楊 瓊，魏文斌

0引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment， RRD)是嚴(yán)重威脅視力的眼底病之一，發(fā)生率6.3/10000～17.9/10000[1]。鞏膜扣帶術(shù)(scleral buckling，SB)和玻璃體手術(shù)(pars plana vitrectomy， PPV)是治療RRD兩種主要術(shù)式，前者適用于不復(fù)雜的RRD，而對于復(fù)雜的RRD目前主要采用PPV術(shù)治療。增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy， PVR)是視網(wǎng)膜脫離后的自我創(chuàng)傷修復(fù)也是視網(wǎng)膜脫離手術(shù)失敗的主要原因，繼發(fā)的細(xì)胞遷徙和膠原纖維增殖引起視網(wǎng)膜內(nèi)外表面的增殖膜形成，繼而收縮牽引形成視網(wǎng)膜皺褶甚至視網(wǎng)膜脫離[2-3]。因此對于PVR C級以上的病例，通常需要玻璃體手術(shù)剝除前膜解除牽拉增殖才能恢復(fù)視網(wǎng)膜的柔軟度。但臨床上還有一部分以視網(wǎng)膜下增生為主的視網(wǎng)膜脫離病例，雖然也是PVR的一種亞型，但部分病例是可以選擇SB治療，本文總結(jié)了一組相關(guān)病例，并分析其臨床特征及SB治療的有效性。

1對象和方法

1.1對象回顧性臨床分析研究，收集2016-10/2020-01就診于北京同仁醫(yī)院眼科的合并視網(wǎng)膜下增生的RRD患者54例54眼。所有患者治療前均簽署知情同意書，該研究方案得到北京同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：合并視網(wǎng)膜下增生且裂孔位于赤道前的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：PVR C級以上且合并明顯視網(wǎng)膜表面增生的患者；屈光間質(zhì)明顯混濁影響間接檢眼鏡使用者如明顯白內(nèi)障、玻璃體積血等；裂孔位于赤道后；其他原因不適合扣帶術(shù)的患者。

1.2方法所有患者均行全身麻醉下SB復(fù)位視網(wǎng)膜，間接檢眼鏡下冷凍定位裂孔，根據(jù)個(gè)體情況選擇適當(dāng)外加壓物，再結(jié)合冷凍、放液等操作復(fù)位視網(wǎng)膜。外加壓材料在本組患者均為硅膠帶，寬度分別為4.5mm(型號219)和2.5mm(型號240)，其中型號219用于外加壓封閉裂孔，型號240用于環(huán)扎。5-0不可吸收線縫合外加壓帶，放液采用尖刀片行全層鞏膜切開后，用刀片尖或1mL無菌針頭刺穿脈絡(luò)膜放液。術(shù)中選擇單純外加壓8眼(15%)，外加壓聯(lián)合環(huán)扎46眼(85%)。術(shù)中放液34眼(63%)，未放液20眼(37%)。對于術(shù)中未找到明確孔的3眼(6%)，將周邊可疑位置縫合外加壓并聯(lián)合環(huán)扎。隨訪時(shí)間5～39(平均19.17±11.15)mo。收集患者人口學(xué)資料、視網(wǎng)膜脫離范圍、裂孔位置數(shù)量、視網(wǎng)膜下增生位置及范圍、手術(shù)前后最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、視網(wǎng)膜復(fù)位情況及并發(fā)癥等。BCVA檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行，統(tǒng)計(jì)時(shí)換算為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力；數(shù)指、手動(dòng)、光感分別對應(yīng)1.7、2.0、2.3LogMAR單位。眼底檢查裂孔完全貼服于加壓嵴且無肉眼可見的視網(wǎng)膜下液為視網(wǎng)膜完全復(fù)位。視力較術(shù)前提升≥2行定義為視力提高。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，用百分比描述分類數(shù)據(jù)，手術(shù)前后BCVA比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

納入患者54例54眼中男36例，女18例，年齡7～60(平均24.92±11.99)歲，所有患者一般資料見表1。

表1 納入患者一般資料及視網(wǎng)膜脫離情況

術(shù)后視網(wǎng)膜完全復(fù)位52眼(96%)(圖1)，其中術(shù)后1d完全復(fù)位31眼(57%)，末次隨訪時(shí)術(shù)后視網(wǎng)膜下液逐漸吸收至完全復(fù)位21眼(39%)；視網(wǎng)膜未復(fù)位2眼(4%)，1眼失敗原因是PVR(視網(wǎng)膜表面增生)，1眼為遺漏裂孔(SB術(shù)中未查到明確孔，PPV術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼻側(cè)鋸齒緣附近小孔)，均行玻璃體手術(shù)后復(fù)位。

圖1 14歲男性視網(wǎng)膜復(fù)位前后對比圖 A：左眼陳舊RRD，視網(wǎng)膜下增生超過3個(gè)象限且同時(shí)累及赤道前和后，顳側(cè)周邊萎縮孔;B：SB術(shù)后1wk，視網(wǎng)膜基本復(fù)位，鼻側(cè)殘留部分視網(wǎng)膜下液，可見加壓嵴，孔在嵴上。

術(shù)前平均BCVA(LogMAR)為1.21±0.77，術(shù)后為0.61±0.40 ，手術(shù)前后BCVA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后47眼(87%)視力提高。

術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥3眼(6%)，其中放液點(diǎn)出血至視網(wǎng)膜下2眼(4%)，放液點(diǎn)穿孔1眼(2%)，將放液點(diǎn)冷凍后放置于加壓嵴上，術(shù)中并發(fā)癥均未影響視網(wǎng)膜復(fù)位。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥1眼(2%)，為硅膠帶感染暴露，該例患者在術(shù)后14mo拆除硅膠帶，未影響復(fù)位。

3討論

文獻(xiàn)報(bào)道視網(wǎng)膜下增生在所有RRD相關(guān)的PVR中占47%[4-5]，而在不復(fù)雜的RRD中占3%～15.5%[6]。PVR作為評估視網(wǎng)膜脫離手術(shù)選擇的重要指標(biāo)，有關(guān)PVR的分型也在發(fā)生變化，1983年視網(wǎng)膜學(xué)術(shù)委員會(huì)主要根據(jù)玻璃體及視網(wǎng)膜表面增生將其分為A、B、C、D四級，也是目前使用最廣泛的分級方法，但這種分型的局限是無法體現(xiàn)增生發(fā)生的具體位置形態(tài)等。在1991年又制定了新的PVR分型，將其分為A、B、C三級，其中將C級又分為前部及后部，并將增殖的位置和形態(tài)做了更詳細(xì)的描述，在這種分級中就包含了視網(wǎng)膜下增生并將其納入PVR C級中[7-8]。視網(wǎng)膜下增生和玻璃體視網(wǎng)膜表面的增生有所不同，通常是發(fā)生在較年輕的患者，玻璃體黏稠且沒有后脫離，較視網(wǎng)膜前膜更不容易形成收縮牽拉；視網(wǎng)膜下增殖也預(yù)示病程較長，是陳舊視網(wǎng)膜脫離的表現(xiàn)之一，通常裂孔都是以周邊萎縮孔為主。因?yàn)橐暰W(wǎng)膜下增生并不都造成視網(wǎng)膜收縮皺褶，因此視網(wǎng)膜下增殖膜并不都需要手術(shù)剝除，文獻(xiàn)報(bào)道玻璃體切除術(shù)中僅有28%的視網(wǎng)膜下膜需要被剝除[4]，其余并不影響視網(wǎng)膜復(fù)位。鑒于以上原因，單純合并視網(wǎng)膜下增生而不伴有明顯視網(wǎng)膜表面增生的RRD多數(shù)是適合SB的，當(dāng)外加壓將裂孔封閉后視網(wǎng)膜下液吸收，殘留的視網(wǎng)膜下增生不影響視網(wǎng)膜復(fù)位。

SB治療簡單的RRD的復(fù)位率在80%～90%[9-13]，合并視網(wǎng)膜下增生的RRD采用SB的報(bào)道不多，Ghasemi等[2]報(bào)道43例合并視網(wǎng)膜下增生的視網(wǎng)膜脫離行扣帶術(shù)成功率為88.7%；Zhou等[14]報(bào)道159例SB聯(lián)合眼內(nèi)充氣治療復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離成功率達(dá)91.82%，Wallyn等[15]報(bào)道SB治療20例合并孤立的視網(wǎng)膜下增生的視網(wǎng)膜脫離復(fù)位率95%。本組病例的52眼一次復(fù)位，復(fù)位率96%，分析原因可能包括：(1)本組病例平均年齡24.92±11.99歲，年輕患者為主，玻璃體較黏稠無明顯液化，裂孔以變性區(qū)內(nèi)的萎縮孔為主多位于周邊部視網(wǎng)膜，雖然有15眼(28%)的多發(fā)裂孔甚至3眼(6%)未查到明確裂孔，但是裂孔的數(shù)量并不是影響SB成功的重要因素，裂孔位置是更重要的參考條件，裂孔過于靠后或者多發(fā)裂孔位于不同緯度難以通過一處加壓材料將所有裂孔完全封閉更容易導(dǎo)致SB手術(shù)失敗。(2)雖然所有患者均合并不同程度的視網(wǎng)膜下增生，但是并未形成明顯的視網(wǎng)膜收縮皺褶，裂孔封閉后，視網(wǎng)膜神經(jīng)可以貼服于視網(wǎng)膜色素上皮；(3)46眼(85%)采取外加壓聯(lián)合環(huán)扎的術(shù)式，在本組病例里占主導(dǎo)術(shù)式，環(huán)扎的優(yōu)勢是可以濃縮玻璃體部分緩解周邊部玻璃體視網(wǎng)膜的牽拉，減輕裂孔周圍的牽引力，比較適用于陳舊RRD。另外，本組34眼(63%)選擇了放液，剩余未放液病例均為液過淺或液靠后極放液困難的病例，對于視網(wǎng)膜脫離時(shí)間較長的病例，由于視網(wǎng)膜活動(dòng)度略差且視網(wǎng)膜下液較黏稠不易吸收，建議盡量放液。本組病例術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)安全性較好，在視網(wǎng)膜復(fù)位后，47眼(87%)視力得到改善。

總之，對于年輕患者合并視網(wǎng)膜下增生但不伴有視網(wǎng)膜表面增生的RRD，如果選擇PPV，術(shù)中可能需要取出視網(wǎng)膜下膜，這將增加手術(shù)操作難度及視網(wǎng)膜損傷，增加視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜出血風(fēng)險(xiǎn)[16]，年輕患者玻璃體黏稠且無后脫離不容易清除干凈，填充物如硅油容易引起晶狀體混濁等并發(fā)癥，因此這部分病例可能SB不失為更優(yōu)選擇。但是本組納入病例數(shù)不多，且是回顧性分析無對照組，選擇的病例有一定的共性可能導(dǎo)致分析結(jié)果的偏移，臨床上還是要結(jié)合患者病情及醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)選擇最合適的術(shù)式。