王小堂

0引言

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變 (non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION) 是由于睫狀后短動脈 (short posterior ciliary artery,SPCA)微循環(huán)障礙造成視神經(jīng)乳頭供血不足，引起前部視神經(jīng)缺血性疾病。發(fā)病率可達2.3/100000～10.2/100000[1]，臨床以中老年患者居多，發(fā)病年齡為55～65歲[2]。典型的臨床表現(xiàn)為視力下降、視野缺損、視盤水腫、色覺減弱等[3]。目前，NAION的發(fā)病機制尚不完全清楚，也無公認的有效治療方案。但已有大量臨床資料表明，一些局部因素及全身因素與NAION的發(fā)病密切相關(guān)，NAION的發(fā)病可能與頸動脈粥樣硬化、眼部血流動力學(xué)改變存在密切關(guān)系[4]。血壓和眼壓是影響眼部血流動力學(xué)的重要因素之一，眼動脈舒張壓和眼內(nèi)壓之差即眼動脈灌注壓 (ocular perfusion pressure, OPP) 是前部視神經(jīng)血液供應(yīng)的動力，視乳頭及其周圍脈絡(luò)膜的血管充盈程度依賴于OPP，差值愈大，血管及組織灌注愈好，當其他值一定時，降低眼壓可增加眼血流量[5]。Hayreh[6]通過眼底血管造影發(fā)現(xiàn)，OPP≤10mmHg時，視乳頭和脈絡(luò)膜血管不充盈，認為10mmHg是發(fā)生NAION的危險值。本研究選取我院眼科收治的92例 92眼已確診NAION患者作為研究對象，采用降低眼壓的治療措施，觀察降眼壓治療對NAION患者眼部血流速率變化的影響，旨在為臨床治療NAION提供參考。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。收集2012-07/2018-09在西安市第四醫(yī)院眼科就診的NAION患者92例 92眼。納入標準：(1)突然發(fā)生的無痛性視力下降或視野損害；(2)患眼相對傳入性瞳孔障礙(relative afferent papillary defect，RAPD)陽性；(3)均為發(fā)病急性期；(4)視盤及周圍視網(wǎng)膜水腫、增厚、邊界不清，伴(或不伴)視乳頭周圍神經(jīng)出血；(5)與生理盲點相連的象限性視野缺損；(6)能夠詳實描述發(fā)病時間者；(7)患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)患原發(fā)性開角型青光眼、視神經(jīng)炎、視盤血管炎、Leber遺傳性視神經(jīng)病變、代謝性及藥物中毒性視神經(jīng)病變、動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變者；(2)合并白內(nèi)障、青光眼、黃斑病變、高度近視及視盤埋藏性玻璃膜疣者；(3)合并壓迫性視神經(jīng)病變，如腫瘤、顱內(nèi)出血等；(4)雙眼發(fā)病者；(5)合并精神障礙者；(6)抗眼壓藥物使用禁忌證者。本研究經(jīng)西安市第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2方法在控制血糖、血脂、血壓等全身基礎(chǔ)性疾病的基礎(chǔ)上，常規(guī)治療組患者給予激素沖擊，維生素 B1、甲鈷胺片等營養(yǎng)神經(jīng)治療，患眼顳部淺層皮下注射復(fù)方樟柳堿 2mL，1次/天，療程14d，不做降眼壓處理。眼壓干預(yù)組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加降眼壓治療，采用1%布林佐胺滴眼液與0.2%溴莫尼定滴眼液交替點眼治療，1～2次/天，3滴/次，療程14d。

所有患者均接受常規(guī)全身檢查 (如：血、尿常規(guī)、肝腎功等)及眼科常規(guī)檢查。采用Snellen視力表檢查最佳矯正視力 (best corrected visual acuity, BCVA)，統(tǒng)計分析時換算為LogMAR視力；采用非接觸式眼壓計 (NIDEK-2000，日本) 測量坐姿24h眼壓 (intraocular pressure, IOP)，每小時1次，取平均值進行記錄；同步以心電監(jiān)護儀每小時1次測量肱動脈24h血壓；采用光學(xué)相干斷層掃描 (optical coherence tomography, OCT) 檢測視盤及周圍視網(wǎng)膜水腫增厚情況，測量視盤周圍視網(wǎng)膜平均神經(jīng)纖維層厚度 (retinal nerve fiber layer thickness，RNFLT)，采用熒光素眼底血管造影 (fundus fluorescein angiography, FFA) 檢查動脈期前或動脈早期視盤可見低熒光，采用視野分析儀檢查與生理盲點相連的象限性視野缺損情況。采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈收縮期峰值血流速度 (peak systolic velocity, PSV)、舒張末期血流速度 (end diastolic velocity, EDV)、搏動指數(shù) (pulsatility index, PI) 和阻力指數(shù) (resistance index,RI)，比較治療前后眼動脈血流變化及視力改善情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較收集NAION患者92例 92眼，根據(jù)治療方式不同分為常規(guī)治療組46例46眼，其中男26例 (57%)，女20例(43%)，年齡38～73(平均60.5 ± 2.3) 歲，病程5～21(平均13.2 ± 2.8) d。眼壓干預(yù)組46例46眼,其中男24例 (52%)，女22例(48%)，年齡42～75(平均60.6 ± 2.8) 歲，病程5～25(平均13.4 ± 1.6)d。兩組患者年齡 (t=-0.452，P=0.653)、性別分布 (χ2=0.175，P=0.675)、病程 (t=0.316，P=0.753)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

2.2兩組患者治療前后眼壓、BCVA、MD和RNFLT比較治療前，兩組患者眼壓、BCVA(LogMAR)、MD和RNFLT組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)；治療后兩組患者眼壓、BCVA(LogMAR)、MD和RNFLT較治療前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，眼壓干預(yù)組改善效果更好，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后眼壓、BCVA(LogMAR)、MD和RNFLT比較

2.3兩組患者治療前后眼動脈血流動力學(xué)指標比較治療前，兩組患者眼動脈PSV、EDV、RI和PI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)；治療后，常規(guī)治療組患者眼動脈PSV較治療前增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，EDV和PI均較治療前增加，RI較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；眼壓干預(yù)組患者眼動脈PSV、EDV、PI均較治療前增加，RI較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且眼壓干預(yù)組眼動脈PSV、EDV、RI和PI與常規(guī)治療組比較，變化更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后眼動脈血流動力學(xué)指標比較

2.4兩組患者治療前后視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)指標比較治療前，兩組患者視網(wǎng)膜中央動脈PSV、EDV、RI和PI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)；治療后，兩組患者視網(wǎng)膜中央動脈PSV、EDV、PI均較治療前增加，RI較治療前降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且眼壓干預(yù)組視網(wǎng)膜中央動脈PSV、EDV和RI與常規(guī)治療組比較，變化更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)指標比較

3討論

NAION是眼科常見疾病，其影響因素較多，目前NAION的具體發(fā)病機制還未得到證實。但多方面研究證實，NAION與高血糖、高血壓、血流動力學(xué)異常等多種全身和局部因素相關(guān)[7-8]，其中眼部血流變化是造成NAION的重要因素之一[9-10]。

眼動脈 (ophthalmic artery, OA) 是眼部血液供應(yīng)的主要血管，而OA的分支：視網(wǎng)膜中央動脈 (central retinal artery, CRA) 和SPCA是視盤血液供應(yīng)的主要血管[11-12]，OA、CRA和SPCA的血流參數(shù)能夠反映NAION患者眼部血流狀態(tài)，這三者血流速率的提高是視神經(jīng)視網(wǎng)膜血流動力改善的重要指標。彩色多普勒超聲可以定量檢測眼部血管血流動力學(xué)改變[13]，血流參數(shù)中 PSV 可反映血管充盈和小動脈實際的血流流體情況，EDV則可以有效反映血管下游組織的血流灌注狀態(tài)[14]，RI則用于反映遠端血管的血流阻力情況，PI的升高與末稍血管阻力的增加、血管直徑的縮小有關(guān)[15]。

本研究治療前，常規(guī)治療組和眼壓干預(yù)組眼壓、BCVA、MD、RNFLT、眼動脈和視網(wǎng)膜中央動脈PSV、EDV、PI和RI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。結(jié)合兩組一般臨床資料比較 (P>0.05)，說明分組匹配較好，降眼壓治療是兩組唯一的影響因素。NAION患者采用降眼壓治療后，兩組眼壓降低、BCVA改善，MD降低、RNFLT降低明顯，與常規(guī)治療相比較，眼壓干預(yù)組視力改善效果顯著(P<0.05)。降眼壓治療14d后，患者OA、CRA的PSV、EDV、PI均較治療前增加，RI較治療前降低，說明眼壓下降后，眼壓對眼內(nèi)動脈血管對抗壓力減少，血流阻力減小[16]。說明降眼壓治療對于提高患者眼動脈灌注壓及改善血流狀態(tài)是行之有效的，在臨床治療中具有一定的應(yīng)用價值。有研究也發(fā)現(xiàn)眼壓干預(yù)治療是改善NAION患者眼部動脈灌注壓水平的可行及有效措施[9]；類似的研究證實眼壓干預(yù)治療可明顯改善NAION患者眼部血流動力學(xué)指標 (包括OA、CRA和SPCA的血流峰值和血流阻力)[5]，本文的研究結(jié)果與這些研究一致。

綜上所述，眼壓干預(yù)治療可顯著改善NAION患者眼部血流動力學(xué)指標，提高患者視力。但本研究樣本量較小，且未對治療后的長期效果進行深入探討，存在一定不足，有待改進。