程 楠 孫曉瑜 王曉瑋 張 雷 洪 彪 汪 洋

牙周病是口腔中最常見的疾病之一，我國國民尤其是在中老年人群，牙周健康狀況普遍不佳。根據(jù)2015～2017年第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，中老年人群牙周健康率不足10%，其中牙周炎是影響中老年牙周健康，造成成人失牙的最主要病因。牙菌斑作為牙周炎的始動(dòng)因子，在牙周疾病的發(fā)生、發(fā)展上起著至關(guān)重要的作用。徹底清除附著于牙根面的牙石和菌斑，是牙周炎患者治療成功和維持療效的關(guān)鍵。目前最經(jīng)典的治療是齦下刮治和根面平整術(shù)(scaling and root planning, SRP)，即通過精細(xì)的手工或超聲齦下器械刮除位于牙周袋內(nèi)根面上的牙石和菌斑，其療效確切，輕度的牙周炎患者能得到有效的控制。但當(dāng)疾病發(fā)展至中重度時(shí)，深牙周袋形成、牙槽骨喪失和復(fù)雜根面結(jié)構(gòu)的暴露，僅使用SRP治療存在諸多不足。如在深袋和復(fù)雜根面結(jié)構(gòu)處器械難以到達(dá)、反復(fù)的刮治會(huì)造成根面損傷明顯、術(shù)后菌斑更易聚集、出現(xiàn)術(shù)后敏感等不適癥狀等。因此，對(duì)于中度和重度的牙周炎患者來說，臨床上需探尋一種安全高效的輔助菌斑清除的方式。齦下噴砂治療是近年興起的一種治療方法，其原理是通過齦下噴嘴將帶有水汽的拋光砂粉送至深牙周袋、根分叉、根面凹陷等傳統(tǒng)器械難以到達(dá)的區(qū)域從而減少根面菌斑滯留，同時(shí)使根面更光滑，延緩菌斑的再聚集。目前臨床最常用的噴砂粉是顆粒直徑為25 μm的甘氨酸，研究已證實(shí)甘氨酸噴砂治療可有效減少牙周袋內(nèi)根面菌斑的滯留。蘚糖醇齦下噴砂粉是一種新型的噴砂粉，相比傳統(tǒng)的甘氨酸齦下噴砂粉，其菌斑的清除效率更高，且對(duì)根面損傷更小，但其在國內(nèi)用于牙周炎治療的研究較少。本研究擬選用赤蘚糖醇粉齦下噴砂輔助SRP治療中重度慢性牙周炎，以探討相比SRP治療，SRP聯(lián)合噴砂治療是否更具優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月至12月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周黏膜科接受治療的中重度慢性牙周炎患者34例。采用半口對(duì)照的方法將患者口內(nèi)左右側(cè)牙齒隨機(jī)分為2組，一側(cè)作為試驗(yàn)組(赤蘚糖醇齦下噴砂+SRP聯(lián)合治療組，G1)，一側(cè)為對(duì)照組(SPR組，G2)。選擇入組患者病變程度相似的1～3組對(duì)側(cè)同名牙作為研究對(duì)象，在隨訪過程中患者失訪4 例，實(shí)際入組人數(shù)為29例，其中男性16例，女性13例，平均年齡(43.6±8.7)歲；入組牙齒43組(前牙區(qū)2組，前磨牙區(qū)10，磨牙區(qū)31組)?；颊弑救撕炇鹬橥鈺?，研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 患者納入標(biāo)準(zhǔn) 患者診斷為中度或者重度慢性牙周炎，至少有2顆不在同一側(cè)的后牙牙槽骨吸收超根長1/3；3個(gè)月內(nèi)未接受過牙周齦下治療，未使用抗生素或非甾體類抗炎藥物；無嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾??；非孕期及哺乳期婦女或近期無妊娠計(jì)劃；無復(fù)方阿替卡因腎上腺素過敏史；口內(nèi)無正畸裝置；近1個(gè)月未拔牙或待拔牙周圍有尚未愈合的創(chuàng)口或黏膜損傷。

1.2.2 患牙入組的納入標(biāo)準(zhǔn) 兩側(cè)同名牙病變程度類似，同為中度或者同為重度牙周炎；至少有1個(gè)位點(diǎn)牙周組織探診深度(probing depth, PD)≥6 mm且探診后出血(bleeding on probing, BOP)；患牙頸部或根面無硬組織病損、無牙折、無牙髓或根尖周病變。

1.3 臨床治療 入選患者在口腔衛(wèi)生宣教和全口牙齦上潔治術(shù)后1周(T)完成牙周組織檢查，確定入組患牙。根據(jù)隨機(jī)分組情況對(duì)患者進(jìn)行牙周治療。對(duì)照組采用超聲治療儀(P5，賽特力，法國)和Gracey齦下刮治器(HU-Friedy，美國)對(duì)患牙行SRP；試驗(yàn)組在SRP前先行齦下噴砂治療，使用超聲治療儀(Air-Flow Master Piezon, EMS, 瑞士)，用赤蘚糖醇噴砂粉(Air- Flow PLUS, EMS，瑞士)進(jìn)行齦下噴砂； 操作時(shí)機(jī)器設(shè)定相同的功率(70%最大功率)與最大水量，試驗(yàn)組治療6個(gè)位點(diǎn)(頰側(cè)近中、頰側(cè)中央、頰側(cè)遠(yuǎn)中、舌側(cè)近中、舌側(cè)中央、舌側(cè)遠(yuǎn)中)，每個(gè)位點(diǎn)5秒。試驗(yàn)組和對(duì)照組同一象限患牙同期完成治療，余牙擇期治療，術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑并要求患者治療后1周(T)和治療后1個(gè)月(T)門診復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 自覺癥狀及不良反應(yīng) 觀察并記錄所有患者在治療期間有無牙齦損傷、腫脹、劇烈疼痛、過敏等不良反應(yīng)。

1.4.2 臨床指標(biāo) 記錄患者T、T實(shí)驗(yàn)牙位PD、并記錄是否有BOP，每顆牙記錄頰、舌側(cè)的近中、中央、遠(yuǎn)中共 6 個(gè)位點(diǎn)，計(jì)算出血位點(diǎn)的百分比；出血指數(shù)(bleeding index, BI)根據(jù)1981年Mazza提出的計(jì)分方法計(jì)數(shù)，記分標(biāo)準(zhǔn)：0=牙齦健康，無炎癥及出血；1=牙齦顏色有炎癥性改變，探診不出血；2=探診后有點(diǎn)狀出血；3=探診出血沿齦緣擴(kuò)散；4=出血流滿并溢出齦溝；5=自動(dòng)出血。每顆牙記錄頰、舌側(cè)兩個(gè)部位，取均值。

1.4.3 細(xì)菌學(xué)指標(biāo) 選擇入組患牙基線檢查時(shí)(T)PD最嚴(yán)重的位點(diǎn)為取樣位點(diǎn)，分別取齦溝液樣本和齦下菌斑樣本，取樣時(shí)間點(diǎn)為T、T和T。用液相苯甲酰精氨酸萘酰胺(N benzoyl arginine naphthylamide, BANA，Sigma,美國)試驗(yàn)檢測不同來源的樣本中牙周主要致病菌紅色復(fù)合體細(xì)菌含量的變化。

齦溝液樣本取樣：所有患者用清水漱口2 min，隔濕牙面，將2 mm×10 mm濾紙條(3M)輕輕插入牙周袋內(nèi)，放置 1 min 后取出，置于盛有0.5 mL PBS的EP管中，-80℃保存?zhèn)溆谩?/p>

齦下菌斑樣本取樣：用無菌刮治器探入牙周袋袋底，輕輕刮取根面菌斑，置于盛有0.5 mL PBS的EP管中，-80℃保存?zhèn)溆谩?/p>

液相BANA試驗(yàn)方法：取 1 mmol/L 的BANA 100 μL 加入酶聯(lián)反應(yīng)板孔內(nèi)，然后加入 100 μL 菌液樣本，37 ℃ 孵育過夜。24 h后在酶聯(lián)反應(yīng)板孔內(nèi)加入2.5 g/L的堅(jiān)牢黑 K鹽 (FastBlack K, Sigma公司)50 μL呈色，5 min后用ELISA酶聯(lián)免疫檢測儀測 A600 nm值，進(jìn)行定量檢測。

2 結(jié)果

2.1 兩組患牙自覺癥狀及不良反應(yīng)比較 試驗(yàn)組和對(duì)照組在治療期間和治療后1個(gè)月的觀察期內(nèi)均未出現(xiàn)明顯的牙齦損傷、腫脹、劇烈疼痛、過敏等不良反應(yīng)。

2.2 兩組患牙不同時(shí)間點(diǎn)臨床指標(biāo)比較 T時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組患牙PD、BOP(+)百分比和BI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；組內(nèi)比較，相比T，T時(shí)試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組PD、BOP(+)百分比和BI均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.001)；組間比較，T時(shí)試驗(yàn)組PD改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，PD和BOP(+)百分比兩組改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組治療前和治療后1個(gè)月PD、BI、BOP比較

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)BANA試驗(yàn)結(jié)果比較 隨時(shí)間變化兩組患者菌斑BANA值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.001)，而不同組間菌斑BANA值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

=0.295)，且不存在交互作用(

P

=0.336)。進(jìn)一步對(duì)組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示：在試驗(yàn)組組內(nèi)，與T時(shí)刻比較，T、T時(shí)刻菌斑中BANA值均降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；而T、T時(shí)刻菌斑BANA值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。在對(duì)照組組內(nèi)，與T時(shí)刻比較，T、T時(shí)刻菌斑BANA值均降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；與T時(shí)刻比較， T時(shí)刻菌斑BANA值升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。隨時(shí)間變化兩組患者齦溝液BANA值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.001)。進(jìn)一步對(duì)組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示：在試驗(yàn)組和對(duì)照組組內(nèi)，與T時(shí)刻比較，T、T時(shí)刻齦溝液BANA值均降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；而T、T時(shí)刻齦溝液BANA值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組治療前、治療后7天、治療后1個(gè)月BANA值的變化

3 討論

清除齦下菌斑是預(yù)防和治療牙周病的必須措施，也是牙周基礎(chǔ)治療的重點(diǎn)，傳統(tǒng)的SRP治療在清除齦下菌斑時(shí)效率較低且易損傷根面。而噴砂治療通過水、氣混合將具有研磨作用的砂粉運(yùn)送至根面，從而達(dá)到機(jī)械性清除菌斑的目的。本研究選用的赤蘚糖醇是一種結(jié)構(gòu)類似于木糖醇的多元醇，安全性高，直徑僅14 μm，相比甘氨酸，其硬度更高、易溶于水。Bozbay等研究發(fā)現(xiàn)，超聲尖和手工刮治器治療牙周炎患牙后，患牙牙骨質(zhì)喪失分別為16%和35%，甘氨酸噴砂僅為6%，赤蘚糖醇噴砂相比甘氨酸噴砂對(duì)根面的損傷更低，Tobias等分別用手工器械、超聲和赤蘚糖醇噴砂處理體外構(gòu)建的生物膜5次，結(jié)果表明赤蘚糖醇噴砂相較于手工器械能更好的清除菌斑，且對(duì)牙本質(zhì)的損傷僅為6 μm，而手工組平均損失約128 μm；由此可見，赤蘚糖醇噴砂是一種高效低損傷的菌斑清除方法。

由于噴砂治療不能有效的清除結(jié)石，因此，對(duì)未接受過牙周炎治療的患者，噴砂治療只能作為機(jī)械治療的輔助手段。本研究采用自身對(duì)照的方式，將赤蘚糖醇噴砂與SRP聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在治療后1個(gè)月試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組PD、BOP(+)百分比和BI均較治療前均明顯改善，其中BOP(+)百分比和BI的變化兩組間無差異，分別降低約30%和1.4，而PD的改善試驗(yàn)組要優(yōu)于對(duì)照組。Eon-Jeong Park等采用自身對(duì)照的方式對(duì)21例中度慢性牙周炎患者分別用SRP和SRP+赤蘚糖醇噴砂聯(lián)合治療，治療后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)兩組患牙PD、BOP(+)百分比、附著喪失等指標(biāo)較治療前明顯改善，分別改善約0.6 mm、18%和0.5 mm，但兩組各臨床指標(biāo)間均無明顯差異，與本研究結(jié)果相近。提示PD是基礎(chǔ)治療后為患者制定下一步治療策略的重要參考依據(jù)，對(duì)于恐懼手術(shù)或?qū)ι眢w無法耐受手術(shù)的患者或老年患者來說，在機(jī)械治療的基礎(chǔ)上增加噴砂治療或可作為替代手術(shù)治療的一種可預(yù)期的治療方式。

齦下菌斑中與牙周炎密切相關(guān)的菌群是“紅色復(fù)合體”，包括牙齦卟啉單胞菌、福賽坦納菌和齒垢密螺旋體。本研究通過BANA試驗(yàn)檢測治療前后試驗(yàn)組和對(duì)照組齦下菌斑和齦溝液中的紅色復(fù)合體的量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后1周兩組菌斑和齦溝液中紅色復(fù)合體均顯著的降低，且在治療后1個(gè)月仍顯著低于治療前，表明SRP治療和SRP+赤蘚糖醇噴砂聯(lián)合治療均能有效降低菌斑和齦溝液中的紅色復(fù)合體，且至少能維持1個(gè)月。

比較治療后1周和1個(gè)月的菌斑中紅色復(fù)合體量發(fā)現(xiàn)，治療后1個(gè)月，SRP治療組菌斑中紅色復(fù)合體的含量開始增多，而赤蘚糖醇噴砂+SRP聯(lián)合治療組無明顯變化，表明在治療后1個(gè)月，聯(lián)合治療仍能將菌斑中的紅色微生物復(fù)合體控制在較低水平，這可能與赤蘚糖醇粉的抑菌特性相關(guān)。Eon-Jeong Park等分別檢測赤蘚糖醇+SRP治療和SRP治療后的齦下菌斑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后1個(gè)月赤蘚糖醇+SRP治療組齦下菌斑中

P.g

菌顯著低于SRP組。張佳麗等則發(fā)現(xiàn)赤蘚糖醇對(duì)牙齦卟啉單胞菌、伴放線聚集桿菌和粘性放線菌的生長能力有抑制作用。Lorenzo等發(fā)現(xiàn)赤蘚糖醇還能抑制新的菌斑生物膜形成。這些研究均支持赤蘚糖醇對(duì)牙周致病菌具有可靠抑菌性，赤蘚糖醇噴砂作為SRP的輔助治療，在微生物層面上有利于改善牙周炎基礎(chǔ)治療的療效。但由于觀察時(shí)間較短，本研究中兩組齦溝液在治療后1周和治療后1月比較并無明顯區(qū)別，對(duì)于聯(lián)合治療組是否能更長時(shí)間的維持齦溝液中較低的水平的紅色復(fù)合體量，仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，赤蘚糖醇齦下噴砂可有效的輔助SRP治療中重度慢性牙周炎，由于其能清除菌斑且對(duì)菌斑微生物有抑制作用，還可用于牙周炎的維護(hù)期治療和種植體周圍炎的治療，具有廣闊的應(yīng)用前景。