馮燕春，黃格，阮浩神，曾春陸，唐海萍

廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院麻醉科，南寧530001

閉環(huán)靶控輸注借助計算機技術和可靠藥理學作用測定，通過實時藥物濃度監(jiān)測和術中生理學與藥理學監(jiān)測反饋系統(tǒng)，自動達到和維持預設的靶目標。給予機體最佳劑量，實現(xiàn)個體用藥的安全有效，比開環(huán)靶控輸注（TCI）更精確和智能，但尚無指標能對整體麻醉狀態(tài)進行定量分析［1］。臨床滿意的整體麻醉狀態(tài)包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松滿意，控制應激反應和保持血流動力學穩(wěn)定。麻醉深度指數(shù)（CSI）可監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平，降低術中知曉發(fā)生率。肌肉松弛度可被精確監(jiān)測。但疼痛應激指標較多，有體動反應、心血管反應、內分泌反應、心率變異性、末梢灌注指數(shù)等。目前，尚缺乏完全理想的疼痛應激監(jiān)測手段來衡量鎮(zhèn)痛水平。2019 年 3 月—2020 年 6 月，本研究擬通過血流動力學和傷害性刺激監(jiān)測指標，綜合評價瑞芬太尼復合依托咪酯和丙泊酚閉環(huán)靶控麻醉誘導用于合并高血壓的全麻氣管插管患者的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期行腔鏡手術的全麻氣管插管患者60例，男33例、女27例，年齡48～65歲，體質量40～84 kg，身高149～178 cm，ASA分級Ⅱ級；輸尿管結石22例，膽囊結石5例，腹股溝疝11例，甲狀腺腫物9例，子宮或卵巢病變13例。按有無高血壓病史將患者分為高血壓觀察組（G組）和無高血壓對照組（W組），每組30例。高血壓患者術前均嚴格調控血壓，病房基礎血壓≤160/100 mmHg，排除糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心律失常、困難插管和藥物成癮史等患者。兩組年齡、性別、體質量、身高、ASA分級等均無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準通過?；颊呔炇鹇樽碇橥鈺?/p>

1.2 麻醉方法 患者入室后行血氣分析，監(jiān)測生命體征及麻醉深度指數(shù)（CSI），面罩吸氧4 L/min。所有患者麻醉誘導前輸注林格液10 mL/kg。連接麻醉深度閉環(huán)控制注射系統(tǒng)（廣西威利方舟科技有限公司，型號CONCERT-CLE）。A 通道設定丙泊酚閉環(huán)血漿靶控輸注1.5 μg/mL，設定CSI 起始目標40～50，B 通道啟動瑞芬太尼效應室靶控2 ng/mL，達效應室濃度后，快速靜注依托咪酯0.15 mg/kg ，予林格液間隔后啟動A 通道丙泊酚血漿靶控輸注。兩組均待患者呼之不應和睫毛反射消失，確認CSI在60 以下后，推注維庫溴銨0.1 mg/kg。待患者呼吸停止后即行人工輔助呼吸。氣管插管前2 min 調整B 通道瑞芬太尼靶濃度5 ng/mL。兩組均于維庫溴銨推注3 min 后氣管插管。插管由同一麻醉醫(yī)生一次完成，插管時間＜30 s。插管完成后將瑞芬太尼靶濃度調至2 ng/mL。整個誘導過程根據(jù)血壓、心率（HR）等情況做出相應處理。如收縮壓（SBP）＜90 mmHg，則靜注去氧腎上腺素 40 μg，如 SBP＞190 mmHg，則靜注硝酸甘油0.25 mg，如出現(xiàn) HR ＜50 次/分則靜注阿托品0.25 mg。呼吸抑制時及時人工輔助呼吸。手術開始前5 min 加大丙泊酚和瑞芬太尼劑量，丙泊酚設定3 μg/mL，瑞芬太尼設定5 ng/mL，麻醉后1 h 再次行血氣分析檢測。

1.3 觀察指標 連續(xù)監(jiān)測基礎生命體征及誘導過程一般情況、不良反應（肌陣攣、注射疼痛、嗆咳等）。分別記錄兩組入室后基礎（T0）、意識消失時（T1）、氣管插管時（T2）、氣管插管后1 min（T3）、氣管插管后5 min（T4）的SBP、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、HR、血氧飽和度（SpO2）；采用血氣分析儀測量兩組術前和麻醉后1 h的血糖（Glu）、乳酸（Lac）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 軟件。計量資料符合正態(tài)分布以表示，結果比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析或t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉誘導及插管過程中不良反應、血壓、HR 和SpO2變化 兩組患者入睡快、無注射疼痛、肌陣攣少、呼吸抑制輕。兩組誘導過程的SBP、DBP、MAP 比較差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。全程無低心率及嗆咳需處理。兩組誘導過程的HR 和SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉誘導及插管過程中血壓、HR和SpO2變化比較（）

表1 兩組麻醉誘導及插管過程中血壓、HR和SpO2變化比較（）

注：與G組相比，▲P＜0.05；與組內T0相比，*P＜0.05；與組內T2相比，＃P＜0.05。

組別G組T0 T1 T2 T3 T4 W組T0 T1 T2 T3 T4 n SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/分）SpO2（%）30 156.77±14.04 136.00±20.32*111.47±24.25*137.27±25.28*＃114.93±23.61*78.03± 9.46 69.53±10.11*56.43±10.67*71.40±14.36*＃61.00±11.60*＃104.28± 8.87 91.69±11.33*74.78±14.40*93.36±16.88*＃78.98±14.67*＃78.50± 7.81 73.13± 8.63*67.03± 9.94*79.17±10.52＃67.17± 8.15*97.20±1.27 99.60±0.50*98.60±0.89*98.30±1.06*＃100.00±0.00*＃30 97.20±1.40 99.60±0.50*98.40±0.93*98.23±0.90*＃100.00±0.00*＃125.63±15.37▲118.90±17.56▲*99.53±18.09▲*122.20±25.72▲＃101.80±21.01▲*67.90±11.41▲66.43±13.41▲55.07± 12.10▲*68.90± 15.33▲＃57.47± 12.37▲*87.14±11.65▲83.92±13.49▲69.89± 13.47▲*86.67± 17.67▲＃72.24± 14.48▲*77.10± 9.90 76.63±12.10 70.43±10.97*83.27±10.54*＃74.17±13.33＃

2.2 兩組Glu 和Lac 比較 兩組誘導后Glu 和Lac比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。誘導前后Glu 組內比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），誘導前后Lac比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組誘導前后Glu、Lac變化比較（mmol/L，）

表2 兩組誘導前后Glu、Lac變化比較（mmol/L，）

注：與同組誘導前相比，*P＜0.05。

組別 n G組 30誘導前誘導后W組 30誘導前誘導后Glu Lac 5.71±0.69 5.69±0.76 1.28±0.53 1.00±0.48*1.27±0.64 0.94±0.42*5.74±0.65 5.59±0.68

3 討論

氣管插管在傷害性刺激引起的反應中，應激反應水平相對較高（插管＞開腹＞切皮）［2］。對高血壓患者而言，應激反應引起的心血管反應更強烈，有潛在的心腦血管意外風險。如何合理用藥抑制應激反應，保持血流動力學平穩(wěn)是保證麻醉安全的關鍵。目前臨床上有多種抑制氣管插管心血管反應的措施，包括應用咽喉氣管表面麻醉、腎上腺素能阻斷劑、血管擴張劑、膽堿受體阻滯劑、阿片類藥物等。但臨床實踐證明，以阿片類藥物抑制氣管插管應激反應的效果最確切［3］。瑞芬太尼是最適合TCI 的阿片類鎮(zhèn)痛藥，能在傷害刺激前2 min 迅速提高靶濃度，無刺激后又能很快地調低靶濃度，特別適合氣管插管短期阿片類用藥需求，減少藥物對循環(huán)功能的抑制。相對于舒芬太尼，瑞芬太尼更能穩(wěn)定血流動力學，對交感神經(jīng)活性的抑制作用比其他阿片類藥物更有效，并被證實具有卓越的抗氧化性能，抑制炎癥因子的產(chǎn)生，減輕組織和器官再灌注損傷的作用［4］。諸多研究［5-7］應用5 ng/mL 瑞芬太尼行靶控輸注誘導取得了較好效果，但僅限于單純全麻應用，而本研究采用優(yōu)化復合瑞芬太尼和依托咪酯、丙泊酚閉環(huán)靶控的方式用藥，相當于三藥協(xié)同后的新藥應用，效果應更好［8］。

在血流動力學方面，誘導過程中引起血壓降低的主要是鎮(zhèn)靜藥，抑制插管引起血壓升高的主要是鎮(zhèn)痛藥［9］。本研究采用閉環(huán)靶控誘導，先行瑞芬太尼靶控輸注再復合應用依托咪酯和丙泊酚，誘導期間的CSI 在40～60 波動，提示三藥復合鎮(zhèn)靜效果滿意。依托咪酯對心血管影響作用輕微，但有肌陣攣缺點。丙泊酚麻醉效能強，但易造成血壓降低?，F(xiàn)丙泊酚采用閉環(huán)靶控輸注，盡可能減小靶濃度。復合應用后的依托咪酯和丙泊酚通過減少各自用藥量減少不良反應，各自用藥量均大幅度降低，對循環(huán)影響最小［8］。本研究證實，所有患者呼吸循環(huán)抑制輕、入睡快、肌陣攣少，其中W 組最低MAP T2 較T0下降約20%，G 組最低MAP T2 較T0 下降約28%，但仍在耐受范圍［7］。兩組間MAP 比較有統(tǒng)計學差異，證實兩組對鎮(zhèn)靜藥，特別是對丙泊酚反應的不同，高血壓患者血管彈性差，對血管調節(jié)能力減退，更易造成血壓降低［10］。而插管后 G 組 T3 的 MAP 較 T2 上升約 25%，W 組 T3 的 MAP 較 T2 上升約 24%，兩組 T3的HR較T2上升均為18%。兩組插管后反應基本一致，提示5 ng/mL 瑞芬太尼是抑制氣管插管應激反應的適合劑量，與相關研究一致［5-7］。由于患者入睡快，呼吸抑制時間短，并予預吸氧增加氧儲備和及時輔助呼吸，使患者免受缺氧的時間延長［11］，因此麻醉誘導氣管插管過程無低氧血癥發(fā)生。

在傷害性刺激監(jiān)測方面，Glu 變化是應激反應的早期表現(xiàn)，Lac 是反映組織缺氧、微循環(huán)灌注敏感可靠的指標。測定Glu 和Lac 可反映機體傷害性刺激水平，亦是臨床麻醉中能隨手可做的血氣分析項目，能更好地反映實時的鎮(zhèn)痛應激狀態(tài)。丙泊酚有交感神經(jīng)抑制作用［12］，依托咪酯對腎上腺皮質內甾體的合成有抑制作用［13］，兩藥復合麻醉后患者總體的應激反應能力下降。再復合適合劑量的瑞芬太尼，能更有效地抑制傷害性刺激對機體的損害。因此，兩組傷害性刺激反應被良好控制，插管后Glu、Lac 均未升高。而由于誘導前積極補液和誘導過程氧合充分，誘導后的Lac 明顯改善。證明三藥協(xié)同能有效地抑制氣管插管引起的應激反應。

綜上所述，5 ng/mL 瑞芬太尼復合依托咪酯和丙泊酚閉環(huán)靶誘導用于高血壓患者，能有效抑制氣管插管引起的應激反應，用藥量少，呼吸抑制輕，血流動力學相對穩(wěn)定。