丁珺，吳青，葉惠琴，姚雪萍，呂立清，程賢鸚

流產后關愛（post-abortion care，PAC）服務可有效減少意外妊娠女性人工流產術后（簡稱術后）低效避孕措施選擇，促進高效避孕措施的落實，減少重復流產［1］。但隨訪發(fā)現有些女性后期會棄用原有高效避孕措施［2］。為了解意外妊娠女性術后高效避孕措施的棄用狀況、棄用原因、棄用后避孕措施的選擇及相關影響因素，本研究進行了相關調查，希望能為制定相應預防策略提供依據，以減少高效避孕措施的棄用，保障育齡女性的生殖健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1—12月于浙江省人民醫(yī)院因意外妊娠行人工流產術且術后選擇復方口服避孕藥（combined oral contraceptive，COC）或長效可逆避孕方法（long-acting reversible contraceptive，LARC）兩種高效避孕措施的女性為研究對象。納入標準：（1）接受過PAC宣教；（2）無植入LARC〔金屬宮內節(jié)育器、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（曼月樂）〕及服用COC的禁忌證；（3）術后有避孕需求；（4）愿意配合研究并參與隨訪調查，簽署隨訪知情同意書。排除標準：（1）各種原因中途退出研究或失訪；（2）隨訪過程中出現心、肝、腎等重要臟器疾病影響原有高效避孕措施繼續(xù)使用；（3）患有精神疾病。

1.2 研究方法 術后均給予常規(guī)PAC宣教服務。由PAC醫(yī)護人員對其進行單獨咨詢，協(xié)助分析意外妊娠的原因，詳細介紹人工流產術，特別是重復流產的危害。講解避孕知識、避孕方法及優(yōu)缺點，指導其術后及時落實高效避孕措施，使其正確認識所選用避孕方法可能出現的不良反應，并鼓勵堅持使用相應的避孕方法。收集研究對象年齡、生育史、流產史、婚姻狀況、職業(yè)狀況、文化程度等基本資料。

1.3 隨訪 分別在術后月經來潮后第1、3、6、9、12個月進行隨訪。隨訪形式包括返診、電話、微信等。隨訪內容包括：流產后身體、月經及性生活恢復情況，是否堅持使用術后選擇的高效避孕措施，有無相關的不良反應，是否棄用或改用其他低效避孕措施及其原因（有多個原因者，取最主要原因），有無再次意外妊娠等。

2 結果

2.1 基本情況 共346例意外妊娠女性術后接受PAC后落實高效避孕措施并完成隨訪，其中選擇COC 259例（74.9%），LARC 87例（25.1%）；年齡17～37歲，平均年齡（28.5±9.2）歲；平均妊娠次數（1.43±0.27）次；重復流產者占47.7%（165/346）；未婚、未育者分別占59.8%（207/346）、56.1%（194/346）；已育者中陰道分娩占61.8%（94/152）；職業(yè)狀況以無業(yè)者居多，占57.8%（200/346）；高中、大專學歷占53.8%（186/346）。2.2 高效避孕措施棄用、改用及意外妊娠情況 本研究共進行5次隨訪，結果顯示意外妊娠術后選擇COC者各隨訪時間點COC棄用率為14.3%～83.4%；意外妊娠術后月經來潮后第1、3、6、9、12個月COC棄用率隨時間變化呈升高趨勢（χ2趨勢=297.184，P<0.05）。棄用COC后，80.3%（208/259）的女性更換為非高效避孕措施，3.1%（8/259）的女性更換為LARC。

意外妊娠術后選擇LARC者各隨訪時間點LARC棄用率為0～19.5%；意外妊娠術后月經來潮后第1、3、6、9、12個月LARC棄用率隨時間變化無升高趨勢（χ2趨勢=0.5607，P>0.05）；棄用LARC后，11.5%（10/87）的女性更換為非高效避孕措施，8.0%（7/87）的女性更換為COC。

術后月經來潮后第12個月，COC棄用率及更換非高效避孕措施率均高于LARC棄用率及更換非高效避孕措施率（χ2值分別為120.749、36.740，P<0.05）。術后月經來潮后第12個月，選擇COC及LARC避孕的女性意外妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.416，P>0.05），見表1。

表1 高效避孕措施棄用、改用及意外妊娠情況Table 1 Prevalence of abandoning high-efficiency contraceptive measures，contraceptive measures used and unintended pregnancy incidence after the abandoning in women after induced abortion for ending an unintended pregnancy

2.3 術后高效避孕措施棄用原因 術后COC棄用的主要原因是難以堅持每天定時服藥（44.0%）、藥物不良反應（25.0%）及擔心影響日后生育（10.6%）；LARC棄用的主要原因集中在放置后導致的不良反應（6/17）和并發(fā)癥（4/17），同樣也有女性擔心影響日后生育（3/17）而棄用（表2）。

表2 術后高效避孕措施棄用原因Table 2 Reasons of abandoning high-efficiency contraceptive measures in women after induced abortion for ending an unintended pregnancy

2.4 不同特征意外妊娠女性術后高效避孕措施棄用率比較 不同年齡、生育史、重復流產、婚姻狀況、職業(yè)狀況、文化程度及避孕態(tài)度意外妊娠女性術后高效避孕措施棄用率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 不同特征意外妊娠女性行人工流產術后高效避孕措施棄用率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the rate of abandoning high-efficiency contraceptive measures in women after induced abortion for ending an unintended pregnancy by demographic characteristics

2.5 意外妊娠術后棄用原有高效避孕措施的多因素Logistic回歸分析 以意外妊娠術后是否棄用原有高效避孕措施為因變量（賦值：是=1，否=0），將單因素分析中的年齡（賦值：≤25歲=0，>25歲=1）、生育史（賦值：有=0，無=1）、重復流產（賦值：否=0，是=1）、婚姻狀況（賦值：未婚=0，已婚=1）、職業(yè)狀況〔賦值：在職=0，無業(yè)（含學生）=1〕、文化程度（賦值：初中及以下=0，高中及大專=1，本科以上=2）及避孕態(tài)度（賦值：消極=0，積極=1）作為自變量建立多因素Logistic回歸分析，結果顯示，生育史、重復流產及避孕態(tài)度是意外妊娠術后棄用原有高效避孕措施的保護因素，年齡是意外妊娠術后棄用原有高效避孕措施的危險因素（P<0.05），見表4。

表4 意外妊娠術后棄用原有高效避孕措施的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the factors potentially associated with the abandoning of high-efficiency contraceptive measures in women after induced abortion for ending an unintended pregnancy

3 討論

有研究顯示，我國術后PAC服務后，大多數女性會摒棄原來的低效避孕方式，但多數卻選擇COC，對于首選的一線避孕方式LARC落實率不高［3］。本研究結果顯示，術后74.9%的女性選擇COC避孕，選擇LARC的僅為25.1%，低于蔡惠芬等［4］報道的33.9% LARC選擇率。

本研究共對346例術后選擇高效避孕措施的女性進行了為期1年的5次隨訪觀察，結果表明，術后選擇COC的女性在每個時隨訪時間點棄用率均較高，且呈現逐漸增高趨勢，第12個月累計高達83.4%。棄用COC后，絕大多數（80.3%）更換為其他非高效避孕措施，如避孕套、體外射精、安全期避孕等，說明COC后續(xù)的使用穩(wěn)定性不容樂觀，棄用率高，而隨著時間的推移，改選低效避孕措施的女性意外妊娠風險會增高。與此同時，使用LARC的女性LARC棄用率不高且變化趨勢穩(wěn)定（為0～19.5%），且LARC棄用后也僅有11.5%（10/87）更換為非高效避孕措施，明顯好于首選COC避孕的女性。這說明選擇LARC的女性在后期的使用過程中能保持較好的穩(wěn)定性，即使棄用后選擇低效避孕措施的概率也低于首選COC避孕的女性，LARC的續(xù)用率和有效性均優(yōu)于COC，與既往同類報道結果類似［5］。

雖經PAC服務后，多數女性術后立即落實無創(chuàng)、服藥簡單方便和單次支付價格低的COC避孕方式［5］，然而在使用過程中卻發(fā)現COC需要每天定時服藥，難以堅持，出現遲服、漏服或隨意停藥的現象，依從性較差，導致異常陰道流血和避孕失敗等，1年累計意外妊娠率為10.4%，部分還可能出現惡心、嘔吐、乳房脹痛等不良反應，致使其更加難以堅持，如本研究結果所示，44.0%的女性因無法堅持、25.0%因不良反應而棄用COC。此外，社會上談“激素”色變，長時間使用會“致癌”“變胖”“糖尿病”等錯誤認知，也增加了患者的棄用［6］。最后，隨著時間推移，人工流產術的傷害逐漸消失，避孕意識逐漸減弱，避孕行為發(fā)生改變，這些可能也是導致COC后續(xù)棄用率較高的原因。這提醒臨床術后隨訪的管理教育也很重要，對使用過程中有疑慮的人群應再次指導其正確認識COC，強調COC的優(yōu)越性和安全性，并且通過微信推送COC相關知識，及時溝通目前存在的問題并答疑解惑；對不能堅持服藥的女性，指導其每天將藥片放在固定地方，或者設置鬧鐘提醒服藥［7］。

LARC的棄用者多數是因使用過程中出現疼痛、腰酸以及經量增多或過多、經期延長、閉經等月經問題（6/17），以及感染、移位、帶器妊娠、子宮穿孔等并發(fā)癥（4/17），如果上述兩類原因均歸為因癥狀原因取出的話，則因癥取出率達11.5%（10/87），高于沈曄等［8］報道的4.2%。針對上述情況，可通過持續(xù)的健康教育及隨訪服務，幫助該類女性分析出現不適的原因，介紹緩解的方法，提醒輕易取出LARC后導致意外妊娠帶來的后果，同時通過微信推送相關知識［7］。事實上，大部分月經問題或輕微不良反應會隨著時間的推移或加用藥物而得到改善。選擇兩種高效避孕方式的女性均有擔心影響日后生育的問題而棄用避孕措施，實際上，COC和LARC均是高效、可逆避孕措施，停用后即妊娠，無長期不良影響，適用于所有年齡段的健康育齡期女性，且能在人工流產術時放置［9］。

本研究也對意外妊娠術后棄用原有高效避孕措施的影響因素進行了多因素Logistic回歸分析，結果顯示，生育史、重復流產及避孕態(tài)度是意外妊娠術后棄用原有高效避孕措施的保護因素，而年齡是意外妊娠術后棄用原有高效避孕措施的危險因素，說明對于已生育過、特別是重復流產的女性，其對流產的傷害體會更深刻，因此避孕意識更強，避孕態(tài)度也更積極，更易堅持高效的避孕措施；反觀年齡越小者，多數未婚，性生活頻率不高且不集中，對人工流產危害及生殖健康影響認識不足［10］，避孕態(tài)度相對消極，故而避孕觀念隨意性較大，易發(fā)生棄用高效避孕措施的行為。因此，對術后選擇高效避孕措施的<25歲患者，應加強術后的個性化隨訪服務，及時解決其使用過程中遇到的問題，鼓勵堅持高效避孕措施，減少術后棄用，特別是改用其他低效的避孕措施，避免意外妊娠。

綜上所述，隨著時間延長，意外妊娠術后COC棄用率較高，而LARC則相對穩(wěn)定，難以堅持、藥物不良反應、并發(fā)癥及擔心影響日后生育是意外妊娠術后棄用高效避孕措施的主要原因；年齡、生育史、重復流產及避孕態(tài)度是意外妊娠術后棄用原有高效避孕措施的影響因素，因此臨床應總結不同避孕方式的選擇情況、棄用原因、影響因素，為該類人群提供個性化隨訪服務，避免意外妊娠，保護女性生殖健康。

作者貢獻：丁珺、吳青進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析；葉惠琴、姚雪萍、呂立清進行研究數據的收集、整理；丁珺、葉惠琴負責統(tǒng)計分析及撰寫論文；程賢鸚進行論文修訂；丁珺負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。