鐘鳳蘭 陳寧軍 王秀華 劉春貴

非氣管插管全麻患者的呼吸管理是麻醉過程管理的重要內容。如何確保此類患者呼吸道的通暢是其中的重要環(huán)節(jié)。舌后墜是麻醉期間發(fā)生呼吸道梗阻的最常見原因，目前臨床有多種方法防治術中舌后墜，但都存在一定的缺點[1]。本文筆者通過臨床實驗觀察咽部放置帶套囊氣管導管充氣后防治舌后墜的效果，推薦一種簡單易行的麻醉期間呼吸道管理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇40例擇期腹盆腔手術（肝膽、胃或子宮切除）患者，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分成兩組。對照組：男8例，女12例，年齡23～65歲，平均（38±18.6）歲，平均體重（58±16.7）kg，麻醉時間（121±29.4）min，手術時間（95±26.1）min；實驗組：男9例，女11例，年齡21～64歲，平均（37±19.3）歲，平均體重（59±18.3）kg，麻醉時間（118±34.4）min，手術時間（93±28.2）min。

1.2 方法 所有患者均于術前禁食12 h，禁水8 h，術前0.5 h肌注魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測袖帶血壓、心電圖、手指末梢血氧飽和度（SpO2）及NI（Narcotrend指數），麻醉方式選擇硬膜外麻醉復合靜脈強化麻醉，常規(guī)按相關手術要求選擇合適的穿刺間隙完成硬膜外腔穿刺置管操作，妥善固定導管后改平臥位，面罩給氧3 L/min，從硬膜外導管推注2%利多卡因注射液3～4 ml，測試無蛛網膜下腔麻醉征象并有正常麻醉平面出現后，追加10～13 ml 2%利多卡因+0.75鹽酸羅哌卡因（1：1混合液），出現穩(wěn)定的麻醉平面后靜脈注射地佐辛0.15 mg/kg，同時開始靶控輸注丙泊酚注射液（得普利麻），效應室靶控2 μg/ml，以NI指數作為調整丙泊酚注射的依據，控制NI值在60～80之間，手術進腹腔探查之前靜注托烷司瓊5 mg。所有患者先面罩吸氧，維持患者淺全麻狀態(tài)。嚴密監(jiān)測呼吸狀態(tài)，當患者出現較典型的舌后墜癥狀（呼吸費力、鼾聲），且SpO2≤94%時，實驗組用喉鏡暴露口腔抬高舌體，經口置入一條ID7.5的帶套囊普通氣管導管，插入深度控制在套囊正處于舌根部的位置，套囊充氣，放置牙墊后在口唇外用膠布固定。術中間斷進行口腔內吸引，預防口腔內分泌物返流。腹腔內操作結束時停止注射丙泊酚。待患者蘇醒，出現擺脫動作，不能耐受導管時，拔除導管。保留期間導管末端接麻醉機給氧，流量2～3 L/min。對照組中將患者頭偏向一側，用托下頜的方法保持呼吸道通暢并適當減淺麻醉。

1.3 監(jiān)測指標 統計兩組患者發(fā)生舌后墜的例數及處理后呼吸狀態(tài)的改變情況，記錄復合使用丙泊酚前（T1）、達靶濃度平穩(wěn)后5 min（T2）、置入導管后3 min（T3）、蘇醒拔管后（T4）4個時間點的MAP、HR、SpO2、NI及呼吸狀態(tài)的變化。同時記錄麻醉時間、蘇醒時間和術中不良反應發(fā)生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料用（±s）表示，各時點比較采用方差分析及q檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

丙泊芬達穩(wěn)定效應室靶濃度后，實驗組有10例出現舌后墜，發(fā)生率為50%，導管置入后，有2例患者因不能耐受，出現擺頭、皺眉等拒管反應，隨后即拔除導管，舌后墜自行緩解，其余8例均在放置咽部導管后緩解。所有患者SpO2均由置管前的（93.0±1.6）%回升到（98.2±1.7）%，差異有統計學意義（P<0.01），舌后墜癥狀明顯改善（鼾聲消失，呼吸平穩(wěn)）。導管在口腔內保留時間（34±19.5）min，導管撥除后再發(fā)舌后墜1例，行頭后仰，托下頜數分鐘后緩解。對照組有9例出現舌后墜，發(fā)生率為45%，與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。經過把患者頭偏向一側和手工托下頜并適當降低效應室靶控濃度后3～5 min，呼吸道即恢復通暢，但有5例再發(fā)上呼吸梗阻，再發(fā)率為56%，經同樣方法處理維持幾分鐘并適當減淺麻醉后方可緩解。

麻醉過程中，兩組患者的MAP在椎管內麻醉發(fā)揮作用及使用丙泊芬后均出現明顯下降，HR增快，與T1比較差異有統計學意義（P<0.05），對照組在T2時點心率增快較實驗組明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。SpO2在T2時間點有所下降，且對照組下降更明顯，但差異無統計學意義（P>0.05）。其余時點兩組比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組各時點MAP、HR、SpO2、NI的變化（±s）

表1 兩組各時點MAP、HR、SpO2、NI的變化（±s）

*組間同時點比較，P<0.05；與組內T1比較，#P<0.05；△P<0.01

組別 指標 T1 T2 T3 T4實驗組（n=20） MAP（mm Hg） 91.1±19.9 78.1±14.1△ 80.3±14.1# 89.5±15.4#HR（次 /min） 77.0±13.0 81.0±17.0# 85.0±18.0# 86.0±23.0△SpO2（%） 97.0±2.9 95.0±1.7# 98.0±1.6 98.0±1.8 N1 96.0±3.7 73.0±8.5△ 76.0±9.8△ 95.0±4.0對照組（n=20） MAP（mm Hg） 90.8±21.7 79.6±18.5△ 82.3±17.15 91.5±14.9#HR（次 /min） 79.0±18.0 88.0±19*# 89.0±22.0# 89.0±19.0△SpO2（%） 97.0±2.6 94.0±1.9# 97.0±2.8 97.0±2.8 N1 96.0±3.7 78.0±8.4△* 79.0±8.7△ 95.0±4.0

3 討論

硬膜外麻醉是腹部手術的常用麻醉方式，合并靜脈強化麻醉可以減少患者術中知曉、抑制不良的應激反應，防治術中內臟牽拉反應的發(fā)生。但靜脈用藥常因個體差異和藥物反映而出現多種不良反應[2]。用藥不足不能很好地阻斷內臟神經的牽拉反應，用量過大又極易發(fā)生呼吸抑制和上呼吸道梗阻，其中舌后墜是上呼吸道梗阻的常見原因[3-4]。傳統的處理舌后墜的方法有頭后仰托下頜、放置口咽或鼻咽通氣道、置入喉罩等[5]。危急時刻甚至需要進行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開以緩解急性缺氧[6-7]。前者要求麻醉者持續(xù)保持固定體位，費力、費時，占用人力資源，不便于其他的麻醉管理?？谘驶虮茄释獾烙袝r效果欠佳[8]。喉罩效果雖好，但對咽后壁刺激較強，可發(fā)生喉痙攣及惡心嘔吐，對操作技術要求較高，需要較深的強化麻醉方可耐受，且成本偏高[9-10]。

本研究觀察到采用咽后置入帶套囊塑料氣管導管法，充氣后可明顯并可持續(xù)緩解和改善舌后墜引起的呼吸道梗阻和缺氧，導管位置容易確定，咽部刺激輕微，口腔分泌物吸引方便，不影響給氧，操作非常簡單，而傳統的托下頜處理呼吸道梗阻的方法不易保持呼吸道的持續(xù)通暢，加大了潛在風險，本實驗中觀察到對照組有56%的患者再發(fā)呼吸道梗阻。綜上比較認為，咽后置入帶套囊塑料氣管導管法是值得臨床推薦的一種防治舌后墜的有效方法。

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