過(guò)運(yùn)動(dòng)手環(huán)了解孕婦心率、最大耗氧量及運(yùn)動(dòng)時(shí)耗氧量，一般情況下運(yùn)動(dòng)時(shí)心率=(220-年齡)×70%以下為正常，若運(yùn)動(dòng)心率超過(guò)該值應(yīng)立即停止該次運(yùn)動(dòng)或降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。當(dāng)運(yùn)動(dòng)耗氧量占最大耗氧量的比例低于40%則表示當(dāng)前運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較輕，達(dá)到40%～60%表示中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，60%～80%表示強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，>80%表示最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。(4)運(yùn)動(dòng)量的控制：根據(jù)不同孕婦的身體情況、脂肪耗能情況及運(yùn)動(dòng)后感受合理調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)量。干預(yù)時(shí)間直至分娩前。

1.3 質(zhì)量控制 (1)運(yùn)動(dòng)前期準(zhǔn)備：向孕婦宣教妊娠期運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)孕婦通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視及微信公眾號(hào)等途徑了解適合妊娠期的運(yùn)動(dòng)方式，指導(dǎo)孕婦根據(jù)自身愛(ài)好、身體素質(zhì)、場(chǎng)地等因素選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)形式。對(duì)有顧慮的孕婦及其家屬，進(jìn)行深入溝通，了解其顧慮原因并詳細(xì)講解合理運(yùn)動(dòng)對(duì)GDM的益處，消除其顧慮；告知孕婦運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良情況及其應(yīng)對(duì)措施，提高孕婦的安全意識(shí)。每天通過(guò)微信或電話等方式與孕婦保持聯(lián)系，督促孕婦按要求完成運(yùn)動(dòng)，并及時(shí)解答孕婦在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的疑問(wèn)。(2)執(zhí)行與管理：孕婦入組后，對(duì)孕婦及其家屬進(jìn)行GDM相關(guān)運(yùn)動(dòng)方式的培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，直至孕婦及其家屬掌握相關(guān)內(nèi)容。要求孕婦每天進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)后記錄運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間及強(qiáng)度，總結(jié)后反饋，直至分娩。鼓勵(lì)孕婦配偶或家屬陪伴運(yùn)動(dòng)，給孕婦提供情感支持并減少運(yùn)動(dòng)安全隱患。(3)終止運(yùn)動(dòng)警告：告知孕婦若在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、頭痛、呼吸困難、陰道出血、子宮收縮、胎動(dòng)減少、胎膜早破等情況時(shí)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并咨詢醫(yī)護(hù)人員，必要時(shí)及時(shí)就醫(yī)，待醫(yī)護(hù)人員重新評(píng)估后決定是否繼續(xù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

1.4 觀察指標(biāo) (1)分別于干預(yù)前、干預(yù)后4周、干預(yù)后8周及分娩前，監(jiān)測(cè)兩組孕婦的空腹血糖、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2hPBG)、收縮壓、舒張壓、體重、體脂含量、體質(zhì)指數(shù)。采用血糖分析儀(生產(chǎn)廠家：Bayer Healthcare LLC；型號(hào)：1816)檢測(cè)空腹血糖、2hPBG；采用電子血壓計(jì)(生產(chǎn)廠家：深圳博英醫(yī)療儀器有限公司；型號(hào)：BI9800)測(cè)量收縮壓、舒張壓；采用藍(lán)牙體脂秤(生產(chǎn)廠家：廣東香山衡器集團(tuán)股份有限公司；型號(hào)：iF1150E)測(cè)量體重、體脂含量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。(2)比較兩組孕婦妊娠期高血壓、羊水過(guò)多及胎膜早破的發(fā)生率。孕婦血壓>140/90 mmHg判定為妊娠期高血壓。(3)比較兩組巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及新生兒低血糖的發(fā)生率。新生兒出生后1 h內(nèi)體重大于4 kg判定為巨大兒；胎兒氧分壓<10 mmHg、二氧化碳分壓>60 mmHg判定為胎兒宮內(nèi)窘迫；新生兒出生后 2 d內(nèi)血糖水平<1.67 mmol/L判定為新生兒低血糖[6]。羊水量超過(guò)2 000 mL判定為羊水過(guò)多；臨產(chǎn)前胎膜破裂判定為胎膜早破。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦不同時(shí)間血糖、血壓、體重、體脂含量、體質(zhì)指數(shù)比較 兩組孕婦的空腹血糖、2hPBG、收縮壓、舒張壓均有隨觀察時(shí)間的延長(zhǎng)而下降的趨勢(shì)，而體重、體脂含量、體質(zhì)指數(shù)均有隨觀察時(shí)間的延長(zhǎng)而上升的趨勢(shì)(F時(shí)間=46.081、23.812、36.811、33.082、47.932、8.816、44.493，均P時(shí)間<0.001)；兩組孕婦的空腹血糖、2hPBG、舒張壓、體重、體質(zhì)指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=5.584、11.751、4.407、9.408、14.891，P組間=0.018、<0.001、0.036、0.002、<0.001)，干預(yù)后4周、干預(yù)后8周、分娩前，研究組以上指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，并且低于干預(yù)前(P<0.05)，兩組孕婦收縮壓、體脂含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=3.813、1.370，P組間=0.051、0.242)；2hPBG分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=4.083，P交互=0.007)，空腹血糖、收縮壓、舒張壓、體重、體脂含量、體質(zhì)指數(shù)分組與時(shí)間無(wú)交互效應(yīng)(F交互=1.388、1.618、1.949、1.709、2.208、1.063，均P交互=0.245、0.185、0.120、0.164、0.086、0.364)。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦不同時(shí)間血糖、血壓、體重、體脂含量、體質(zhì)指數(shù)的比較(±s)

2.2 兩組孕婦不良妊娠結(jié)局的比較 研究組孕婦妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、胎膜早破的發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局的比較[n(%)]

2.3 兩組新生兒不良結(jié)局的比較 研究組巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及新生兒低血糖的發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒不良結(jié)局的比較[n(%)]

3 討 論

GDM屬于高危妊娠，GDM孕婦在分娩后發(fā)展為2型糖尿病的可能性高達(dá)40%，嚴(yán)重危害母嬰健康[7-8]。隨著現(xiàn)代社會(huì)人們生活、飲食習(xí)慣的改變，膳食纖維攝入量減少，高糖、高熱量食物攝入量不斷增加，使GDM發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[9]。目前臨床治療GDM孕婦主要以調(diào)整飲食、控制糖的攝入量等為主，如血糖控制效果不佳則需要接受胰島素治療[9-10]。運(yùn)動(dòng)療法是2型糖尿病的重要輔助治療方法，對(duì)控制患者血糖水平有較好效果[11]。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議，對(duì)于沒(méi)有醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)禁忌證的GDM孕婦，在孕期持續(xù)進(jìn)行適當(dāng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)有利于控制血糖、控制病情發(fā)展，但如何制訂運(yùn)動(dòng)處方，意見(jiàn)尚未統(tǒng)一。

如果孕婦在孕期攝入營(yíng)養(yǎng)過(guò)多，且缺少運(yùn)動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致體質(zhì)指數(shù)、體脂肪量增加，大量脂肪堆積會(huì)造成孕婦代謝紊亂，從而引發(fā)GDM或妊娠期高血壓[12-14]。如果不能有效控制母體血糖，則會(huì)增加孕婦羊水過(guò)多、胎膜早破等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且影響胎兒發(fā)育[15]。母體血糖可通過(guò)臍帶傳向胎兒，使胎兒胰島素分泌增加，胰腺組織增生，促進(jìn)胎兒脂肪、蛋白質(zhì)合成，從而導(dǎo)致巨大兒[16]。同時(shí)，胎兒胰島素分泌量增加，但其肝糖原有限，會(huì)導(dǎo)致胎兒血糖消耗過(guò)多，誘發(fā)新生兒低血糖[17]，并且母體血糖升高還會(huì)影響胎兒的肺組織發(fā)育，可導(dǎo)致新生兒窒息[18]。

本研究結(jié)果顯示，兩組孕婦的空腹血糖、2hPBG、收縮壓、舒張壓均有隨著觀察時(shí)間的延長(zhǎng)而下降的趨勢(shì)，體重、體脂含量及體質(zhì)指數(shù)均有隨觀察時(shí)間的延長(zhǎng)而上升的趨勢(shì)，干預(yù)后4周、干預(yù)后8周、分娩前，研究組孕婦空腹血糖、2hPBG、舒張壓、體重、體質(zhì)指數(shù)低于干預(yù)前，也低于對(duì)照組，兩組孕婦的2hPBG時(shí)間與分組有交互效應(yīng)(均P<0.05)，提示采用個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)對(duì)控制GDM孕婦血糖、體重有積極作用，并且隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，控制效果更好。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組孕婦的妊娠高血壓、羊水過(guò)多、胎膜早破的發(fā)生率及巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、新生兒低血糖的發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)可有效改善GDM孕婦的不良妊娠結(jié)局。

孕期堅(jiān)持規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)能夠增強(qiáng)肌肉耐力及氧代謝能力，加快機(jī)體糖分消耗，有效控制血糖。本研究采用個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)GDM孕婦進(jìn)行干預(yù)，即根據(jù)孕婦喜好及身體素質(zhì)情況制訂適合孕婦自身的運(yùn)動(dòng)方案，并且在不同階段的孕期內(nèi)(孕中期、孕晚期)采用不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)方式，在實(shí)施過(guò)程中，我們有專職護(hù)理人員通過(guò)微信、電話與孕婦聯(lián)系，督促孕婦完成運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，及時(shí)解答孕婦疑惑。同時(shí)讓孕婦家屬參與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，給予孕婦感情支持，使孕婦更好完成運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

綜上所述，采用個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)孕中晚期GDM孕婦進(jìn)行干預(yù)，有利于控制孕期血糖水平，改善孕婦不良妊娠結(jié)局，值得推廣。