陳妍鵬，仝真真，趙亭亭，呂紅娟，李毅

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院眼科，河北張家口075000

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）和白內(nèi)障是糖尿病患者常見的眼部并發(fā)癥［1］。眼底病診治的前提是透明的屈光間質(zhì)和理想的瞳孔直徑。在DR 合并白內(nèi)障時(shí)，多數(shù)學(xué)者建議盡早手術(shù)，然而在臨床中發(fā)現(xiàn)，部分DR 患者在術(shù)前尚可達(dá)到較理想的瞳孔直徑，而在白內(nèi)障術(shù)后卻出現(xiàn)散瞳困難［2］。由于視野受限，影響術(shù)后對(duì)DR 患者眼底疾病的觀察和診治，因此術(shù)后散瞳困難是臨床亟需解決的重要課題。目前術(shù)后散瞳的影響因素研究報(bào)道不多。我們探討了白內(nèi)障手術(shù)的DR 患者術(shù)后瞳孔變化及其影響因素。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 1 月—2019 年 6 月在我院行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)治療的DR 合并白內(nèi)障患者100 例（100 眼），男54 例（54 眼）、女46 例（46 眼），年齡40～75（57.63 ± 6.20）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組制定的《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》［3］中DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②選取右眼；③符合白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)人工晶體植入術(shù)指征；④具有正常的認(rèn)知功能，了解參加此次研究的利弊，并愿意配合各項(xiàng)檢查，簽署知情同意書；⑤術(shù)前經(jīng)充分散瞳，瞳孔直徑均＞6 mm；⑥糖尿病患者均采用口服降糖藥及皮下注射胰島素等方法將血糖控制在8.0 mmol/L 以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①屈光不正；②有行眼部藥物及影響瞳孔功能的全身藥物治療史；③Ⅳ期DR；④有影響瞳孔的其他系統(tǒng)疾病，如強(qiáng)直性瞳孔者、Horner 綜合征、Axenfeld-Rieger 綜合征；⑤合并其他影響瞳孔散大的因素，如青光眼、眼科手術(shù)史、眼外傷、虹膜紅變、瞳孔黏連、視神經(jīng)萎縮、激光治療、抗血管內(nèi)皮生長因子治療、葡萄膜炎等；⑥臨床資料收集不完整者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（批準(zhǔn)文號(hào)K2021060），納入者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。詳細(xì)記錄患者病史、糖尿病病程，將患者按照糖尿病病程分為0～5 年組27例，＞5～10 年組26 例，＞10～15 年組21 例，＞15 年組為26 例；根據(jù)眼底熒光造影檢查結(jié)果和《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》［3］的分期標(biāo)準(zhǔn)將患者分為非增殖期DR 組 42 例，增殖期 DR 組 58 例。按照糖化血紅蛋白（HbA1c）控制水平［4］分為≤8.4%組31例，＞8.4%～13.4%組44例，＞13.4%組25例。

1.2 治療及觀察方法 患者均行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生完成，且散瞳操作和瞳孔測(cè)量均由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士完成?；颊呔谛g(shù)后1周采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，每5 分鐘1 次，連續(xù)3～5 次，直至患者瞳孔對(duì)光反射消失。散瞳時(shí)間從第1 次給藥時(shí)間開始計(jì)時(shí)，至瞳孔對(duì)光反射消失結(jié)束。由護(hù)士在相同時(shí)間點(diǎn)和照明條件充足的檢查室內(nèi)在患者瞳孔對(duì)光反射消失后用直尺測(cè)量瞳孔直徑大小并記錄。測(cè)量3次，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析應(yīng)用Pearson分析。回歸分析應(yīng)用多元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同患者術(shù)后散瞳時(shí)間及瞳孔直徑比較 不同糖尿病病程、DR 嚴(yán)重程度患者散瞳時(shí)間、術(shù)后瞳孔直徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。術(shù)后糖尿病病程＞15 年的DR 患者散瞳時(shí)間長于其他病程患者（P均＜0.05），而術(shù)后瞳孔直徑小于其他病程患者（P均＜0.05）。增殖期DR 患者術(shù)后散瞳時(shí)間長于非增殖期患者（P＜0.05），而術(shù)后散瞳瞳孔直徑小非增殖期患者（P＜0.05）。不同年齡、性別、HbA1c水平患者術(shù)后散瞳時(shí)間、術(shù)后瞳孔直徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 不同患者術(shù)后散瞳時(shí)間及瞳孔直徑比較（）

表1 不同患者術(shù)后散瞳時(shí)間及瞳孔直徑比較（）

參數(shù)年齡（歲）≥60＜60性別n 術(shù)后散瞳時(shí)間（min）F/t 4.692 P 術(shù)后瞳孔直徑（mm）P 0.112 F/t 2.5130.157 44 56 26.37± 9.98 27.23±10.14 5.48±0.99 5.52±1.59 3.5920.2042.0230.188男 女54 46 26.94± 8.62 25.88± 9.52 5.58±1.22 5.46±1.07糖尿病病程（年）0～5＞5～10＞10～15＞15 DR嚴(yán)重程度非增殖期增殖期HbA1c水平（%）≤8.4＞8.4～13.4＞13.4 2.3710.0205.4020.000 27 26 21 26 21.64± 7.84 25.37±10.95 28.63±11.31 29.92±11.52 5.89±1.36 5.62±1.27 4.97±1.19 4.52±1.05 6.0310.0004.0760.000 42 58 17.26± 7.63 29.54±11.48 5.82±1.86 4.25±1.93 0.1340.8750.1320.876 31 44 25 25.42± 5.82 25.92± 5.85 26.21± 5.91 5.12±1.84 5.25±1.82 5.37±1.78

2.2 糖尿病病程、視網(wǎng)膜病變程度和HbA1c 水平與術(shù)后散瞳時(shí)間、術(shù)后瞳孔直徑的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson 相關(guān)分析，術(shù)后散瞳時(shí)間與糖尿病病程、DR嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r分別為0.395、0.312，P分別為0.008、0.010），與 HbA1c 水平無關(guān)（r=0.006，P=0.070）。術(shù)后散瞳直徑與糖尿病病程、DR嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.404、-0.386，P分 別 為0.001、0.021），與 HbA1c 水平不相關(guān)（r=-0.111，P=0.194）。

2.3 術(shù)后散瞳時(shí)間、術(shù)后瞳孔直徑的多元Logistic回歸分析 分別以術(shù)后散瞳時(shí)間、術(shù)后瞳孔直徑為因變量，將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入回歸方程（DR 嚴(yán)重程度：1=增殖期DR，0=非增殖期DR；糖尿病病程：1=≥10 年，0=＜10 年）。結(jié)果顯示，糖尿病病程、DR 嚴(yán)重程度均是影響術(shù)后散瞳時(shí)間、術(shù)后瞳孔直徑的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。見表2。

表2 影響患者術(shù)后散瞳時(shí)間及瞳孔直徑的多元Logistic回歸分析

3 討論

近年來，白內(nèi)障術(shù)中DR 患者瞳孔的改變及影響已有較多研究。如SUWAN-APICHON 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前局部應(yīng)用10%的去氧腎上腺素能在術(shù)中維持理想的瞳孔直徑；DEEKS［6］研究表明，在 2 型糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)中注射1%利多卡因能達(dá)到足夠瞳孔大小。我國糖尿病患者近年急劇增多，DR患者白內(nèi)障的患病率逐年升高［7］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，白內(nèi)障術(shù)后 3～6 個(gè)月 DR 進(jìn)展明顯，增殖期 DR 患者需要在術(shù)后2 周到1 個(gè)月盡快行光凝治療來延緩和控制DR 進(jìn)展［8］。但臨床發(fā)現(xiàn)部分 DR 患者術(shù)后散瞳瞳孔直徑達(dá)不到術(shù)前的理想狀態(tài)［9］，較小的瞳孔會(huì)縮小眼底的可觀察范圍，造成白內(nèi)障術(shù)后DR 治療難度增加。因此，術(shù)后瞳孔的改變逐漸受到關(guān)注。

TOTSUKA 等［10］認(rèn)為，術(shù)后瞳孔縮小與 DR 患者術(shù)后的前房炎癥反應(yīng)有關(guān)。原因可能為糖尿病患者血—房水屏障破壞，而白內(nèi)障手術(shù)過程進(jìn)一步加重了這一癥狀［11-12］。糖尿病患者前房炎癥反應(yīng)中房水閃輝明顯增加，并且增殖期DR 患者的房水閃輝程度高于非增殖期DR 患者［13］，說明前房炎癥反應(yīng)隨著DR 的嚴(yán)重程度而加重。本研究中，增殖期DR組術(shù)后散瞳時(shí)間長于非增殖期DR 組，術(shù)后散瞳瞳孔直徑小于非增殖期DR 組，術(shù)后散瞳瞳孔直徑大小與DR 嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，說明術(shù)后瞳孔縮小也會(huì)隨著DR 的嚴(yán)重程度加重。虹膜富含血管組織，與 DR 有相同的病理基礎(chǔ)。JAIN 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，瞳孔異常先于DR 發(fā)生，且隨著DR 的發(fā)展而加重，與本研究結(jié)論一致。此外，長時(shí)間的手術(shù)容易損壞人眼的生理屏障，刺激炎性細(xì)胞因子釋放，同時(shí)眼壓的波動(dòng)可能導(dǎo)致眼灌注的改變，加重人眼前后段生理屏障的破壞，導(dǎo)致前房炎癥反應(yīng)及瞳孔粘連、虹膜紅變等并發(fā)癥的發(fā)生，使瞳孔不易散開。

LEI 等［15］報(bào)道，DR 患者散瞳效果與糖尿病病程有關(guān)，長期糖尿病患者小瞳孔患病率更高。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程＞15 年的DR 患者散瞳時(shí)間長于其他病程患者；而術(shù)后散瞳瞳孔直徑小于其他病程患者，與LEI 等［15］研究結(jié)論相近。瞳孔直徑的變化受交感神經(jīng)與和副交感神經(jīng)支配。交感神經(jīng)興奮，瞳孔散大；副交感神經(jīng)興奮，瞳孔縮小。復(fù)方托吡卡胺眼藥水主要由0.5%托吡卡胺與0.5%鹽酸去氧腎上腺素組成，通過阻斷副交感神經(jīng)，達(dá)到散瞳和調(diào)節(jié)麻痹的作用。黃春梅等［16］研究表明，隨著糖尿病病程的延長，血糖持續(xù)升高，在高糖環(huán)境中形成糖基化終產(chǎn)物AGEs，AGEs 可導(dǎo)致糖尿病患者的虹膜組織彈性降低，散瞳困難。同時(shí)白內(nèi)障手術(shù)過程中的超聲能量和手術(shù)操作可能進(jìn)一步損害了虹膜的末梢神經(jīng)，造成術(shù)后散瞳困難［17］。

HbA1c 不僅與DR 有關(guān)，與白內(nèi)障亦直接相關(guān)［18-19］。陸瓊等［20］研究發(fā)現(xiàn)，高HbA1c水平的糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后并發(fā)癥多，易引起角膜紅腫、黃斑水腫、前房反應(yīng)等。而本研究中HbA1c水平對(duì)DR患者行白內(nèi)障術(shù)后散瞳時(shí)間和散瞳瞳孔直徑影響不大，分析原因可能與樣本數(shù)量少，隨訪時(shí)間短有關(guān)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，白內(nèi)障術(shù)后DR 患者瞳孔變小，其主要影響因素有糖尿病病程及DR 嚴(yán)重程度。因此要不斷加強(qiáng)白內(nèi)障和眼底醫(yī)生之間的合作，重視白內(nèi)障術(shù)后DR患者的瞳孔管理，尤其對(duì)于糖尿病病程較長、增殖期DR患者，不僅要注意術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)、術(shù)中輕柔操作、眼局部及全身的激素應(yīng)用，更應(yīng)特別關(guān)注術(shù)后瞳孔的改變，以免貽誤患者的后續(xù)治療。