舌肌功能訓(xùn)練對舌后縮的無牙頜患者修復(fù)效果的初步研究

張 超，王 棟，李 玥，張 紅，袁 穎

全口義齒修復(fù)時，舌體會顯著影響下頜義齒的修復(fù)效果。正常情況下，無牙頜患者的舌尖應(yīng)位于下頜前牙區(qū)牙槽嵴頂上，舌體完全充滿口底。舌的大小、位置正常，可以增加全口義齒與舌側(cè)口底組織的接觸而增強下頜義齒的邊緣封閉作用。但是Desjardins[1]研究表明，25%的無牙頜患者會出現(xiàn)舌后縮現(xiàn)象。舌后縮不僅會破壞舌下肉阜區(qū)的邊緣封閉作用，還會減小下頜舌骨后窩區(qū)的間隙，導(dǎo)致下頜義齒出現(xiàn)浮起甚至脫位的現(xiàn)象，影響義齒的固位與穩(wěn)定[2]，是導(dǎo)致下頜義齒修復(fù)失敗的重要原因之一，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。雖然通過選擇性舌側(cè)封閉技術(shù)可以在一定程度上提高舌下肉阜區(qū)基托的邊緣封閉作用[3]，但仍然不能從根本上解決舌后縮對下頜義齒固位及穩(wěn)定的影響。本研究擬對伴有舌后縮的無牙頜患者進行舌肌功能訓(xùn)練，觀察舌肌功能訓(xùn)練對改善舌后縮程度的效果，并通過患者對固位滿意度的評分來評價舌肌功能訓(xùn)練對下頜義齒固位效果的影響，為臨床上改善伴有舌后縮的無牙頜患者的修復(fù)效果提供實驗依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2019年1月至2020年3月在浙江綠城心血管病醫(yī)院口腔科就診的舌后縮無牙頜患者，共30例，男17例，女13例，平均年齡71.4歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：自然大開口時舌尖至下頜前牙區(qū)牙槽嵴頂?shù)木嚯x大于10 mm；全身健康狀況基本良好，無未控制的高血壓、糖尿病，無嚴(yán)重的心臟病及腦卒中史；無神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能異常；意識清楚，無認(rèn)知障礙，可以并愿意配合本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：Atwood分類為Ⅰ類高圓形牙槽嵴；舌體位置正常，無明顯舌后縮；意識不清或舌體僵硬，無法配合進行肌肉訓(xùn)練。

1.2 舌肌功能訓(xùn)練器的制作

A：終印模；B：哥特氏弓描記；C：工作模型

1.2.2 舌肌功能訓(xùn)練器的制作 在下頜終義齒前牙區(qū)唇側(cè)基托的磨光面上用常溫固化樹脂制作3個底為5 mm，高為2 mm的樹脂突，間隔為10 mm，完成舌肌功能訓(xùn)練器的制作(圖2)。

A：完成后的義齒;B：舌肌功能訓(xùn)練器；C：口內(nèi)戴用的情況

1.3 舌肌功能訓(xùn)練方案

囑患者在早、中、晚餐前及睡前分別進行舌肌功能訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容為用舌尖舔下頜義齒唇側(cè)基托磨光面上的樹脂突，每次維持3 s后放松，每次10 min，10～12次/min，連續(xù)訓(xùn)練2周。

1.4 舌后縮程度的記錄

本研究用鋼制直尺(得力，中國)測量自然大開口時舌尖至下頜前牙區(qū)牙槽嵴頂?shù)木嚯x來記錄舌后縮程度，測量結(jié)果精確到毫米(mm)。每次測量3次，取平均值作為舌后縮的量。

1.5 患者對固位滿意度的評價

采用視覺模擬評分法，讓患者在戴牙當(dāng)天和肌功能訓(xùn)練2周后，對固位的滿意度進行評分。0分為最不滿意，10分為最滿意。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS16.0軟件進行分析。訓(xùn)練前后舌尖至下頜前牙區(qū)牙槽嵴頂?shù)木嚯x、患者對固位滿意度的評分均采用配對t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。以P<0.05為檢驗標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

所有患者均順利地完成了該試驗，沒有疲憊、疼痛等不良反應(yīng)。舌肌功能訓(xùn)練前舌尖至下頜前牙區(qū)牙槽嵴頂?shù)木嚯x為(28.2±5.8)mm，訓(xùn)練后為(18.1±7.3)mm，t=8.677，P<0.01，統(tǒng)計學(xué)上有顯著差異(圖3)；訓(xùn)練前后患者對固位滿意度的評分分別為7.2±1.1和8.1±1.4，t=-4.069，P<0.01，有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

A：訓(xùn)練前；B：訓(xùn)練后

表1 訓(xùn)練前后舌尖至下頜前牙區(qū)牙槽嵴頂?shù)木嚯x及患者對固位滿意度的評分Fig.1 The distance from the tip of the tongue to the alveolar crest of the anterior mandibular and the score of patients’ satisfaction with retention before and after the tongue muscle functional training

3 討 論

造成舌后縮的原因尚不十分明確，一般認(rèn)為與增齡性變化有關(guān)，不良修復(fù)體也是造成舌后縮的另一個重要因素。人工牙后牙排列過于偏向舌側(cè)、下頜舌側(cè)基托磨光面形態(tài)不良，尤其是下頜舌骨后窩區(qū)基托太厚或形成明顯的凸形都會造成舌體運動空間變小。為了適應(yīng)變小的空間，舌體會向后退縮，使位于口腔本部的舌體的體積變小，長此以往，就容易形成舌后縮的不良習(xí)慣。

本研究從正畸的肌功能訓(xùn)練器，如舌刺、唇擋等得到啟發(fā)[5-7]，設(shè)計了一種適用于無牙頜患者舌肌功能訓(xùn)練的裝置，即在下頜義齒前牙區(qū)唇側(cè)基托的磨光面上設(shè)計3個底為5 mm、高為2 mm的樹脂突，該樹脂突既可以在新義齒制作時通過失蠟法制作，也可以在義齒上用常溫聚合樹脂直接添加?；心ス饷嫔下∑鸬臉渲唬环矫婵梢蕴崾净颊咧鲃舆M行肌功能訓(xùn)練，另一方面，樹脂突對唇部的刺激也會引發(fā)患者伸舌舔的本能反應(yīng)，從而提高訓(xùn)練的效果。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過2周舌肌的功能訓(xùn)練，舌后縮從訓(xùn)練前的28.2 mm縮小為18.1 mm，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，提示這種簡單的肌功能訓(xùn)練可以改善舌的位置，減少舌后縮的程度。

肌肉產(chǎn)生適應(yīng)性改變的機制是神經(jīng)的可塑性?？伤苄允侵敢粋€系統(tǒng)對環(huán)境改變產(chǎn)生的新條件進行結(jié)構(gòu)和/或功能調(diào)整的能力[8-9]。運動任務(wù)的訓(xùn)練會觸發(fā)皮質(zhì)運動控制和肌肉功能優(yōu)化中的神經(jīng)產(chǎn)生可塑性改變。研究表明，一系列重復(fù)的運動訓(xùn)練，包括牙齒緊咬[10]、前牙的切咬[11-12]、舌的運動[13-16]等均可以建立皮質(zhì)運動通路的可塑性。即使短期(約1 h)的訓(xùn)練，也會使肌肉的皮質(zhì)運動通路相對應(yīng)的運動誘發(fā)電位和皮質(zhì)運動圖面積增加[13]。本研究擬通過一系列的舌肌功能訓(xùn)練，使支配舌部肌肉功能運動的三叉神經(jīng)產(chǎn)生可塑性改變，從而減小了患者舌后縮的程度。

本研究還請患者對義齒固位的滿意度進行了評價，結(jié)果顯示，經(jīng)過2周的舌肌功能訓(xùn)練，患者對固位滿意度的評分顯著提高，表明舌后縮程度的減輕改善了下頜義齒的固位和穩(wěn)定，提高了患者對下頜義齒的固位滿意度。Lee等[17]研究也顯示，舌位于理想位置時下頜義齒的固位力比后縮位置時增加57.73%。其原因可能有兩方面。首先，舌后縮程度的減小，增加了下頜義齒舌側(cè)邊緣的封閉作用；其次，舌體回到正常的位置以后，可以改善唇頰及舌肌與基托磨光面之間的生物力，從而提高固位力[18]；另外，唇頰舌側(cè)肌肉的平衡作用，使義齒穩(wěn)定在中性區(qū)的位置，從而進一步提高義齒的穩(wěn)定效果。根據(jù)牛頓第一定律，物體保持靜止或勻速直線運動時其所受外力的合力應(yīng)為零。全口義齒要在無牙頜上保持相對穩(wěn)定也應(yīng)遵循此定律，正常的舌體位置也有利于獲得唇頰及舌側(cè)肌肉的肌動力平衡。

本研究中，我們按照BPS全口義齒的標(biāo)準(zhǔn)流程為患者制作義齒，不僅可以獲得準(zhǔn)確的水平頜位關(guān)系，同時也改善了部分患者舊義齒可能存在的人工牙后牙排列得過于偏向舌側(cè)、下頜舌側(cè)基托磨光面形態(tài)不良等情況。正確的人工牙排列位置及適當(dāng)?shù)哪ス饷嫱庑斡欣诳谇恢車∪夤δ艿母纳婆c恢復(fù)[19]，這可能對減小舌后縮的程度也起到協(xié)同作用，尚需進一步研究。

本研究將Ⅰ類牙槽嵴條件較好的無牙頜患者排除在研究對象以外，主要是因為Ⅰ類高圓形的牙槽嵴可以為全口義齒提供良好的固位與穩(wěn)定作用，即使舌后縮舌側(cè)封閉不足也不會對義齒總體的固位力產(chǎn)生致命的影響，不會影響全口義齒在臨床的使用。

全口義齒固位效果的測試一般有兩種方式。一種是在義齒上安裝固定裝置，使用拉力計來測試脫位力的大小，另一種是進行患者滿意度調(diào)查。前者雖然屬于客觀評價的手段，但固定裝置安放的位置、拉力計的方向等都會影響力值的大小。患者滿意度調(diào)查是評價全口義齒修復(fù)效果的常用指標(biāo)，雖然具有主觀性，但它確實反應(yīng)了患者實際使用的效果，被國內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用于全口義齒的評價[20]。但是在后續(xù)的研究中，應(yīng)進行咀嚼效率測試等獲得更為客觀的指標(biāo)，進一步評價肌功能訓(xùn)練對改善此類患者修復(fù)效果的影響，從而為在臨床推廣使用提供依據(jù)。

本研究結(jié)果初步顯示，2周的舌肌功能訓(xùn)練可以減輕舌后縮的程度并提高患者對固位的滿意度，雖然所有患者后期沒有出現(xiàn)固位力下降的抱怨，但是沒有對舌后縮程度及固位效果進行長期的隨訪追蹤是本研究的一個局限。