張琦，劉銘憶，陳沂，馬秀華

(首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院，北京 102600)

非意愿妊娠群體大多選擇人工流產(chǎn)的方式來(lái)終止妊娠，這已成為全球普遍現(xiàn)象[1]。近年來(lái)非意愿妊娠的發(fā)生率逐年上升，致使人工流產(chǎn)率、重復(fù)人工流產(chǎn)率始終居高不下[2]。人工流產(chǎn)雖然是女性避孕失敗的補(bǔ)救方法，但多次接受人工流產(chǎn)會(huì)對(duì)女性的身心健康產(chǎn)生不良后果[3]。當(dāng)前，我國(guó)發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)的比例仍處于較高水平，有報(bào)道稱，我國(guó)城市的重復(fù)人工流產(chǎn)比例已高于50%[4]。本研究通過(guò)對(duì)北京市大興區(qū)人民醫(yī)院行早期人工流產(chǎn)的非意愿妊娠群體進(jìn)行調(diào)查，了解該群體對(duì)生殖健康的認(rèn)知情況，并分析發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，以便有針對(duì)性地開展適宜的人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)，從而減少非意愿妊娠、降低重復(fù)人工流產(chǎn)的發(fā)生，為改善人們生殖健康教育的適宜模式提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年11月至2020年4月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院計(jì)劃生育科自愿要求行人工流產(chǎn)的孕婦為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周<12周，且同意參與此次調(diào)查并簽署知情同意書；能正常進(jìn)行言語(yǔ)及文字溝通，無(wú)智力及理解能力異常等疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：稽留流產(chǎn)、難免流產(chǎn)及未完整填寫問(wèn)卷或中途退出者；溝通障礙及理解能力異常者。

此次共調(diào)查人工流產(chǎn)受術(shù)者993例，經(jīng)初步篩選后被納入分析的非意愿妊娠者809例。所有被調(diào)查者在調(diào)查前均簽署書面知情同意書；本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批。

二、方法

對(duì)受術(shù)者先進(jìn)行篩選，依據(jù)此次接受人工流產(chǎn)的原因，從中篩選出非意愿妊娠者并進(jìn)行一對(duì)一問(wèn)卷調(diào)查研究。

問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容：(1)一般情況：年齡、職業(yè)、個(gè)人月收入水平、文化水平、婚姻史、分娩史、成長(zhǎng)環(huán)境、親密摯友人工流產(chǎn)史、擬生育計(jì)劃、人工流產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)高危因素、此次人工流產(chǎn)原因等。(2)生殖健康認(rèn)知情況：主要獲取生殖衛(wèi)生知識(shí)的途徑；性行為方面(對(duì)性行為的態(tài)度、首次性行為的年齡)；避孕方面(避孕措施的了解、避孕的態(tài)度、既往采取的主要避孕方式)；人工流產(chǎn)方面(方式與危害的了解情況、對(duì)接受人流的態(tài)度、人流后采取的主要避孕措施)。

研究過(guò)程中所有數(shù)據(jù)均由專人采集，采用雙人雙遍錄入數(shù)據(jù)并核查，保證數(shù)據(jù)一致性和完整性。

三、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、患者一般情況

809例非意愿妊娠婦女納入最終分析。平均年齡(31.2±5.7)歲(17～51歲)。其中重復(fù)人工流產(chǎn)者489例(60.4%)，非重復(fù)人工流產(chǎn)者320例(39.6%)。研究對(duì)象在不同層次年齡、學(xué)歷、婚姻史、分娩史、親密摯友人工流產(chǎn)史及生育計(jì)劃的統(tǒng)計(jì)描述上，重復(fù)人工流產(chǎn)組與非重復(fù)人工流產(chǎn)組兩組間比較存在顯著性差異(P<0.05)(表1)。

表1 研究對(duì)象的人口學(xué)特征及重復(fù)人工流產(chǎn)發(fā)生狀況(n=809)

續(xù)表

二、生殖健康認(rèn)知情況

1.生殖健康認(rèn)知途徑：在489例重復(fù)人工流產(chǎn)者中有247例(50.5%)主要通過(guò)婦幼保健等健康部門的專業(yè)教育獲取生殖衛(wèi)生知識(shí)，144例(29.4%)僅從網(wǎng)絡(luò)等不穩(wěn)定途徑獲取相關(guān)知識(shí)；320例非重復(fù)人工流產(chǎn)者中，通過(guò)專業(yè)教育和不穩(wěn)定教育途徑獲取生殖衛(wèi)生知識(shí)者分別為124例(38.8%)和112例(35.0%)。在生殖健康認(rèn)知的途徑上，與重復(fù)人工流產(chǎn)組相比，非重復(fù)人工流產(chǎn)組相對(duì)缺乏專業(yè)的生殖健康教育(P<0.05)(表2)。

表2 研究對(duì)象獲取生殖健康知識(shí)的主要途徑及重復(fù)人工流產(chǎn)發(fā)生狀況(n=809)

2.對(duì)性行為的認(rèn)知情況：489例重復(fù)人工流產(chǎn)者中有243例(49.7%)認(rèn)為準(zhǔn)備結(jié)婚就可以發(fā)生婚前性行為，142例(29.0%)認(rèn)為有感情就可以發(fā)生；而在320例非重復(fù)人工流產(chǎn)者中，認(rèn)為準(zhǔn)備結(jié)婚就可以發(fā)生婚前性行為和有感情就可以發(fā)生婚前性行為者分別為181例(56.6%)和103例(32.3%)。在發(fā)生首次性行為的年齡上，210例(42.9%)重復(fù)人工流產(chǎn)者和131例(40.9%)非重復(fù)人工流產(chǎn)者發(fā)生在18～22歲。在婚前性行為的看法上，與重復(fù)人工流產(chǎn)組相比，非重復(fù)人工流產(chǎn)組對(duì)發(fā)生性行為的態(tài)度更為寬容(P<0.05)；在首次性行為發(fā)生的年齡上兩組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 研究對(duì)象對(duì)性行為的認(rèn)知及重復(fù)人工流產(chǎn)發(fā)生狀況(n=809)

3.對(duì)避孕的認(rèn)知情況：在489例重復(fù)人工流產(chǎn)者中有381例(77.9%)至少了解1種長(zhǎng)效可逆避孕措施；320例非重復(fù)人工流產(chǎn)者中有251例(78.4%)至少了解1種長(zhǎng)效可逆避孕措施。398例(81.4%)重復(fù)人工流產(chǎn)者和240例(75.0%)非重復(fù)人工流產(chǎn)者認(rèn)為在發(fā)生性行為時(shí)應(yīng)該采取避孕。362例(74.0%)重復(fù)人工流產(chǎn)者和219例(76.3%)非重復(fù)人工流產(chǎn)者以非高效避孕法作為主要避孕方式。在避孕的認(rèn)知上，重復(fù)人工流產(chǎn)組與非重復(fù)人工流產(chǎn)組間比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 研究對(duì)象對(duì)避孕的認(rèn)知及重復(fù)人工流產(chǎn)發(fā)生狀況(n=809)

4.對(duì)人工流產(chǎn)的認(rèn)知情況：489例重復(fù)人工流產(chǎn)者中，對(duì)人工流產(chǎn)的方式及危害僅一般了解者分別為314例(64.2%)和285例(58.3%)；320例非重復(fù)人工流產(chǎn)者中，對(duì)人工流產(chǎn)的方式及危害僅一般了解者分別為201例(62.8%)和209例(65.3%)。467例(95.5%)重復(fù)人工流產(chǎn)者和305例(95.3%)非重復(fù)人工流產(chǎn)者對(duì)人工流產(chǎn)行為有非常強(qiáng)的抵觸心理。研究對(duì)象在對(duì)人工流產(chǎn)的方式與危害認(rèn)知上，與有重復(fù)人工流產(chǎn)組相比，非重復(fù)人工流產(chǎn)組更為缺乏完全了解(P<0.05)；在對(duì)人工流產(chǎn)的態(tài)度上兩組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表5)。

表5 研究對(duì)象對(duì)人工流產(chǎn)的認(rèn)知及相關(guān)重復(fù)人工流產(chǎn)發(fā)生狀況(n=809)

三、人工流產(chǎn)后的避孕行為

489例重復(fù)人工流產(chǎn)女性中，241例(29.8%)女性既往有過(guò)1次人工流產(chǎn)、149例(18.4%)有過(guò)2次、99例(12.2%)有過(guò)3次及以上；重復(fù)人工流產(chǎn)的發(fā)生率為60.4%(489/809)。

489例重復(fù)人工流產(chǎn)女性中，人工流產(chǎn)后采取避孕措施者共473例(96.7%)、未避孕者16例(3.3%)；流產(chǎn)后避孕者以選擇避孕套者居多，占70.8%(335/473)。473例采取避孕措施者在不同既往流產(chǎn)次數(shù)中(1次、2次、≥3次)，選擇避孕套避孕者分別有182例(75.5%)、96例(64.4%)、57例(57.6%)，選擇復(fù)方口服避孕藥避孕者分別有15例(6.2%)、12例(8.1%)、9例(9.1%)，選擇宮內(nèi)節(jié)育器避孕者分別有7例(2.9%)、9例(6.0%)、10例(10.1%)，選擇其他避孕措施(安全期、體外排精、事后避孕藥)者分別有30例(12.4%)、25例(16.8%)、21例(21.2%)。

四、發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)行為的多因素分析

將重復(fù)人工流產(chǎn)行為單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入模型，以發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)作為因變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析(向前逐步回歸法，α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果表明，年齡≥36歲、有分娩史、親密摯友有人流史、對(duì)人流方式缺乏完全了解是發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)行為的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表6)。

表6 重復(fù)人工流產(chǎn)行為的多因素回歸分析

討 論

本研究中非意愿妊娠群體的重復(fù)人工流產(chǎn)率高達(dá)60.4%，明顯高于既往研究結(jié)果[6-7]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，15～24歲未婚青少年重復(fù)人工流產(chǎn)的發(fā)生率僅為0.8%[8]，這恰恰提示低年齡者并不是發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)最多的群體。本研究與Chae等[9]研究結(jié)果相同，均提示年齡越大者重復(fù)人工流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高。所以，在重視青少年性教育的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注年齡較大的女性，尤其是人工流產(chǎn)后的中青年群體。

本研究顯示，45.9%的女性主要通過(guò)醫(yī)院及婦幼保健機(jī)構(gòu)等健康部門獲取生殖衛(wèi)生知識(shí)，但仍有31.6%的人僅從網(wǎng)絡(luò)等不穩(wěn)定途徑獲取知識(shí)，而這與岳廷棉等[10]調(diào)查結(jié)果有所不同，在其研究中56.9%的人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)途徑獲取生殖健康知識(shí)，52.7%的人通過(guò)朋友間的交流獲取相關(guān)知識(shí)。本研究中的非意愿妊娠群體在人工流產(chǎn)的方式與危害認(rèn)知上了解不足，同時(shí)親密摯友有人工流產(chǎn)史是發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)規(guī)范化的衛(wèi)生健康教育可以提高人們的認(rèn)知水平，但也可能因“醫(yī)務(wù)人員的宣教力度不足、教育內(nèi)容的不適宜、學(xué)習(xí)者的依從性差”等原因降低教育的效果。有研究顯示，衛(wèi)生教育工作者由于缺乏規(guī)范性教學(xué)模式，會(huì)直接影響學(xué)習(xí)者對(duì)生殖健康知識(shí)的獲取[11]。國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，約60.3%的女性通過(guò)自身人工流產(chǎn)經(jīng)歷、朋友間交談以及網(wǎng)絡(luò)的途徑來(lái)獲取有關(guān)人工流產(chǎn)的知識(shí)[12]，而這種極不穩(wěn)定的知識(shí)獲取方式會(huì)致使人們對(duì)人工流產(chǎn)的正確認(rèn)知產(chǎn)生偏倚，故應(yīng)在加強(qiáng)避孕認(rèn)知的同時(shí)，開展對(duì)人工流產(chǎn)的方式與危害知識(shí)教育。

本研究顯示，有分娩史是發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Chae等[9]和陶華露等[13]研究結(jié)果相同，提示已婚已育群體可能因婚姻的支持，其在發(fā)生非意愿妊娠的思想負(fù)擔(dān)上并沒有未婚群體那么重，故更易輕視避孕的重要性。此次調(diào)查顯示，78.9%的女性認(rèn)為在發(fā)生性行為時(shí)是應(yīng)該采取避孕，95.4%的女性對(duì)自身的人工流產(chǎn)行為有非常強(qiáng)的抵觸心理，但她們?cè)趯?duì)發(fā)生婚前性行為的態(tài)度上卻較為寬容。隨著人們思想觀念的轉(zhuǎn)變，未婚同居的現(xiàn)象逐漸增多，更多的人對(duì)于適齡結(jié)婚和繁育下一代的問(wèn)題并非特別在意，多數(shù)人短期內(nèi)并無(wú)生育計(jì)劃，這也就增加了發(fā)生非意愿妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中的非意愿妊娠群體對(duì)高效避孕措施的了解較為可觀，但缺乏對(duì)高效避孕措施的有效落實(shí)。78.1%的女性至少了解1種長(zhǎng)效可逆避孕措施，16.9%的女性了解復(fù)方口服避孕藥，這與McClellan等[14]研究結(jié)果相似，在他們研究所納入的非意愿妊娠群體中，對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器避孕方法的了解者占到88.73%，對(duì)長(zhǎng)效復(fù)方口服避孕藥方法的了解者占11.53%。本研究489例重復(fù)人工流產(chǎn)的研究對(duì)象中，雖然人工流產(chǎn)后立即采取避孕的女性比例高達(dá)96.7%，但在流產(chǎn)后避孕方式的選擇上并未立即落實(shí)高效避孕，而是普遍采用了避孕套避孕。高效避孕法是目前國(guó)內(nèi)外主要倡導(dǎo)的、有效減少非意愿妊娠發(fā)生的避孕手段，其中以宮內(nèi)節(jié)育器和復(fù)方口服避孕藥使用較為普遍[15]。本研究中，當(dāng)發(fā)生人工流產(chǎn)的次數(shù)增加，應(yīng)用避孕套避孕者的比例趨向于減少，而應(yīng)用高效避孕法的比例趨向升高，提示加強(qiáng)人工流產(chǎn)后的衛(wèi)生健康教育有可能改善人們采取高效避孕的行為。

綜上所述，目前重復(fù)人工流產(chǎn)的發(fā)生率較高，非意愿妊娠群體在避孕及維護(hù)生殖健康的態(tài)度上較好，但缺乏對(duì)高效避孕的有效落實(shí)。人工流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)(PAC服務(wù))是降低重復(fù)人工流產(chǎn)的重要手段[16]，而在規(guī)范服務(wù)的基礎(chǔ)上開展各種適宜的新方式，如利用新媒體傳播教育、增加父母宣教課堂等也可以進(jìn)一步降低重復(fù)人工流產(chǎn)的發(fā)生。有研究顯示，應(yīng)用微信程序進(jìn)行人工流產(chǎn)后群體的隨訪有助于提高該群體的依從性[17]，進(jìn)一步加強(qiáng)人工流產(chǎn)后的避孕態(tài)度，使其在避孕方式的選擇上轉(zhuǎn)變觀念，指導(dǎo)其選擇正確的避孕方式。因此，應(yīng)關(guān)注不同重點(diǎn)人群，加強(qiáng)生殖健康知識(shí)的宣傳與教育，使人們落實(shí)高效避孕，從而減少重復(fù)人工流產(chǎn)的發(fā)生。