繆 娜，鄧應(yīng)平，張小蘭，王順清，孫成淑，邱樂(lè)梅，龔 芮，馬 可

0引言

有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens, ICL)植入術(shù)是目前矯正近視的有效手段之一。和角膜屈光矯正手術(shù)不同，ICL手術(shù)不切削角膜，通過(guò)微小的角膜切口將ICL植入眼內(nèi)，手術(shù)時(shí)間短，無(wú)需改變眼部本身的結(jié)構(gòu)，而且具有可逆性，晶狀體可以取出和更換，這是角膜屈光手術(shù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。ICL手術(shù)因其有效性和安全性得到了充分肯定[1]，被越來(lái)越多的近視患者及眼科醫(yī)生所接受。既往研究表明，角膜激光矯正近視手術(shù)會(huì)影響眼表的正常生理功能，從而導(dǎo)致干眼[2-6]。除此之外，其他的眼部手術(shù)，包括白內(nèi)障手術(shù)、角膜移植手術(shù)等也可能會(huì)影響眼表狀態(tài)而引起干眼[7-8]。而目前關(guān)于ICL手術(shù)后是否會(huì)引起患者干眼相關(guān)癥狀的研究并沒(méi)有。本研究擬在觀察ICL術(shù)后患者的干眼相關(guān)癥狀以及淚膜的穩(wěn)定性，以期更好地指導(dǎo)術(shù)后用藥，降低患者術(shù)后干眼相關(guān)的不適癥狀，提高患者對(duì)該手術(shù)的滿意度。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。將2019-09/10在四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科就診，并計(jì)劃行雙眼ICL手術(shù)矯正近視的患者50例納入本研究,取所有患者先行手術(shù)的眼為觀察眼。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)年齡18～45歲，本人有意愿通過(guò)ICL手術(shù)來(lái)改善屈光狀態(tài)的患者；(2)屈光度數(shù)相對(duì)穩(wěn)定，連續(xù)2a每年屈光度變化≤0.50D；(3)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2000cells/mm2，細(xì)胞形態(tài)穩(wěn)定；(4)前房深度≥2.80mm，房角開(kāi)放。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在以下情況不能接受手術(shù)的患者[9]：1)圓錐角膜或其他角膜擴(kuò)張性變化處于未穩(wěn)定狀態(tài)；2)角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良；3)重度干眼；4)活動(dòng)性眼部病變或感染；5)嚴(yán)重的眼附屬器病變，如眼瞼缺損和變形、嚴(yán)重眼瞼閉合不全；6)青光眼；7)白內(nèi)障；8)明顯影響視力的眼底疾?。?)嚴(yán)重焦慮、抑郁等心理、精神疾??；10)無(wú)法配合檢查和手術(shù)的疾病，如癲癇、癔癥等；11)嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)及其突眼且病情尚未穩(wěn)定。(2)可能會(huì)明顯引起干眼的一些危險(xiǎn)因素[10]：1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾?。?)長(zhǎng)期口服以下藥物：抗組胺、抗抑郁、抗焦慮、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素等；3)因眼瞼痙攣接受肉毒素注射[11]；4)糖尿病[12]。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過(guò)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。每位研究對(duì)象均被告知研究目的、流程及隨訪時(shí)間，并簽署知情同意書。

1.2方法對(duì)入組患者術(shù)前，術(shù)后1wk，1、3mo分別行以下相關(guān)檢查。

1.2.1常規(guī)眼科檢查對(duì)所有患者行術(shù)前常規(guī)檢查：視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、屈光度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、B型超聲、超聲生物顯微鏡、眼前節(jié)OCT、散瞳查眼底等。

1.2.2眼表疾病指數(shù)問(wèn)卷眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)問(wèn)卷共設(shè)計(jì)12個(gè)問(wèn)題，將12個(gè)問(wèn)題分為3組：(1)包括患者是否有干眼的相關(guān)癥狀，如畏光、異物感、刺痛等；(2)這些癥狀是否會(huì)影響閱讀或工作；(3)受環(huán)境因素影響是否會(huì)出現(xiàn)眼部不適，如風(fēng)吹、干燥等。按發(fā)生的頻率將每個(gè)癥狀分為5級(jí)：0分：無(wú)；1分；有時(shí)發(fā)生；2分：約一半時(shí)間發(fā)生；3分：經(jīng)常發(fā)生；4分：持續(xù)發(fā)生。最后問(wèn)卷評(píng)分計(jì)算方式為：(所有問(wèn)題總分×100)/(測(cè)評(píng)問(wèn)卷題目數(shù)×4)[13]，最后總分大于13分為陽(yáng)性[14]。

1.2.3干眼相關(guān)檢查(1)淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time,TBUT)：熒光素鈉染色條行角膜染色，囑受檢者眨眼3次后注視正前方，用裂隙燈鈷藍(lán)光觀察淚膜，記錄首次淚膜破裂的時(shí)間，重復(fù)測(cè)量3次取平均值記錄。(2)基礎(chǔ)淚液分泌量(Schirmer Ⅰtest，SⅠt)：無(wú)表面麻醉的前提下，將標(biāo)準(zhǔn)Schirmer試紙置于下瞼中外1/3交界處的結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者閉雙眼，5min后記錄試紙被浸濕的長(zhǎng)度。(3)角膜染色評(píng)分：采用Oxford評(píng)分方法[15]，該方法按角膜染色的不同程度計(jì)為0～5分，0分表示無(wú)染色，1分表示很少，2分表示輕度，3分表示中度，4分表示重度，5分表示極重度；評(píng)分≥1分記錄為角膜染色陽(yáng)性。(4)淚河高度：熒光素鈉染色后觀察裂隙燈顯微鏡下投射到角膜表面的光帶和下瞼瞼緣光帶的交界處的淚液液平。

1.2.4手術(shù)方法所有患者均由同一術(shù)者行ICL植入術(shù)。采用透明角膜切口，切口位于12∶00位，切口大小為2.75mm。術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后采用0.3%妥布霉素地塞米松眼液+0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，每天各4次，1wk停藥。

1.2.5術(shù)后干眼判斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我國(guó)干眼專家共識(shí)及OSDI問(wèn)卷評(píng)分結(jié)果[16-17]：將術(shù)后以下情況診斷為干眼：(1)主觀癥狀(OSDI問(wèn)卷評(píng)分>13分)和BUT≤5s或SⅠt≤5mm/5min；(2)主觀癥狀(OSDI問(wèn)卷評(píng)分>13分)和5s

2結(jié)果

納入50例患者中男22例，女28例，平均年齡25.6±4.16歲，等效屈光度為-7.89±2.38D。手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)OSDI評(píng)分和TBUT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較結(jié)果見(jiàn)表1。手術(shù)前后SⅠt、淚河高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。角膜染色評(píng)分：經(jīng)廣義估計(jì)方程(generalized estimating equations, GEE)分析不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)角膜染色評(píng)分的影響，結(jié)果表明不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.204，P<0.001)，且兩兩比較術(shù)后1wk與3mo時(shí)間點(diǎn)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.267，P=0.022)，其余時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。OSDI問(wèn)卷評(píng)分與角膜染色評(píng)分的相關(guān)性：經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析，OSDI問(wèn)卷評(píng)分和角膜染色評(píng)分之間呈顯著正相關(guān)關(guān)系(rs>0，P<0.05)，即角膜染色評(píng)分越高，OSDI問(wèn)卷評(píng)分越高，見(jiàn)表3。術(shù)后干眼情況：術(shù)后1wk 14眼(28%)，術(shù)后1mo 7眼(14%)，術(shù)后3mo 2眼(4%)發(fā)生干眼。

表1 手術(shù)前后各指標(biāo)比較

表2 手術(shù)前后角膜染色評(píng)分比較眼(%)

表3 OSDI問(wèn)卷評(píng)分與角膜染色評(píng)分相關(guān)性分析

3討論

干眼是一多因素導(dǎo)致的眼表疾病，以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為主要特征并伴有眼部不適癥狀。其主要的生理機(jī)制包括了淚膜不穩(wěn)定、淚液滲透壓升高、眼表炎性反應(yīng)和損傷以及神經(jīng)異常等[14]。既往較多研究表明，角膜相關(guān)手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)以及角膜激光屈光手術(shù)都可能導(dǎo)致干眼[18]。因?yàn)槭中g(shù)對(duì)角膜的切削會(huì)對(duì)神經(jīng)纖維有損傷，導(dǎo)致淚腺分泌減少及神經(jīng)源性炎癥，從而導(dǎo)致干眼的發(fā)生[19-20]。目前越來(lái)越多的人群接受ICL手術(shù)，關(guān)于ICL手術(shù)對(duì)淚膜穩(wěn)態(tài)的研究并沒(méi)有報(bào)道。ICL手術(shù)雖然不切削角膜神經(jīng)，但是仍在角膜上會(huì)有手術(shù)切口，是否會(huì)給患者造成術(shù)后干眼是需要引起關(guān)注的問(wèn)題。

本研究的結(jié)果表明，ICL術(shù)后患者的TBUT在術(shù)后1wk，1mo明顯降低，但在術(shù)后3mo基本恢復(fù)到術(shù)前水平。既往的一些關(guān)于LASIK術(shù)后的研究中，TBUT的降低會(huì)持續(xù)到術(shù)后數(shù)月甚至更長(zhǎng)[19]，飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)矯正近視術(shù)后對(duì)眼表影響雖然較小，但在術(shù)后6mo仍然能觀察到TBUT的減少和干眼的主觀癥狀[2,21]。

角膜熒光素染色在術(shù)后1wk出現(xiàn)陽(yáng)性者數(shù)量最多，共計(jì)9眼(14%)，術(shù)后3mo存在2眼角膜染色陽(yáng)性。此結(jié)果表明患者術(shù)后1wk左右可能因?yàn)槭中g(shù)切口、激素眼藥水的使用等造成角膜上皮不同程度的損傷，出現(xiàn)較術(shù)前明顯增多的角膜染色陽(yáng)性患者。術(shù)后1mo未發(fā)現(xiàn)角膜染色陽(yáng)性患者，但術(shù)后3mo又觀察到角膜染色陽(yáng)性患者2眼。考慮可能的原因?yàn)樾g(shù)后患者使用0.1%玻璃酸鈉滴眼液緩解了角膜上皮輕微損傷，但到3mo時(shí)大部分患者停用玻璃酸鈉故再次出現(xiàn)角膜染色陽(yáng)性病例。但因總體樣本量小，尚不能很好的解釋此現(xiàn)象，需要今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行相關(guān)研究。

術(shù)后OSDI的問(wèn)卷評(píng)分在術(shù)后1wk，1mo明顯增加，說(shuō)明患者在接受ICL手術(shù)后1wk，1mo主觀眼部的不適癥狀明顯增加，到3mo左右眼部存在的不適癥狀基本恢復(fù)到術(shù)前水平。其中，OSDI問(wèn)卷評(píng)分和角膜熒光素染色評(píng)分在不同的時(shí)間點(diǎn)均呈現(xiàn)正相關(guān)性，說(shuō)明當(dāng)患者角膜出現(xiàn)陽(yáng)性的染色體征后，患者主觀也會(huì)出現(xiàn)明顯的不適。故提示，在臨床實(shí)踐中，若手術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)角膜熒光素染色陽(yáng)性的患者一定要及時(shí)的予以處理，以提高患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量及滿意度，降低術(shù)后對(duì)眼表不適的抱怨。

在本研究中，我們使用了OSDI問(wèn)卷評(píng)分來(lái)評(píng)估患者的主觀干眼癥狀，OSDI問(wèn)卷不僅方便快捷，而且能夠有效可靠地判斷干眼的程度[22]，也能夠比較客觀地反映患者主觀癥狀。雖然目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)診斷干眼的金標(biāo)準(zhǔn)，但患者具備的干眼相關(guān)癥狀已成為診斷該疾病的重要依據(jù)[18]，故較多的研究者用干眼問(wèn)卷評(píng)估患者干眼的嚴(yán)重程度。日本學(xué)者的研究也表明OSDI問(wèn)卷用于評(píng)估和監(jiān)測(cè)亞洲人的眼表狀態(tài)同樣可信和有效[23]。德國(guó)學(xué)者Pult等[16]曾在研究中表明，因部分患者可能對(duì)OSDI問(wèn)卷其中一些問(wèn)題的理解有困難，從而影響了問(wèn)卷的準(zhǔn)確性。但本研究中的患者年齡段集中在20～30歲之間，大部分都接受過(guò)一定的教育，理解能力好，保證了此問(wèn)卷的準(zhǔn)確性。在臨床上，因患者干眼類型的不同，不同患者的癥狀和體征也可以表現(xiàn)各異。2016年，亞洲干眼病學(xué)會(huì)建議干眼的診斷應(yīng)該包括患者主觀癥狀和淚膜破裂時(shí)間等兩個(gè)方面[24]，這說(shuō)明患者主觀癥狀被廣泛的認(rèn)為在干眼診斷中具有非常重要的作用。OSDI問(wèn)卷準(zhǔn)確地量化了眼表癥狀，是評(píng)估和診斷干眼的一重要手段[14,16,18]。本研究中OSDI問(wèn)卷較為準(zhǔn)確地反映了患者主觀癥狀，與臨床客觀檢查一致，在今后的工作中應(yīng)該更廣泛地推廣應(yīng)用。從而輔助臨床醫(yī)師評(píng)估干眼對(duì)患者的主觀干眼癥狀進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，ICL手術(shù)在術(shù)后早期會(huì)導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，并引起患者不同程度的干眼相關(guān)癥狀，但對(duì)基礎(chǔ)淚液分泌量無(wú)明顯影響，在術(shù)后3mo患者的主觀干眼不適癥狀及眼表淚膜穩(wěn)定性基本恢復(fù)術(shù)前水平。對(duì)于術(shù)后角膜染色評(píng)分高的患者，應(yīng)該及時(shí)給予幫助角膜上皮修復(fù)的藥物和人工淚液。同時(shí)，對(duì)于術(shù)后早期，也可以對(duì)OSDI問(wèn)卷評(píng)分高的患者及時(shí)給予人工淚液，以減輕患者的主觀不適，提高術(shù)后患者的視覺(jué)質(zhì)量及滿意度。ICL術(shù)后3mo后，患者眼表情況和術(shù)前無(wú)異，無(wú)干眼相關(guān)的表現(xiàn)。本研究首次對(duì)ICL手術(shù)患者的干眼相關(guān)指標(biāo)及主觀癥狀進(jìn)行了觀察研究，對(duì)評(píng)估ICL術(shù)后患者干眼以及用藥有一定指導(dǎo)意義。但因干眼的診斷無(wú)定量的金標(biāo)準(zhǔn)，且部分檢查結(jié)果受主客觀因素有一定波動(dòng)，更多的結(jié)論有待行進(jìn)一步大樣本的縱向觀察研究。