矢狀向頜骨關(guān)系對(duì)全口重建頜位關(guān)系及排牙指導(dǎo)的初步研究

熊 倩，吳珺華

1 資料與方法

本研究屬于回顧性臨床研究，所有資料均通過(guò)查閱原始病歷獲得。研究經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)：[2019]-R-002。

1.1 病例選擇(納入標(biāo)準(zhǔn))

①年齡：女性≥20歲，男性≥25歲；②恒牙列；③具有穩(wěn)定的咬合接觸；④無(wú)明顯面部畸形及頜面部疾患；⑤未行正畸/正頜治療；⑥解剖標(biāo)志點(diǎn)清晰可見。

收集2019年1月—2020年9月至同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診攝頭顱側(cè)照片的患者。經(jīng)過(guò)篩選，最終共獲得329例患者資料，頭顱定位側(cè)位片均由本院同一臺(tái)全景牙科X線射線機(jī)(B-PIPANHA多功能X射線測(cè)試儀X550，森田公司，日本)拍攝。包括男性77例，女性252例。具體分布見表1。

表1 樣本人群中不同類型患者的分布情況Tab.1 The composition of different types in the sample population 例

1.2 頭影測(cè)量分析

由同一名人員使用Dolphin Imaging11.8(Chatsworth，美國(guó))對(duì)已獲取的頭顱定位側(cè)位片進(jìn)行標(biāo)志點(diǎn)的定點(diǎn)與測(cè)量分析，選取參考點(diǎn)及參考平面如圖1所示，測(cè)量項(xiàng)目見表2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20對(duì)樣本資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)以及方差齊性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且滿足方差齊性。應(yīng)用方差分析法對(duì)不同頜骨關(guān)系和垂直骨面型患者各個(gè)面部測(cè)量值進(jìn)行比較，進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05；通過(guò)Pearson相關(guān)系數(shù)來(lái)描述ANS-Me與其余測(cè)量值之間的相關(guān)性，并且計(jì)算回歸方程式。

2 結(jié) 果

2.1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類患者面部標(biāo)志點(diǎn)測(cè)量分析

本研究共獲得Ⅰ類患者128例，Ⅱ類患者99例，Ⅲ類患者102例；高角型患者98例，均角型患者107例，低角型患者124例。分析結(jié)果如表2及表3所示。

表2 不同頜骨關(guān)系患者各項(xiàng)目的測(cè)量值Tab.2 Measured values in patients with different jaw relationships

表3 相同垂直骨面型下不同頜骨關(guān)系人群測(cè)量值的方差分析Tab.3 Analysis of variance of the measured values ofpeople with different jaw relationships under the same vertical facial types

2.1.1 總?cè)巳褐胁煌M骨關(guān)系患者的測(cè)量結(jié)果 在總?cè)巳褐孝?、Ⅱ、Ⅲ類患者?9個(gè)測(cè)量值中，有22個(gè)測(cè)量值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即不同頜骨關(guān)系對(duì)面部標(biāo)志點(diǎn)測(cè)量結(jié)果有顯著影響。其中ANS-Me、Go-Gn、Ar-Go、S-Go、S-Go/N-Me、Ar-Go/ANS-Me、Y軸長(zhǎng)度、Ar-Gn、Occ to AB、Occ to U1、Occ to L1、FMIA、面角、下頜角上角/下角、G-Sn、ST-Mes均滿足：Ⅲ類患者>Ⅰ類患者>Ⅱ類患者。N-ANS/ANS-Me、Occ to FH、IMPA、Sn-ST、Sn-ST/ST-Mes均滿足：Ⅱ類患者>Ⅰ類患者>Ⅲ類患者。

參考點(diǎn)：N鼻根點(diǎn)、S蝶鞍點(diǎn)、ANS 前鼻棘點(diǎn)、A上牙槽座點(diǎn)、B下牙槽座點(diǎn)、P耳點(diǎn)、O眶點(diǎn)、Me頦下點(diǎn)、Po頦前點(diǎn)、Gn頦頂點(diǎn)、Go下頜角點(diǎn)、Ar關(guān)節(jié)點(diǎn)、G額點(diǎn)、Sn軟組織鼻下點(diǎn)、ST上下唇交匯點(diǎn)、Mes軟組織頦下點(diǎn)。參考平面：①SN前顱底平面，由蝶鞍點(diǎn)和鼻根點(diǎn)的連線組成；②FH眶耳平面，由耳點(diǎn)與眶點(diǎn)連線組成；③MP下頜平面，頦頂點(diǎn)與下頜角點(diǎn)的連線組成；④N-Po面平面，鼻根點(diǎn)與頦前點(diǎn)的連線；⑤Y軸，蝶鞍中心與頦頂點(diǎn)的連線；⑥Occ平面，第一恒磨牙的咬合中點(diǎn)與上下中切牙中點(diǎn)的連線

2.1.2 相同垂直骨面型人群中不同頜骨關(guān)系患者的測(cè)量結(jié)果 將人群細(xì)分為高角組、均角組、低角組分析顯示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類患者的N-ANS/ANS-Me、ANS-Me/N-Me、Go-Gn、Y軸長(zhǎng)度、Ar-Gn、Occ to AB、Occ to L1、IMPA、FMIA、面角、Sn-ST/ST-Mes在三組中均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而ANS-Me、N-Me、Ar-Go、S-Go、S-Go/N-Me、Ar-Go/ANS-Me、Occ to FH、Occ to U1、Sn-Mes、G-Sn/Sn-Mes、Sn-ST、ST-Mes僅在部分組別中顯示有差異。N-ANS、Occ to MP、下頜角角度、下頜角上角/下角、ANS-Xi-Po、G-Sn在所有組別中均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 ANS-Me與其余測(cè)量值的相關(guān)性分析

分析前下面高(ANS-Me)與其余測(cè)量值的相關(guān)性，結(jié)果顯示：①具有高度相關(guān)性的測(cè)量值(|r|≥0.7)：N-Me、Y軸長(zhǎng)度、Ar-Gn、Sn-Mes、ST-Mes，以上5個(gè)測(cè)量值與ANS-Me均為高度正相關(guān)。②具有中度相關(guān)性測(cè)量值(0.7>|r|≥0.4)：N-ANS、N-ANS/ANS-Me、ANS-Me/N-Me、Go-Gn、Ar-Go、S-Go、下頜角上角/下角、ANS-Xi-Po、G-Sn、G-Sn/Sn-Mes、Sn-ST，其中N-ANS/ANS-ME、下頜角上角/下角、G-Sn/Sn-Mes與ANS-Me為負(fù)相關(guān)性，其余測(cè)量值為正相關(guān)性。③具有低度相關(guān)性測(cè)量值(|r|<0.4)：S-Go/N-Me、Ar-Go/ANS-Me、Occ to MP、Occ to FH、Occ to AB、Occ to U1、Occ to L1、IMPA、FMIA、面角、下頜角角度、Sn-ST/ST-Mes，與ANS-Me的線性相關(guān)程度均較低。

2.3 回歸分析

根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Ar-Gn與ANS-Me相關(guān)系數(shù)為0.804，表明兩個(gè)變量之間呈高度正相關(guān)，并且在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類頜骨關(guān)系患者中均為高度相關(guān)。同時(shí)，關(guān)節(jié)點(diǎn)(Ar)和頦頂點(diǎn)(Gn)均為下頜骨上的點(diǎn)，兩者的距離不隨下頜骨位置而變化，因此本研究應(yīng)用Ar-Gn對(duì)ANS-Me進(jìn)行回歸分析，結(jié)果見表4。

表4 不同頜骨關(guān)系患者ANS-Me與Ar-Gn的回歸方程式Tab.4 The regression equation of ANS-Me and Ar-Gn in patients with different jaw relationships

3 討 論

3.1 頭影測(cè)量分析在修復(fù)領(lǐng)域中的應(yīng)用

在修復(fù)無(wú)牙頜領(lǐng)域，早在1965年就有報(bào)道將頭影測(cè)量分析應(yīng)用于無(wú)牙頜的診斷和治療中。隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的快速發(fā)展，CBCT的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但CBCT存在輻射劑量大、定點(diǎn)困難等問(wèn)題；在與頭影測(cè)量精確性的比較中也不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[5]。對(duì)于頜骨不對(duì)稱的患者，CBCT的變異性較大，準(zhǔn)確性較小[6]。而計(jì)算機(jī)人工智能在臨床的應(yīng)用尚未普遍展開，且自動(dòng)識(shí)別標(biāo)志點(diǎn)的準(zhǔn)確性仍有待考察[7]。因此本研究采用X線頭影測(cè)量技術(shù)結(jié)合計(jì)算機(jī)分析軟件準(zhǔn)確定位標(biāo)記點(diǎn)、自動(dòng)進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量，提高分析效率。并且在日常實(shí)踐中，結(jié)合其他方法，頭影測(cè)量分析可以為確定個(gè)性化的垂直向指標(biāo)提供參考，為制作全口義齒提供一個(gè)方向。

3.2 頜骨關(guān)系對(duì)面部測(cè)量值的影響

Rebibo指出，咬合垂直距離與頜骨關(guān)系是有一定相關(guān)性的，通過(guò)髁突的旋轉(zhuǎn)作用，咬合垂直距離的增加會(huì)加重頜骨Ⅱ類關(guān)系并補(bǔ)償頜骨Ⅲ類關(guān)系，咬合垂直距離的減少加重頜骨Ⅲ類關(guān)系并補(bǔ)償一些Ⅱ類頜骨關(guān)系[3]。本研究對(duì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類患者進(jìn)行分析時(shí)，有22個(gè)測(cè)量值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明這些測(cè)量值在不同頜骨關(guān)系患者的表現(xiàn)是有顯著差異的?？刂葡嗤怪惫敲嫘秃螅杂?1個(gè)測(cè)量值在3組中均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明頜骨關(guān)系對(duì)這些測(cè)量值產(chǎn)生了更為顯著的影響。例如Ⅱ類患者擁有更大的前上面高與前下面高的比值(N-ANS/ANS-Me)，約為0.83±0.08；Ⅲ類患者擁有更大的前下面高與前面高的比值(ANS-Me/N-Me)，約為0.56±0.02。當(dāng)臨床應(yīng)用比例法判斷垂直距離是否合適時(shí)，應(yīng)把頜骨關(guān)系加以考慮。IMPA、FMIA為下切牙的長(zhǎng)軸與下頜平面、眶耳平面的交角，代表下中切牙的位置和傾斜度。結(jié)果顯示Ⅲ類患者下中切牙的唇傾度較Ⅰ類患者小，Ⅱ類患者最大。在正畸理論中，Tweed認(rèn)為FMIA=65°是建立良好面形的重要條件，改變下中切牙的位置及傾斜度可以達(dá)到所追求的矯治目標(biāo)。同理，在修復(fù)治療中，排牙也是建立良好外形的關(guān)鍵，同時(shí)恢復(fù)合適的垂直距離也有利于建立良好的外形[8]。對(duì)于中國(guó)人而言，測(cè)量結(jié)果與國(guó)外人群有所不同。本研究結(jié)果顯示Ⅰ類患者FMIA為56.29°±7.68°，Ⅱ類患者為51.38°±7.34°，Ⅲ類患者為65.06°±8.74°。軟組織測(cè)量值在本研究結(jié)果中未見顯著性差異，但鼻底至上下唇交界的距離與上下唇交界至軟組織頦下點(diǎn)距離的比值(Sn-ST/ST-Me)Ⅰ類患者為0.51±0.05，Ⅱ類患者為0.54±0.06，Ⅲ類患者為0.48±0.05。此顯著差異有助于該指標(biāo)在臨床修復(fù)過(guò)程中的應(yīng)用，但由于軟組織的穩(wěn)定性存在一定爭(zhēng)議，因此在臨床應(yīng)用時(shí)，還需要進(jìn)一步探討其可靠性。

剩余6個(gè)測(cè)量值在所有組別中均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即這些值主要受到垂直骨面型的影響，與矢狀向頜骨關(guān)系無(wú)明顯聯(lián)系。

3.3 分析結(jié)果對(duì)于修復(fù)過(guò)程的指導(dǎo)意義

對(duì)于無(wú)牙頜患者而言，我們提倡恢復(fù)其原有的咬合垂直距離。有學(xué)者指出咬合垂直距離實(shí)際上是由肌肉控制的，升頜肌群相對(duì)穩(wěn)定的重復(fù)收縮長(zhǎng)度決定了咬合垂直距離[16]。無(wú)牙頜患者義齒修復(fù)后垂直距離會(huì)增加，然后逐漸呈現(xiàn)下頜骨逆時(shí)針向上向前旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)到拔牙前的水平。這也為我們將有牙列人群的測(cè)量結(jié)果嘗試應(yīng)用于無(wú)牙頜患者中提供了一個(gè)理論依據(jù)。本研究測(cè)得5個(gè)與ANS-Me高度正相關(guān)的數(shù)據(jù)(N-Me、Y軸長(zhǎng)度、Ar-Gn、Sn-Mes、ST-Mes)。由于當(dāng)下頜骨位置變動(dòng)時(shí)，許多測(cè)量值將會(huì)隨之變化，因此我們嘗試尋找相對(duì)穩(wěn)定的頜骨標(biāo)志來(lái)進(jìn)行測(cè)量分析。而Ar及Gn點(diǎn)均位于下頜骨上，不隨下頜骨位置變動(dòng)而產(chǎn)生影響。因此可以嘗試應(yīng)用回歸方程式在不同頜骨關(guān)系無(wú)牙頜患者頭顱側(cè)位定位片上進(jìn)行測(cè)量及計(jì)算,以供修復(fù)時(shí)參考。

4 結(jié) 論

不同頜骨關(guān)系人群，其面部解剖標(biāo)志點(diǎn)的測(cè)量分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。修復(fù)治療時(shí)應(yīng)該把頜骨關(guān)系作為考量因素之一。