王志汕，肖紹堅(jiān)

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州350108）

胸痹心痛是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅見胸悶如窒，呼吸欠暢，重者心痛徹背、背痛徹心［1］。張仲景將本病病因病機(jī)概述為“陽(yáng)微陰弦”，究其本質(zhì)，即黃氏言及的濁陰逆犯心陽(yáng)，陰越陽(yáng)位，而致寒水凌心。黃元御精研先圣經(jīng)典，悟四圣心旨，融會(huì)貫通，而創(chuàng)“土樞四象，一氣周流”理論，闡述了以人體為整體觀的疾病發(fā)生機(jī)制［2］，有利于指導(dǎo)疾病的臨床治療。筆者試從“土樞四象，一氣周流”理論來(lái)探討胸痹心痛的病治，為中醫(yī)臨床治療提供新的思路。

1 “土樞四象，一氣周流”理論

黃元御在《四圣心源》中提出“左路木火升發(fā)、右路金水?dāng)拷?、中焦土氣斡旋”之“土樞四象，一氣周流”學(xué)說［3］。其中，“一氣”在天則為“風(fēng)寒暑濕燥火”，在地有“木火土金水”五行；在人為《素問·決氣》中黃帝所言“一氣辨六名”，即人之“精氣津液血脈”，皆為脾胃中氣（水谷精氣）所化生?！端氖バ脑础费裕骸扒鍧嶂g，是謂中氣，中氣者，陰陽(yáng)升降之樞紐，所謂土也?！保?］2究其本質(zhì)，因“祖氣”衍陰陽(yáng)，其間有中氣（土氣），而后化生木、火、金、水四象。土居中位，陰升陽(yáng)降，左旋木火升，右轉(zhuǎn)金水降，如圓運(yùn)動(dòng)，周而復(fù)始。所以任啟松先生講“六氣本一氣，五行即一行”［4］。彭子益在《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》亦寫到：“右下左上中，降沉升浮中……為一個(gè)生物的環(huán)境的大氣圓運(yùn)動(dòng)的中心”［5］3-4，這便是對(duì)黃氏書中“分而言之，則為陰陽(yáng)；合而言之，不過中氣所變化耳?！保?］2的闡釋。人法天地自然，故臟腑生成為：中氣左旋右轉(zhuǎn)，化生戊己之土，而“己土上行……陽(yáng)升于左則為肝，升于上則為心；戊土下行……陰降于右側(cè)為肺，降于下側(cè)腎?！保?］3-4概而言之，“土樞四象，一氣周流”學(xué)說是以中氣為樞軸，四象為輪，構(gòu)建起人之臟腑氣血精神形軀為整體運(yùn)動(dòng)變化的圓運(yùn)動(dòng)形態(tài)［6］，因而可以常衡變，治之以變，以復(fù)其常。

2 胸痹心痛病機(jī)——中氣虧敗，升降失司

黃氏在《金匱懸解》中言及：“胸痹、心痛之病，濁陰逆犯清陽(yáng)……而其原，總由于中氣之?dāng)　Ｎ改鎰t濁陰不降，脾陷則清陽(yáng)不升，是寒水凌火……失升降之職，易陰陽(yáng)之部，非緣中氣虧敗，何至于此！”［7］可見，中氣一敗，樞軸壞矣，脾不升清，胃不降濁，日久易致清濁異位，導(dǎo)致“濁氣升而清氣降，則陽(yáng)陷于下而陰填于上”［7］，以致胸痹心痛。

2.1 脾土不升，陽(yáng)微陰弦 黃氏認(rèn)為：“中氣不運(yùn)，升降反作，清陽(yáng)下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此，以故醫(yī)家之藥，首在中氣?！保?］52故若中氣衰敗，己土不升，戊土不降，此升降反作，清陽(yáng)下陷，濁陰上逆，陰陽(yáng)相逆，遂發(fā)胸痹心痛，也即仲景所言胸痹心痛之病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”。其中，“陽(yáng)微”重于“陰弦”多見正虛，常由年老、情志內(nèi)傷、飲食勞倦導(dǎo)致五臟氣血陰陽(yáng)虛衰［8］；而“陰弦”重于“陽(yáng)微”多見邪實(shí)，由氣滯、痰濁、瘀血、寒滯等［9］逆沖心胸而發(fā)病。

2.1.1 陽(yáng)微重于陰弦 胸痹心痛之證有虛實(shí)之分，其虛多見于“陽(yáng)微”重于“陰弦”。黃氏認(rèn)為：“陽(yáng)氣長(zhǎng)養(yǎng)，爰生木火……而木火之生長(zhǎng)，全賴脾土之升……脾土不升，木火失生長(zhǎng)之政，一陽(yáng)淪陷。”［4］54-55蓋陽(yáng)氣的生長(zhǎng)，離不開木火升發(fā)，而木火的生長(zhǎng)有賴于脾土之升。若脾土虛衰，無(wú)以升發(fā)，木火生化無(wú)權(quán)，必然導(dǎo)致陽(yáng)微。或因內(nèi)傷情志，或傷于飲食勞倦，以致中氣先敗，脾土不升，木火生長(zhǎng)失政，陽(yáng)陷于上，而后陰邪上逆，諸如痰、瘀、寒、飲等乘虛而入，使得陰越其位，沖逆心胸，寒遏氣血，痹阻心脈，而作痹痛。此類病癥多以中老年為主，癥見心胸隱痛，勞后尤甚，多伴畏寒，疲乏等［10］，故治法治則多遵循《金匱要略·胸痹心痛短氣脈證并治第九》條文五，因中焦不運(yùn)，脾胃升降失司，樞軸不利，膽胃之氣不降反升，夾金水之寒，致濁陰上搶心胸，以枳實(shí)薤白桂枝湯治之，蓋邪去正自安。方中以薤、蔞滌痰寬胸，枳、樸行氣破壅，冀濁陰消散，陽(yáng)氣自可振奮；并加桂枝一以溫陽(yáng)，一以平?jīng)_降逆。若中氣虛損較甚，以致胸陽(yáng)不振，可用人參湯培補(bǔ)中陽(yáng)，俟中陽(yáng)一旺，脾土升發(fā)，木火得旺，胸陽(yáng)自振，痹痛可治。

2.1.2 陰弦重于陽(yáng)微 本證多責(zé)之痰飲濁陰。黃氏認(rèn)為痰飲根原于土濕，故在《四圣心源》寫道：“大凡陽(yáng)虛土敗，金水湮菀，無(wú)不有宿痰留飲之邪?！保?］86因陽(yáng)虛土濕，中焦之氣失于運(yùn)化，肺腎之氣，滯而不暢，金水湮枯，久成痰飲［11］。由于中氣一敗，下無(wú)以暖金水，故有金水湮菀，而生痰飲；上無(wú)以升清陽(yáng)，以致木火失之生化，故一陽(yáng)陷落。故仲師論治胸痹心痛，陰弦重于陽(yáng)微占其大半?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治九》條文三，以栝蔞薤白白酒湯治中氣不運(yùn)，陰濁上逆而致的“喘息咳唾”“短氣”之癥，以此方通陽(yáng)開壅，祛痰決塞，行氣降逆；而對(duì)于中焦虛寒，陰邪痰濁上逆，沖撞心君之“胸痹不得臥，心痛徹背者”，此癥較前條更加嚴(yán)重，故治以栝蔞薤白半夏湯，較上方加半夏以強(qiáng)化燥濕化痰、消痞散結(jié)之功。條文六，對(duì)胸痹輕癥，見“胸中氣塞，短氣”，因土被濕困，升降失司，濁氣不降反逆，使肺金無(wú)降路，而見短氣、氣塞，黃氏認(rèn)為仲師以“杏仁利氣而破壅……橘皮破凝而開郁”，利氣、祛濕、破郁、降逆治標(biāo)，茯苓、甘草等補(bǔ)土治本。

2.2 胃土不降，陰陽(yáng)異位 李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》有言：“脾胃不足之源，乃陽(yáng)氣不足，陰氣有余”。黃氏亦認(rèn)為“凡心腹疼痛，率因水寒土濕，木氣郁沖所致?！保?］92心為君火，如若土濕，則中氣被傷，升降失常。若脾陽(yáng)不升，則木火無(wú)以生化，故心脈失于溫煦濡養(yǎng)，故有不榮則痛；其血為寒遏，氣為寒伏，氣血痹而不行，心脈不通，見不通則痛。所以，不論虛實(shí)，心脈痹阻不暢，不通則痛為病機(jī)的關(guān)鍵［12］。若胃失其降，右路金水不降，一則氣機(jī)阻滯，亦有不通則痛；二則土濕水寒，木郁火衰于上，濁陰不降更易反逆，此時(shí)陰陽(yáng)異位，氣滯血留，心脈痹阻，不通則痛，胸痹心痛始作；三則，“水寒土濕……則木郁而風(fēng)生”［4］21，木郁則移熱于膽，膽熱易夾肺胃之氣上逆，沖撞心胸作痛。

3 從“一氣周流”理論探討胸痹心痛治療

3.1 扶土建中，調(diào)其升降 中氣之衰多見于“土濕水寒”，故黃氏認(rèn)為“病于陽(yáng)虛者，盡人皆是也”，可見人之陰陽(yáng)失衡，多為陽(yáng)虛，故黃氏用藥喜重中土，崇補(bǔ)陽(yáng)。有學(xué)者通過對(duì)《黃元御醫(yī)集（五）》所用方藥進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)和聚類分析，得出黃氏治病主要以溫陽(yáng)、益氣、化濕來(lái)扶土建中，輔以達(dá)木清肝、瀉熱降逆以撥動(dòng)中土，恢復(fù)樞轉(zhuǎn)［13］。故若土濕中氣不運(yùn)，升降反作，陰陽(yáng)異位，黃氏治以“瀉水補(bǔ)火，扶陽(yáng)抑陰，使中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位”，投以黃芽湯。以人參、干姜治心腹鼓痛，胸肋逆滿，補(bǔ)中助陽(yáng)；茯苓、炙甘草培土制水［14］。諸藥合用，起治中氣、調(diào)升降之效。本方扶土溫陽(yáng)，可使中氣不衰，脾胃升降有序，四象相安，則氣和血暢，精蟄神安，不為病害；而如寒、濕、痰、飲、瘀等濁陰，便生成無(wú)路，加之上焦陽(yáng)旺，便不能夾陰濁上逆，沖逆心胸，痹阻心脈，發(fā)為胸痹心痛。

3.2 疏肝暖腎，以復(fù)樞轉(zhuǎn) 黃氏認(rèn)為：“凡心腹疼痛，率因水寒土濕，木氣郁沖所致?！保?］92即中氣衰敗，則脾胃升降失衡，或木郁而不升，或金滯而不降，即會(huì)出現(xiàn)氣血病變。而中氣衰敗，一則無(wú)以下暖金水，金水湮菀，易生痰飲濁陰；二則可使清陽(yáng)不升，木火失養(yǎng)，則木火氣陷陽(yáng)衰。此時(shí)，上下陰陽(yáng)失位，陽(yáng)虛于上，陰盛于下，故濁陰上逆搶心，發(fā)而為病。黃氏設(shè)“柴胡桂枝鱉甲湯”以治痛在心胸。若“心腹痛劇欲死，四肢冰冷，唇口指甲清白者，宜姜、椒、桂、附，驅(qū)寒邪而達(dá)木郁，必重用苓、甘，瀉濕培土，而緩其迫急，其痛自止?！保?］92方中胡椒、附子暖腎補(bǔ)陽(yáng)，甘草、茯苓健脾祛濕，干姜扶正溫陽(yáng)，桂枝、芍藥疏肝清風(fēng)，柴胡清瀉膽火，半夏降肺胃之上逆，鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)以消心脈痹結(jié)。全方疏肝木，瀉膽火，暖腎水，降肺胃沖逆，培土瀉濕，以復(fù)樞轉(zhuǎn)，以安四維，其痛自解。

4 小 結(jié)

黃氏“土樞四象，一氣周流”理論認(rèn)為人之精氣津液血脈及臟腑形體由中氣化生，中氣之升降運(yùn)動(dòng)，關(guān)乎著人之生長(zhǎng)壯老矣。彭子益認(rèn)為：“中氣如軸，四維如輪。軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈……此一個(gè)五行的圓運(yùn)動(dòng)，稱曰宇宙……人身一小宇宙也?！保?］14-15人法天地自然，宇宙五行運(yùn)行如圓之運(yùn)動(dòng)，土居中如軸，金木水火四象如輪，脾胃升降，使軸運(yùn)而輪行。彭子益認(rèn)為人體之所以患病，是因?yàn)椤拜S不旋轉(zhuǎn)，輪不升降而已”［5］14。如胸痹心痛，因陽(yáng)微陰弦，中氣虛，而見四維病變，或見寒痰飲瘀等濁陰上逆，或見氣血陰陽(yáng)不足，陰陽(yáng)異位，升降失司，軸輪失常，發(fā)而為病。故百病之治一也，無(wú)非固中氣，調(diào)四維，復(fù)氣機(jī)升降之常，其人自安。