袁蓉敬，趙金珠，李燕，殷麗學(xué)，劉瑾，李雯艷，蘇慶玲，王艷紅*

(1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，蘭州 730030；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，蘭州 730030；3.平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)香蓮鄉(xiāng)衛(wèi)生院，平?jīng)?744000)

不孕癥是指有正常性生活的夫婦，未采取避孕措施同居1年以上而不能使女方妊娠或維持妊娠者[1]。目前全球范圍內(nèi)不孕癥的患病率為10%～15%[2]，中國(guó)育齡婦女中不孕癥患者超過(guò)5 000萬(wàn)，占育齡女性的15%[3]。輔助生殖技術(shù)(ART)已經(jīng)成為治療不孕不育癥的主要手段，其中體外受精-胚胎移植(IVF-ET)最為多見(jiàn)。藥物使用是IVF-ET助孕周期的重要環(huán)節(jié)，然而許多患者因用藥依從性差導(dǎo)致治療周期取消，浪費(fèi)了大量時(shí)間、精力、財(cái)力及醫(yī)療資源，因此對(duì)患者的用藥依從性進(jìn)行評(píng)估、找出其影響因素至關(guān)重要。研究顯示僅30.4%的不孕癥患者在助孕周期中用藥依從性高[4]，低于高血壓等多種疾病患者的用藥依從性[5-7]。影響患者用藥依從性的因素包括患者年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、藥物種數(shù)、醫(yī)患關(guān)系、希望水平、社會(huì)支持、家庭關(guān)懷度、健康素養(yǎng)等[8-11]，現(xiàn)有研究顯示自我效能、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式是不孕癥患者用藥依從性的影響因素[4]，其他因素是否是不孕癥患者助孕周期用藥依從性的影響因素尚需進(jìn)一步證實(shí)。

合理用藥自我效能量表是根據(jù)自我效能理論研發(fā)編制[12]，用于測(cè)量患者用藥依從性的量表。目前此量表廣泛應(yīng)用于糖尿病、腦卒中、冠心病、高血壓等慢性疾病患者[13-15]，童琛曄等[16]研究表明此量表在IVF-ET助孕患者的應(yīng)用中具有良好的信效度。因此本研究旨在通過(guò)此量表了解女性不孕癥患者IVF-ET助孕周期合理用藥的自我效能現(xiàn)狀，探索更多未知影響因素，為采取措施提高患者合理用藥自我效能，改善助孕結(jié)局提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

采用方便抽樣法，選取2020年12月至2021年1月期間在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET助孕的符合條件的女性不孕癥患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～45周歲；行IVF-ET藥物治療；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心腦血管、肝臟、腎臟等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。淮嬖谄渌卮蠹膊?、精神異?；蛘J(rèn)知障礙。

二、研究方法

1.調(diào)查工具：通過(guò)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)際確定IVF-ET助孕患者一般資料調(diào)查表，包括患者一般人口學(xué)資料、疾病資料、治療資料、用藥資料等共13個(gè)條目。

合理用藥自我效能量表(Self-efficacy for Appropriate Medication Use Scale，SEAMS)：由Risser等[12]于2007年研發(fā)，用于測(cè)量患者的服藥自我效能。Dong等[17]對(duì)該量表進(jìn)行了文化調(diào)適。量表共包含13個(gè)條目，分別測(cè)量13種不同情景下患者的服藥情況；13個(gè)條目又分為不確定情況和困難情況2個(gè)維度。按照Likert 3級(jí)計(jì)分法，得分越高，合理用藥自我效能越高。

家庭關(guān)懷度指數(shù)(Family APGAR Index，APGAR)：由Smilkstein[18]于1978年根據(jù)家庭功能的特征設(shè)計(jì)而成，探討患者對(duì)家庭功能的滿意程度。共包括5個(gè)條目，分別為家庭適應(yīng)度(Adaptation)、合作度(Partnership)、成長(zhǎng)度(Growth)、情感度(Affection)及親密度(Resolve)。采用Likert 3級(jí)計(jì)分法，評(píng)分越高，家庭關(guān)懷度越好。本研究采用張作記修訂的中文版家庭APGAR問(wèn)卷[19]，該問(wèn)卷各條目的Cronbach’sα系數(shù)為0.80～0.88。

Herth希望量表(Herth Hope Index，HHI)：由美國(guó)學(xué)者Herth[20]編制，趙海平等[21]翻譯成中文并引入國(guó)內(nèi)。共12個(gè)條目，分為3個(gè)維度。采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，條目3和條目6反向計(jì)分。得分范圍為12～48分。

全面健康素養(yǎng)測(cè)量量表(All Aspects of Health Literacy Scale，AAHLS)：由Chinn等[22]于2013年編制，吳清等[23]漢化引進(jìn)。量表共11個(gè)條目，分為使用書(shū)面健康信息的能力、與健康照護(hù)提供者的溝通能力、健康信息的評(píng)價(jià)和應(yīng)用能力3個(gè)維度。條目采用Likert 3級(jí)計(jì)分。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.811。

2.調(diào)查方法：采用問(wèn)卷調(diào)查法，向符合標(biāo)準(zhǔn)的患者介紹本研究的目的、意義，征得患者同意后，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)患者填寫(xiě)問(wèn)卷。所有問(wèn)卷均由研究者當(dāng)場(chǎng)發(fā)放與回收，對(duì)問(wèn)卷空缺項(xiàng)仔細(xì)詢問(wèn)之后補(bǔ)充，確?；颊咝畔⑼暾麥?zhǔn)確。整個(gè)過(guò)程遵循自愿、保密和知情同意原則。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析。采用多元線性回歸分析合理用藥自我效能的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

本研究共發(fā)放問(wèn)卷223份，回收有效問(wèn)卷200份，問(wèn)卷有效率為90%。研究對(duì)象平均年齡為(32.17±4.48)歲，年齡范圍23～45歲；使用藥物平均為(4.71±2.43)種。

二、合理用藥自我效能現(xiàn)狀

女性不孕癥患者IVF-ET助孕周期合理用藥自我效能得分(29.07±5.92)分，最低分15分，最高分39分；不確定情況維度得分(12.85±2.94)分，最低分7分，最高分18分；困難情況維度得分(16.23±3.33)分，最低分7分，最高分21分。

三、家庭關(guān)懷度、Herth希望指數(shù)、全面健康素養(yǎng)現(xiàn)狀

結(jié)果顯示：女性不孕癥患者IVF-ET助孕周期家庭關(guān)懷度得分為(7.24±2.69)分，處于家庭功能良好水平；Herth希望指數(shù)得分為(38.83±4.48)分，處于高等希望水平；全面健康素養(yǎng)得分為(25.20±2.90)分，處于中等水平。

四、合理用藥自我效能影響因素的單因素分析

結(jié)果顯示，不同接受治療時(shí)長(zhǎng)、口服藥種類、陰道放藥種類患者的合理用藥自我效能得分有顯著性差異：治療時(shí)長(zhǎng)大于1個(gè)月較治療時(shí)長(zhǎng)小于1個(gè)月者合理用藥自我效能得分高；口服藥0～5種較口服藥大于5種者合理用藥自我效能得分高；陰道無(wú)放藥、放藥1種、放藥大于1種合理用藥自我效能得分依次增高；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 患者一般資料對(duì)合理用藥自我效能的影響(n=200)

五、合理用藥自我效能影響因素的多元線性回歸分析

將女性不孕癥患者IVF-ET助孕周期合理用藥自我效能得分作為因變量，將上述t檢驗(yàn)、單因素方差分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量、有臨床意義的變量、全面健康素養(yǎng)、家庭關(guān)懷度、Herth希望指數(shù)作為自變量(治療時(shí)長(zhǎng)賦值：治療1個(gè)月以下=1，治療1個(gè)月以上=2；口服藥種類賦值：0～5種=1，5種以上=2；陰道放藥種類賦值：無(wú)陰道放藥=0，1種=1，大于1種=2；年齡賦值：20～25歲=1，26～30歲=2，31～35歲=3，35歲以上=4；文化程度賦值：初中及以下=1，高中/中專=2，大專/本科=3，研究生及以上=4；家庭人均月收入賦值：小于3 000元=1，3 000～5 000元=2，5 001～10 000元=3，大于10 000元=4；治療階段賦值：監(jiān)測(cè)階段=1，降調(diào)節(jié)階段=2，促排卵階段=3，取卵術(shù)后=4，其他=5；針劑種類賦值：無(wú)針劑=0，1種=1，大于1種=2；全面健康素養(yǎng)、家庭關(guān)懷度、Herth希望指數(shù)均以原值代入)，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示：模型R2=0.236，F(xiàn)=5.088，P<0.01，調(diào)整后R2=0.190；治療時(shí)長(zhǎng)、口服藥種類、陰道放藥種類、家庭關(guān)懷度、希望水平為患者合理用藥自我效能的主要影響因素(P<0.05)，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)分別為：0.137、-0.149、0.166、0.157、0.286(表2)。

表2 患者合理用藥自我效能影響因素的多元線性回歸分析(n=200)

討 論

一、不孕癥患者IVF-ET助孕周期合理用藥自我效能有待提高

合理用藥自我效能指堅(jiān)持合理用藥的信念，是改變行為的先決條件，反映患者的用藥狀態(tài)及自我管理能力[12]。傳統(tǒng)認(rèn)為IVF-ET患者為青年患者，記憶力、精力均較好，患者對(duì)助孕治療重視，治療用藥時(shí)間較為集中，理應(yīng)有較高的合理用藥自我效能感，因此對(duì)IVF-ET患者合理用藥自我效能關(guān)注較少。然而本研究表明：女性不孕癥患者IVF-ET助孕周期合理用藥自我效能得分為(29.07±5.92)分，處于中等水平，可能因?yàn)榛颊呦鄬?duì)年輕，在家庭社會(huì)中承擔(dān)重要角色，常忙于工作和社交，對(duì)用藥管理不夠重視。自我效能理論表明個(gè)體成敗經(jīng)驗(yàn)、示范效應(yīng)、言語(yǔ)勸說(shuō)、情緒生理狀況影響患者的自我效能感[24]，因此醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)協(xié)助患者細(xì)化服藥目標(biāo)，增加成功經(jīng)驗(yàn)、介紹成功案例、舉辦病友會(huì)、舉例不合理服藥的危害等措施提高患者合理用藥自我效能水平。

二、不孕癥患者IVF-ET助孕周期合理用藥自我效能的影響因素

1.接受治療時(shí)長(zhǎng)：本研究顯示，患者接受治療時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)，合理用藥自我效能越高。患者接受IVF-ET治療最初1個(gè)月內(nèi)，不熟悉治療流程，對(duì)醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有足夠的信任，對(duì)合理用藥沒(méi)有足夠的重視，獲取健康信息能力差，因此合理用藥自我效能低。隨著治療時(shí)長(zhǎng)的延長(zhǎng)，患者熟悉了治療流程，對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任感增加，且治療進(jìn)入關(guān)鍵階段，對(duì)所用藥物使用方法及劑量較為熟悉，合理用藥自我效能較剛接受治療時(shí)增強(qiáng)。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)接受治療時(shí)長(zhǎng)較短患者的健康教育，告知其合理用藥的重要性，提高其對(duì)合理用藥的重視程度，增強(qiáng)合理用藥自我效能水平。

2.用藥種類：本研究顯示，口服藥種類越多，患者合理用藥自我效能越低；陰道放藥患者比無(wú)陰道放藥患者合理用藥自我效能高；針劑種類不影響患者合理用藥自我效能?？诜幎酁榘滋旆?，受日程安排等多種因素的影響，容易出現(xiàn)漏服情況；口服藥在醫(yī)院外服用，缺少醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督，當(dāng)口服藥種類多時(shí)，患者易出現(xiàn)混淆藥物種類、劑量的情況，且患者藥物種類劑量隨治療進(jìn)程不斷調(diào)整，為患者正確服藥增加困難。與口服藥相反，陰道放藥大多在入睡前及早醒后，用藥時(shí)間固定，因此不受日程安排等的影響，患者有較大信心正確使用。針劑種類不影響患者合理用藥自我效能，可能原因?yàn)樵谥委熯^(guò)程中，降調(diào)藥、促排卵藥等針劑的使用均在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，由醫(yī)院護(hù)士監(jiān)督指導(dǎo)，因此不會(huì)影響患者的合理用藥自我效能。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)口服藥種類多的患者給予更多關(guān)注，加強(qiáng)健康教育，大量研究證明回授法是增強(qiáng)患者自我效能、提高用藥依從性的有效措施[25-27]，醫(yī)務(wù)人員也可將回授法應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)患者的藥物使用中。

3.家庭關(guān)懷度：本研究顯示，家庭關(guān)懷度影響患者合理用藥自我效能，與既往研究一致[28]。患者用藥是一個(gè)高度個(gè)性化的、復(fù)雜的自我管理工作，包括4方面內(nèi)容：服藥前準(zhǔn)備、監(jiān)督、周?chē)说闹С?、信息支持[29]。其中，家庭的監(jiān)督支持對(duì)于患者合理用藥發(fā)揮重要作用。家庭關(guān)懷度包括患者與家庭之間的適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度及親密度，家庭關(guān)懷度越好，患者可以從家庭得到充足的幫助支持及安慰；不孕癥患者存在眾多負(fù)性情緒，周?chē)闹С株P(guān)懷可以幫助患者克服負(fù)性心理狀態(tài)，引導(dǎo)患者積極面對(duì)生活，樹(shù)立治療的信心[30]。此外，家庭可以提醒患者按時(shí)服藥，監(jiān)督患者正確服藥，共同完成患者的藥物管理工作，提高患者合理用藥自我效能水平。因此醫(yī)務(wù)人員除了對(duì)患者進(jìn)行健康教育外，還應(yīng)對(duì)患者家庭進(jìn)行健康教育，告知患者家屬有提醒監(jiān)督患者服藥的責(zé)任，指導(dǎo)家屬提醒患者服藥的方法及工具，盡可能減少患者不合理用藥。

4.希望指數(shù)：本研究中，不孕癥患者希望水平處于高等水平，與既往研究一致[31]。結(jié)果顯示，患者的希望水平影響合理用藥自我效能。希望指人們對(duì)未來(lái)持有美好目標(biāo)，并努力去實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)[20]，包括3方面內(nèi)容：對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來(lái)的積極態(tài)度、采取的積極行動(dòng)、與他人保持親密的關(guān)系。不孕癥患者希望水平越高，其對(duì)未來(lái)有美好的目標(biāo)、積極的態(tài)度，能努力對(duì)待生活，能為實(shí)現(xiàn)生兒育女的愿望進(jìn)行積極的自我約束，聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，配合臨床治療，增加克服困難的信心，因此患者合理用藥自我效能感越高。IVF-ET臨床妊娠率較低且治療周期長(zhǎng)，需耗費(fèi)患者大量時(shí)間精力，患者易喪失治療希望；大量研究表明希望療法可以提高不孕癥患者希望水平，改善妊娠結(jié)局，提高患者自我效能水平[32]。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)關(guān)注患者心理狀態(tài)，加強(qiáng)對(duì)患者的心理干預(yù)，消除不良情緒對(duì)治療的影響，提高患者希望水平，從而提高患者合理用藥自我效能水平。

綜上，本研究結(jié)果表明，女性不孕癥患者IVF-ET助孕周期合理用藥自我效能水平不高。影響患者合理用藥自我效能的因素為患者的治療時(shí)長(zhǎng)、用藥種類、家庭關(guān)懷度和希望水平。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)不同患者的不同影響因素提供針對(duì)性干預(yù)措施，特別關(guān)注治療時(shí)長(zhǎng)短及用藥種類多的患者，同時(shí)患者也應(yīng)提高自身希望水平，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，家屬及社會(huì)也應(yīng)發(fā)揮支持作用，共同提高患者合理用藥自我效能水平，增加用藥依從性，改善助孕結(jié)局。本研究因時(shí)間及條件有限，所有研究對(duì)象均選自同一家三甲醫(yī)院，所得結(jié)果可能存在偏倚，代表性有限，未來(lái)研究可進(jìn)行大范圍抽樣調(diào)查，提高結(jié)果的代表性。