黃 海，管懷進(jìn)，董業(yè)峰，唐義權(quán)

0引言

白內(nèi)障手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎是最具毀滅性的一種并發(fā)癥，一旦發(fā)生常常導(dǎo)致難以挽回的后果。目前常規(guī)在白內(nèi)障術(shù)前應(yīng)用敏感抗生素滴眼液滴眼等措施以盡可能減少手術(shù)時(shí)前房污染，從而減少術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。本研究旨在通過(guò)研究白內(nèi)障患者術(shù)前瞼緣及結(jié)膜囊細(xì)菌分布狀況，術(shù)前應(yīng)用不同抗生素滴眼液滴眼后以及應(yīng)用不同沖洗液沖洗結(jié)膜囊后瞼緣及結(jié)膜囊滅菌效果，了解手術(shù)結(jié)束時(shí)結(jié)膜囊及前房細(xì)菌污染情況，從而分析需要注意的消毒重點(diǎn)部位，為臨床上術(shù)前選用合適的抗生素滴眼液及結(jié)膜囊沖洗液提供參考。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2015-01/11在我科住院擬行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者216例216眼作為研究對(duì)象，其中男104例，女112例，白內(nèi)障核硬度Ⅱ～Ⅳ級(jí)，年齡50～83歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50歲及以上；(2)符合年齡相關(guān)性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)白內(nèi)障核硬度Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并眼瞼內(nèi)外翻、倒睫等眼部疾病者；(2)合并全身及局部感染性疾病者；(3)術(shù)前1mo內(nèi)全身或局部使用抗生素者；(4)碘劑過(guò)敏者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》的原則，取得患者及家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1干預(yù)措施所有患者入院時(shí)(T1)未使用任何抗生素滴眼液滴眼的情況下分別采集術(shù)眼瞼緣(即瞼板腺開(kāi)口睫毛根部)和結(jié)膜囊標(biāo)本。然后隨機(jī)分成3組，其中A組72眼術(shù)前采用3g/L妥布霉素滴眼液點(diǎn)眼，B組72眼術(shù)前采用5g/L左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，C組72眼術(shù)前采用上述兩種滴眼液點(diǎn)眼，每天5次，點(diǎn)眼2d。手術(shù)開(kāi)始前(T2)，分別采集術(shù)眼瞼緣和結(jié)膜囊標(biāo)本。然后將三組患者再隨機(jī)分成兩組后合并組成莫西沙星組(110眼)和聚維酮碘組(106眼)，分別在術(shù)野常規(guī)消毒后手術(shù)正式開(kāi)始前使用1.6g/L莫西沙星和5g/L聚維酮碘10mL沖洗結(jié)膜囊，維持作用3min，使用無(wú)菌乳酸林格氏液10mL沖洗后(T3)再次采集術(shù)眼瞼緣和結(jié)膜囊標(biāo)本。手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)采集術(shù)眼結(jié)膜囊標(biāo)本，并從側(cè)切口抽取前房水0.1～0.2mL進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.2細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)所有標(biāo)本采集標(biāo)記完成后立即由專人送本院微生物室，取樣棉拭子(房水標(biāo)本)置入2mL肉湯管中增菌24h后接種于血平板和麥克凱上，37℃恒溫箱培養(yǎng)3d，每日觀察細(xì)菌生長(zhǎng)情況，若有細(xì)菌生長(zhǎng)則為細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，否則為陰性。若出現(xiàn)混濁則轉(zhuǎn)接種于新鮮羊血平板中，在37℃，50mL/L CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24～48h， 然后再進(jìn)行細(xì)菌菌屬鑒定及相應(yīng)的藥敏試驗(yàn)(K-B紙片法)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1入院時(shí)瞼緣和結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果納入患者216例216眼入院時(shí)(T1)未應(yīng)用任何抗生素滴眼液的情況下，瞼緣和結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均以葡萄球菌為主，共培養(yǎng)出10種細(xì)菌，其中瞼緣細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為86.6%(187/216)，結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為25.0%(54/216)，瞼緣細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于結(jié)膜囊。每份標(biāo)本僅培養(yǎng)出1種細(xì)菌，其中瞼緣標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)菌菌株187株，結(jié)膜囊標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)菌菌株54株，排在前3位的細(xì)菌依次是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌，見(jiàn)表1。

表1 入院時(shí)瞼緣和結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果株(%)

2.2術(shù)前抗生素滴眼液點(diǎn)眼前后瞼緣和結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果術(shù)前應(yīng)用抗生素滴眼液點(diǎn)眼前后，A、B、C組患者瞼緣細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率分別為86.1%和36.1%、84.7%和31.9%、88.9%和30.6%，結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率分別為25.0%和11.1%、26.4%和11.1%、23.6%和8.3%，三組患者用藥后瞼緣和結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率均低于用藥前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中C組患者用藥后瞼緣和結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率均低于A組和B組，見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)前抗生素滴眼液點(diǎn)眼前后細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果眼(%)

表3 兩組患者術(shù)前結(jié)膜囊沖洗前后細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果眼(%)

2.4手術(shù)結(jié)束時(shí)結(jié)膜囊和房水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)，莫西沙星組患者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性4眼(3.6%)，其中表皮葡萄球菌陽(yáng)性3眼，金黃色葡萄球菌陽(yáng)性1眼；聚維酮碘組患者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性3眼(2.8%)，均為表皮葡萄球菌陽(yáng)性；兩組患者房水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性1眼，均為表皮葡萄球菌陽(yáng)性。所有患者術(shù)后常規(guī)隨訪2mo未見(jiàn)細(xì)菌性眼內(nèi)炎的發(fā)生。

2.5術(shù)前瞼緣和結(jié)膜囊最常見(jiàn)細(xì)菌抗生素藥敏試驗(yàn)結(jié)果藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，環(huán)丙沙星、慶大霉素對(duì)常見(jiàn)細(xì)菌的敏感性較低，而萬(wàn)古霉素、莫西沙星、利奈唑胺及利福平對(duì)常見(jiàn)細(xì)菌的藥物敏感性較高，見(jiàn)表4。

表4 藥敏試驗(yàn)結(jié)果株

3討論

術(shù)后感染性眼內(nèi)炎較為罕見(jiàn)，但一旦發(fā)生常導(dǎo)致難以挽回的后果，如引起患眼失明甚至最終眼球被摘除。正常人結(jié)膜囊及瞼緣多存在條件致病菌，外傷或手術(shù)條件下，眼球的完整性遭到破壞后可能導(dǎo)致細(xì)菌性眼內(nèi)炎的發(fā)生。因此，術(shù)前使用敏感抗生素滴眼液滴眼和應(yīng)用有效的結(jié)膜囊沖洗劑進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗成為預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎、確保手術(shù)安全的重要措施。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前瞼緣細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，其中最常見(jiàn)的三種細(xì)菌依次為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌以及溶血性葡萄球菌。孫秀英等[1]和Bucci等[2]研究亦顯示瞼緣細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率。以上研究結(jié)果提示應(yīng)尤其需要注意上下瞼緣睫毛根部瞼板腺開(kāi)口處的消毒工作。梁焱等[3]和張培培等[4]研究顯示白內(nèi)障術(shù)前結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示，革蘭氏陽(yáng)性球菌為主要菌株，表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、微球菌及溶血性葡萄球菌排名靠前。楊硯亭等[5]、龍婷等[6]和劉祎等[7]研究亦表明在白內(nèi)障術(shù)前結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性菌株也以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主。本研究中，結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與上述研究結(jié)果雖略有差異，但仍以表皮葡萄球菌檢出率最高，說(shuō)明表皮葡萄球菌已經(jīng)成為結(jié)膜囊細(xì)菌譜的主要構(gòu)成細(xì)菌。

現(xiàn)已證實(shí)白內(nèi)障術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎與結(jié)膜囊內(nèi)的細(xì)菌有較密切的關(guān)系，目前多采用術(shù)前抗生素滴眼液點(diǎn)眼及進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗以達(dá)到減少或清除手術(shù)野細(xì)菌的目標(biāo)。目前對(duì)于術(shù)前使用抗生素滴眼液的種類、頻次及持續(xù)時(shí)間并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。國(guó)外通常推薦術(shù)前和術(shù)后使用第四代氟喹諾酮類藥物如加替沙星、莫西沙星、貝西沙星等。本研究提示術(shù)前聯(lián)合用藥可以獲得更高的瞼緣、結(jié)膜囊細(xì)菌清除率。雖然術(shù)前點(diǎn)用抗生素滴眼液后瞼緣和結(jié)膜囊細(xì)菌均顯著減少，但并未能達(dá)到完全清除手術(shù)野細(xì)菌的目標(biāo)，所以結(jié)膜囊應(yīng)用聚維酮碘或抗生素等進(jìn)行沖洗仍顯得非常有必要。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)正式開(kāi)始前無(wú)論是應(yīng)用莫西沙星還是聚維酮碘沖洗液沖洗結(jié)膜囊，均可以達(dá)到使結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性的效果，但是瞼緣細(xì)菌培養(yǎng)還是有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。睫毛根部尤其容易存留細(xì)菌且如果不認(rèn)真消毒通常不易被清除干凈，再次提示采取措施加強(qiáng)瞼緣部位消毒處理的重要性和必要性。已有研究顯示瞼緣部位的清潔有一定抑菌效果，可能可以減少抗生素的使用量并減少耐藥菌株的產(chǎn)生[8]。這與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)等[9]對(duì)內(nèi)眼手術(shù)消毒的相關(guān)嚴(yán)格要求完美契合。莫西沙星屬于第四代氟喹諾酮類抗生素，具有更廣譜的抗菌活性，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性及陰性細(xì)菌均有效，與頭孢呋辛相比較具有更長(zhǎng)的半衰期，其作用具有濃度依賴性，目前在美國(guó)、印度等地主要的使用方法是在手術(shù)結(jié)束時(shí)將0.5%莫西沙星滴眼液注入前房[10]，在國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有如此使用的報(bào)道。

聚維酮碘是一種非選擇性的廣譜消毒劑，與使用抗生素相比，聚維酮碘不存在耐藥性且可以有效殺滅致病菌[11]。長(zhǎng)期以來(lái)，5%聚維酮碘被廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障術(shù)前消毒，并且已成為最重要的減少白內(nèi)障術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。對(duì)于聚維酮碘的使用濃度、持續(xù)時(shí)間及作用時(shí)間目前尚未達(dá)成共識(shí)，0.1%～10%均有效，Trost等[12]研究指出綜合平衡抑菌效果及對(duì)眼部刺激的影響，聚維酮碘的最佳濃度為0.05%～0.5%。而目前最常使用的濃度則為5%。有研究表明聚維酮碘對(duì)眼表細(xì)胞毒性很小，即使有部分滲入前房?jī)?nèi)，只要濃度不超過(guò)1～1.5mg/dL，就不會(huì)產(chǎn)生化學(xué)毒性[13]。0.2%的聚維酮碘在體外實(shí)驗(yàn)即可達(dá)到1%及5%聚維酮碘的消毒效果[14]。侯利環(huán)等[15]報(bào)道在白內(nèi)障術(shù)前應(yīng)用0.5%聚維酮碘消毒及沖洗結(jié)膜囊3min可清除結(jié)膜囊的細(xì)菌。Stranz等[16]報(bào)道，白內(nèi)障術(shù)前應(yīng)用5%聚維酮碘二次沖洗結(jié)膜囊與僅沖洗一次相比可以更加顯著有效地減少結(jié)膜囊菌落形成單位(CFU)。張紅花等[17]在白內(nèi)障術(shù)前應(yīng)用聚維酮碘對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行二次沖洗，結(jié)果顯示術(shù)前聚維酮碘常規(guī)消毒術(shù)野結(jié)膜囊以后再次對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行聚維酮碘沖洗消毒有助于結(jié)膜囊細(xì)菌的徹底清除。Li等[18]研究顯示10%聚維酮碘比5%及1%聚維酮碘可更加有效地減少結(jié)膜囊細(xì)菌數(shù)量。而石明華等[19]研究發(fā)現(xiàn)1g/L低濃度聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊可以取得與5、25g/L高濃度聚維酮碘相似的效果，而且安全性更高。本研究應(yīng)用較低濃度(5g/L)聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊亦取得了良好的清除瞼緣及結(jié)膜囊細(xì)菌的效果。樊芳等[20]研究顯示應(yīng)用0.5%聚維酮碘需要延長(zhǎng)結(jié)膜囊作用時(shí)間超過(guò)2min。而在5%聚維酮碘結(jié)膜囊作用時(shí)間的有關(guān)研究中，張碩基等[21]認(rèn)為作用30s，1、2、3.5min對(duì)減少術(shù)前結(jié)膜囊細(xì)菌負(fù)荷后兩者更加有效，綜合考慮滅菌效果與眼表?yè)p傷的平衡，推薦作用時(shí)間為2min。本研究顯示應(yīng)用1.6g/L莫西沙星和5g/L聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊對(duì)瞼緣、結(jié)膜囊細(xì)菌的清除效果相似，但是基于應(yīng)用莫西沙星有導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的可能并且費(fèi)用相對(duì)較高，故推薦應(yīng)用5g/L聚維酮碘作為結(jié)膜囊沖洗液常規(guī)使用。

此外，本研究的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，環(huán)丙沙星、慶大霉素等先前常用的抗生素對(duì)表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌以及溶血性葡萄球菌等常見(jiàn)細(xì)菌的敏感性較低，而目前應(yīng)用極少的利福平卻表現(xiàn)出了超乎想象的對(duì)上述細(xì)菌的藥物敏感性?？紤]可能由于利福平滴眼液在目前日常臨床工作中應(yīng)用較少，對(duì)細(xì)菌耐藥性幾乎沒(méi)有影響，因此對(duì)上述常見(jiàn)細(xì)菌敏感性較高。

綜上所述，本研究認(rèn)為術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用5g/L左氧氟沙星和3g/L妥布霉素兩種抗生素滴眼液點(diǎn)眼可以顯著減少瞼緣及結(jié)膜囊細(xì)菌，但應(yīng)注意采取措施特別加強(qiáng)對(duì)瞼緣處的消毒處理，再加之應(yīng)用5g/L聚維酮碘溶液二次沖洗結(jié)膜囊，貼好無(wú)菌手術(shù)貼膜完全包繞覆蓋上下瞼緣，預(yù)計(jì)可以更為有效地避免前房污染，從而達(dá)到圍手術(shù)期眼周無(wú)菌化處理的目的。