馮長征，楊朝湘，王霞，陳園園，陳文俊

(廣東省婦幼保健院放射科，廣州 510010)

峽部結節(jié)性輸卵管炎(Salpingitisisthmicanodosa，SIN)是因峽部輸卵管上皮和腺體進入輸卵管肌層形成囊樣擴張，導致輸卵管結節(jié)樣增厚而得名[1]。SIN可以引起不孕和輸卵管妊娠，是引起復發(fā)性輸卵管妊娠的主要因素之一[2-3]。SIN如能在妊娠前明確診斷，則能依據(jù)輸卵管病變情況結合不孕者年齡等進行綜合分析制定最適宜的妊娠方案，以提高宮內妊娠率，降低輸卵管妊娠率。本研究通過分析病理診斷為SIN患者的子宮輸卵管造影(Hysterosalpingography，HSG)影像表現(xiàn)，探討其影像特征。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2005年1月至2020年12月期間我院收治的128例婦科手術后病理確診為SIN患者的臨床資料。其中24例為行宮外孕手術，104例是因不孕癥行腹腔鏡診療術探查不孕原因。納入標準：在我院行婦科手術后病理確診SIN；有HSG的影像資料；排除病理及影像資料不完整者。

二、研究方法

HSG檢查：患者于月經干凈后3～7 d行白帶檢查，檢查結果正常者進行HSG檢查；白帶檢查結果異常者需治療，下個月經周期復查正常再行HSG檢查。術前15～30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。在婦科檢查床上，經宮頸插入一次性雙腔造影管后，被檢查者仰臥位平躺在東芝數(shù)字胃腸機上進行HSG檢查。造影劑為20 ml 30%碘海醇。用20 ml注射器抽取12 ml造影劑，將注射器連接到自動注射泵上，以210 ml/h的速度自動推注造影劑，拔出造影管20 min后拍攝延遲彌散相片。在檢查過程中醫(yī)生連續(xù)性動態(tài)觀察整個造影過程，當出現(xiàn)輸卵管近端阻塞時用機械臂按壓檢查者盆腔；當出現(xiàn)造影劑逆流入靜脈和/或淋巴時也可以繼續(xù)完成檢查。

三、統(tǒng)計學分析

本研究僅采用描述性統(tǒng)計分析。

結 果

一、一般情況

納入研究的128例患者年齡20～42歲，平均年齡(28.2±2.8)歲，原發(fā)性不孕者32例，繼發(fā)性不孕者72例，輸卵管妊娠24例。所有患者在術前均未診斷SIN，除進行中醫(yī)調理外，均未進行其他治療，試孕一階段后檢查排卵及其他不孕相關因素均正常后行HSG檢查。具體資料見表1。128例SIN患者中HSG顯示雙側輸卵管峽部受累的98例，右側受累18例，左側受累12例。16例不孕者做過多次HSG(10例做過2次，6例做過3次)，16例均是雙側輸卵管受累，其中12例為繼發(fā)性不孕，4例為原發(fā)性不孕。

表1 納入患者的臨床資料(n)

二、SIN的HSG影像表現(xiàn)

列舉5例不同檢查者的部分HSG圖像，其中A患者33歲，繼發(fā)性不孕，行腹腔鏡下輸卵管近端結扎術后采用IVF-ET助孕分娩一健康女嬰。腹腔鏡手術時從兩側輸卵管各取一段做病理組織檢查證實為SIN，共進行3次HSG檢查，檢查結果見圖1-A1、A2、A3：首次HSG檢查為2012年9月6日，表現(xiàn)為雙側輸卵管峽部周圍多個造影劑聚集的小囊狀憩室，雙側輸卵管通而不暢，為SIN的典型早期表現(xiàn)(圖1-A1)；2013年5月19日行HSG復查示：右側輸卵管積水，左側輸卵管通而不暢(圖1-A2)；2015年5月14日再次復查HSG示：右側輸卵管壺腹部阻塞，左側輸卵管輕度積水(圖1-A3)。B患者24歲，繼發(fā)性不孕，2015年4月27日行HSG檢查示：雙側輸卵管峽部周圍多個造影劑聚集的小囊狀憩室，雙側輸卵管通而不暢(圖1-B1)；2016年5月8日復查HSG示：右側側輸卵管峽部遠端阻塞，左側輸卵管通而不暢(圖1-B2)。C患者26歲，繼發(fā)性不孕，HSG示典型早期SIN表現(xiàn)：雙側輸卵管峽部周圍多個造影劑聚集的小囊狀憩室(圖1-C1)，10個月后HSG復查顯示雙側輸卵管間質部阻塞(圖1-C2)。D患者，29歲，繼發(fā)性不孕，HSG示典型早期SIN表現(xiàn)：雙側輸卵管峽部周圍多個造影劑聚集的小囊狀憩室，雙側輸卵管通而不暢(圖1-D)。E患者，22歲，繼發(fā)性不孕，既往雙側輸卵管各有1次輸卵管妊娠史；HSG示：雙側輸卵管峽部周圍多個造影劑聚集的小囊狀憩室，以左側為著，右側輸卵管峽部遠端阻塞(圖1-E)。

圖1 5位SIN患者的HSG圖像

三、SIN的進展特點

統(tǒng)計HSG檢查結果發(fā)現(xiàn)處于早中期的患者115例，進展期4例，晚期29例(其中有16例患者多次進行HSG檢查，檢查結果顯示的分期不同，因此統(tǒng)計時有重復納入)，多次檢查的該16例患者第1次影像特點均顯示為早中期，最后1次檢查均顯示為晚期，中間有4例檢查特征提示為進展期。

SIN的早中期典型表現(xiàn)為輸卵管峽部周圍多個造影劑聚集的小囊狀憩室，憩室與輸卵管主管腔側壁相通，憩室直徑多在0.1～2.0 mm，叢集在長約2 cm的輸卵管峽部周圍，相鄰的輸卵管間質部有時會累及，如圖1-D所示。進展期表現(xiàn)為輸卵管峽部受累段延長，造影劑聚集的小囊狀憩室增多、變密集。晚期表現(xiàn)為雙側(或單側)輸卵管阻塞和/或積水，如圖1-E所示。提示SIN為一種進展性病變。

四、SIN的病理診斷標準

SIN病理診斷的標準是輸卵管粘膜上皮進入輸卵管肌層或漿膜下，即可以診斷(如圖2示)。

箭頭所示為輸卵管粘膜上皮進入輸卵管肌層圖2 A患者的病理檢查圖片(HE染色，×20)

討 論

一、SIN的概述及HSG影像特點

SIN一般發(fā)生于生育期女性，發(fā)生率約0.6%～11.0%[4-6]，以25～50歲多見，罕見發(fā)生于青春期之前。SIN具體病因不明，主要有炎癥性、先天性和獲得性3種病因學說[6]。組織學上輸卵管峽部結節(jié)是由肥大的輸卵管肌層和輸卵管上皮腺體構成，表現(xiàn)為肌層肥厚，輸卵管周圍結締組織形成腺管樣腔隙，內襯輸卵管上皮，腔隙與輸卵管管腔相通。由于峽部輸卵管粘膜上皮向峽部肌壁內伸展形成憩室，輸卵管肌壁發(fā)生結節(jié)狀增生[4]，使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動功能繼而引起不孕，或致受精卵運行受阻于輸卵管峽部而發(fā)生輸卵管妊娠，也是引起復發(fā)性輸卵管妊娠的主要因素之一。SIN常因合并不孕癥在患者接受HSG和腹腔鏡診療術或在輸卵管妊娠行手術時偶然發(fā)現(xiàn)，SIN一般沒有其它明顯的臨床癥狀，僅見過1例SIN引起盆腔出血的報道[7]，最后的確診均是通過病理診斷。

本研究中SIN患者以雙側輸卵管峽部病變多見(98例)，單側病變中右側輸卵管受累18例，多于左側輸卵管受累。這與國內外文獻報道的SIN多見于雙側輸卵管，單側以右側輸卵管多見的結論[8-10]一致。本研究中有16例患者在不同階段進行了多次HSG檢查，從影像表現(xiàn)可以看出SIN的早中期和晚期不同表現(xiàn)，早中期表現(xiàn)為輸卵管峽部周圍多個造影劑聚集的小囊狀憩室，憩室與輸卵管主管腔相通，相鄰的輸卵管間質部有時會累及，這與Creasy等[11]和Thomas等[12]報道SIN的HSG影像特點相似。SIN進展期或晚期表現(xiàn)為輸卵管峽部受累段延長，造影劑聚集的小囊狀憩室變密集、增多，或出現(xiàn)輸卵管阻塞或積水。McComb等[13]對6例SIN患者的多次影像檢查資料進行回顧，其中2例HSG提示SIN的患者，1例5年前、1例1年前HSG檢查均顯示雙側輸卵管管腔正常，提示SIN是一種獲得性病變；其余3例再次造影出現(xiàn)了病變范圍擴大和/或出現(xiàn)輸卵管阻塞或積水。這可能由于輸卵管出現(xiàn)病變后對外界抵抗力降低，容易出現(xiàn)繼發(fā)性感染，繼而引起輸卵管阻塞或積水，甚至導致女性不孕。提示對于SIN患者如果不進行干預性治療，其自然病程表現(xiàn)為一種進展性病變。鄭興邦等[14]描述SIN的特征是輸卵管峽部形成大小不等的憩室，直徑通常為2 mm，局限于單側或雙側輸卵管峽部1～2 cm范圍內，輸卵管邊緣毛糙，在其上下可見大小不等的龕影，呈現(xiàn)蜂窩狀改變，符合SIN早中期表現(xiàn)。裘華興等[15]描述SIN的HSG表現(xiàn)為病變部位管腔纖細、斷續(xù)，以致輸卵管顯影中斷，符合晚期表現(xiàn)。

二、SIN的病理診斷及鑒別診斷和治療

SIN病理診斷的標準是輸卵管粘膜上皮進入輸卵管肌層或漿膜下。大體病理標本上，在輸卵管峽部漿膜面可見多個淡黃色或灰色的類圓形凸起，類似一個個小結節(jié)?？筛鶕?jù)輸卵管上皮進入肌層的深度對SIN進行分級：管腔旳黏膜上皮深入到輸卵管肌層內1/3者為Ⅰ級；超過2/3者為Ⅱ級；突破到漿膜層下者為Ⅲ級。臨床上按結節(jié)的數(shù)目多少將病變輕重程度分為三度：重度為結節(jié)數(shù)大于10個并伴有管腔外竇道；中度為結節(jié)數(shù)4～10個；輕度為結節(jié)數(shù)小于4個。

值得注意的是，SIN患者行HSG檢查時建議選擇碘海醇注射液等非離子型的水溶性造影劑，不選擇碘油等油性造影劑，因部分被檢查者可能存在靜脈和淋巴管逆流，如果造影劑是碘油，放射科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有逆流后，為避免碘油栓塞，就會提前結束造影檢查，檢查過程不完全可能影響正確診斷；而使用非離子型的水性造影劑就不會有栓塞的可能，即使發(fā)現(xiàn)有靜脈和淋巴管逆流，醫(yī)生也可以繼續(xù)進行檢查，直至最終滿足診斷要求后再結束。

SIN行HSG檢查后需與下述幾種疾病鑒別：(1)輸卵管子宮內膜異位癥：輸卵管子宮內膜異位癥的HSG表現(xiàn)為輸卵管近端呈蜂窩狀改變，輸卵管一般是通的，管腔正常或偏大，內壁尚光整。因其影像表現(xiàn)與SIN相似，故較難鑒別，最終的鑒別診斷還需病理檢查[16]。(2)輸卵管痙攣：其HSG表現(xiàn)為輸卵管痙攣性收縮時輸卵管邊緣仍然光滑，痙攣呈節(jié)段性，起始部分和終止部分都比較突然。輸卵管痙攣可以動態(tài)觀察一段時間，痙攣結束后輸卵管形態(tài)恢復正常。(3)造影劑逆流：HSG表現(xiàn)為靜脈逆流時呈管道狀陰影，淋巴管逆流時呈細小網狀及云霧狀[17]。臨床上以靜脈和淋巴管逆流同時出現(xiàn)的混合性逆流最為多見。逆流影出現(xiàn)和消失都比較快，一般在停止注射造影劑10 s左右消失。(4)輸卵管結核：HSG表現(xiàn)為輸卵管管壁僵硬，管腔多發(fā)性狹窄似串珠狀改變，管腔不規(guī)則，同時盆腔有鈣化等表現(xiàn)[18]。(5)輸卵管積水：HSG表現(xiàn)為輸卵管壺腹部及傘端一個大的囊狀造影劑聚集，同輸卵管的主管腔延續(xù)相通，而不是與側壁相通。

SIN的治療主要有X線透視下輸卵管介入再通術[19]及宮腹腔鏡結合導絲再通術、藥物保守治療、外科手術切除病變節(jié)段輸卵管后再吻合術[20]或輸卵管宮角植入術和后續(xù)的輔助生殖技術。目前，對于輕度的輸卵管基本通暢或一側通而不暢的SIN可以進行中醫(yī)治療，一個療程后試孕；對于嚴重的病變國內外主要是借助輔助生殖技術進行助孕。所以對于不同的患者要結合輸卵管病變的情況、病史、年齡和患者的要求制定出最優(yōu)化的助孕方案，以提高宮內妊娠率，降低輸卵管妊娠率。

綜上所述，SIN是一種進展性病變，其HSG表現(xiàn)典型，特征直觀，臨床上比較容易掌握，進行診斷時操作性好。HSG是診斷SIN簡單可靠的影像學方法。