袁志英,王含必,鄧成艷,郁琦
(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科,國家婦產(chǎn)疾病臨床研究中心,北京 100730;2.唐山中心醫(yī)院,唐山 063000)
子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma,ESS)是一種相對(duì)罕見的子宮間葉源性腫瘤,僅占所有子宮惡性腫瘤的0.2%,子宮肉瘤的7%~15%[1-3]。低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(LGESS)是僅次于子宮平滑肌肉瘤的第二常見的子宮肉瘤,臨床表現(xiàn)無特異性[1],早期患者首選的治療方式為全子宮雙附件切除術(shù)。有研究顯示保留卵巢手術(shù)不會(huì)影響生存率,但會(huì)增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),病灶切除僅限于年輕、有強(qiáng)烈生育需求的患者[4-5]。在保留生育功能和維持較長生命周期間利弊的權(quán)衡、如何選擇更合理的治療方案,是婦科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。本文報(bào)道1例在輔助生殖助孕治療中發(fā)現(xiàn)LGESS的患者,實(shí)施保留生育功能手術(shù)后,經(jīng)冷凍胚胎復(fù)蘇移植成功妊娠,至今隨訪8年無復(fù)發(fā)跡象。
患者,女性,36歲,因未避孕未孕1年半于2012年就診北京協(xié)和醫(yī)院。女方排卵情況、性激素水平及子宮輸卵管造影檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常;2012年6月我院彩超檢查提示子宮后壁低回聲4.0 cm×3.5 cm×2.7 cm,考慮子宮肌瘤可能。因男方先天性輸精管缺如于我院行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)治療。2012年6月給予改良長方案促排卵治療,獲卵13枚,成熟卵子10枚,行ICSI人工授精獲得9枚受精卵,玻璃化冷凍卵裂期胚胎3枚、囊胚3枚。因移植當(dāng)日超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤直徑約4.4 cm,建議先行子宮肌瘤剔除術(shù)后再行冷凍胚胎復(fù)蘇移植。1個(gè)月后患者于我院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù),術(shù)中見宮底部一4 cm外突肌瘤,質(zhì)地軟,術(shù)后病理示:低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤,免疫組化:子宮內(nèi)膜向間質(zhì)分化的標(biāo)志物CD10陽性,鈣調(diào)節(jié)蛋白(Caldesmon)陰性,連接蛋白(Desmin)灶陽性,平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)陽性,雌激素受體(ER,中陽:80%的腫瘤細(xì)胞表達(dá)雌激素受體),孕激素受體(PR,強(qiáng)陽:90%的腫瘤細(xì)胞表達(dá)孕激素受體)。提示該患者能受益于內(nèi)分泌治療,遂予醋酸甲地孕酮160 mg bid,治療半年,定期復(fù)查未見異常。停藥后3個(gè)月行自然周期冷凍胚胎復(fù)蘇移植,移植6BA囊胚2枚,成功單胎妊娠,孕期平順,孕41周剖宮產(chǎn)順利生產(chǎn)一健康女嬰。此后定期隨訪,至今已8年無復(fù)發(fā)跡象。
1.LGESS保留生育功能治療的可行性:LGESS是一種惰性的、激素敏感的惡性腫瘤,病情進(jìn)展緩慢,但有很高的復(fù)發(fā)潛能。臨床分期是最重要的預(yù)后相關(guān)因素,Ⅰ期和Ⅱ期的5年生存率約為90%[1],但易晚期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,復(fù)發(fā)率可高達(dá)36%~56%,15%~35%的患者死于疾病復(fù)發(fā),內(nèi)分泌治療有利于病死率的下降[6]。LGESS的發(fā)病年齡往往比其他子宮肉瘤患者年輕,常發(fā)生于40~55歲之間的女性,約50%為絕經(jīng)前婦女,偶見于年輕女性和青少年[7],部分患者確診時(shí)尚未完成生育,有保留生育功能的要求。隨著人們生活質(zhì)量的提高,LGESS保留生育功能的治療逐漸受到關(guān)注。目前關(guān)于對(duì)早期LGESS患者實(shí)施保留生育功能的治療,有一些個(gè)案或小樣本的相關(guān)報(bào)道。在Pubmed上可以搜索到相關(guān)文獻(xiàn)8篇,詳見表1,共報(bào)道LEGSS病例33例,連同本例共34例,腫瘤分期依據(jù)病灶的大小、開腹或腹腔鏡探查及CT、MRI等影像學(xué)檢查確定,統(tǒng)計(jì)總?cè)焉锫?7%(16/34),復(fù)發(fā)率50%(17/34),與之前文獻(xiàn)報(bào)道36%~56%的復(fù)發(fā)率[6]相符。其中樣本量最大的一篇報(bào)道是17例(ⅠA期6例,ⅠB期11例),均行保留生育功能的治療,其中8例試圖懷孕的患者中有5例成功妊娠,最終4例足月妊娠,1例早產(chǎn);10例復(fù)發(fā),均為ⅠB期患者,中位隨訪時(shí)間39個(gè)月均存活[8]。這些研究均證實(shí),年輕的早期LGESS患者行保留生育功能手術(shù)是可行的,但LGESS有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的特點(diǎn),建議在完成妊娠后再次手術(shù)切除子宮及雙側(cè)附件。本例患者在完成生育功能后未行再次手術(shù)切除子宮及雙附件,隨訪至今已8年,無復(fù)發(fā)跡象,仍在繼續(xù)嚴(yán)密隨訪。
表1 8篇文獻(xiàn)中LGESS患者的基本情況、治療及預(yù)后
續(xù)表
2.IVF-ET對(duì)LGESS病情進(jìn)展是否有影響:同樣為激素敏感性腫瘤,早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療已比較成熟,保守治療完全逆轉(zhuǎn)后,鼓勵(lì)患者盡早懷孕,若有不孕史或不孕的高危因素,推薦行輔助生殖技術(shù)助孕?,F(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明,保守治療子宮內(nèi)膜癌患者完全緩解后,行輔助生殖技術(shù)助孕可能是安全的[16]。LGESS患者多數(shù)可自然受孕,但可因同時(shí)合并其他不孕因素,為縮短受孕時(shí)間而選擇IVF-ET。在IVF的控制性促排卵過程中高水平的雌激素是否會(huì)加快腫瘤的進(jìn)展,目前的研究極其有限,尚無證據(jù)支持促排卵期間及孕期高水平的雌孕激素會(huì)導(dǎo)致腫瘤的進(jìn)展。本例及文獻(xiàn)報(bào)道的15例妊娠患者(共16例)中,11例自然妊娠,5例通過輔助生殖技術(shù)受孕,其中4例行IVF,1例采用自然周期ICSI,2例產(chǎn)后復(fù)發(fā)。本例患者及Choi等[12]報(bào)道的病例在進(jìn)行IVF/ICSI后成功妊娠并分娩,且隨訪時(shí)間分別為8年、8年3個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)及進(jìn)展,提示我們IVF/ICSI的治療可能對(duì)LGESS的復(fù)發(fā)無負(fù)面影響;但目前僅此2例報(bào)道,證據(jù)有限,尚需要更多的病例資料來進(jìn)一步證實(shí)。Patel等[17]報(bào)道了1例在IVF過程中LGESS迅速增長的案例:1名多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕患者進(jìn)行供卵人工受精,在進(jìn)入周期前子宮輸卵管超聲造影未見異常,應(yīng)用雌孕激素刺激內(nèi)膜生長過程中影像學(xué)檢查提示正常,生化妊娠后宮腔鏡評(píng)估發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)一4 cm腫物,最終病理確診為LGESS。但此例為供卵患者,未經(jīng)歷IVF促排卵的高水平雌激素刺激過程。IVF-ET是否會(huì)對(duì)LGESS病情進(jìn)展有影響,期待大樣本的臨床研究為我們提供進(jìn)一步的臨床依據(jù)。
3.LGESS被誤診為子宮肌瘤的警示:LGESS通常表現(xiàn)為異常子宮出血或腹痛,少數(shù)患者無癥狀,盆腔檢查可觸及子宮增大或有盆腔包塊。由于臨床表現(xiàn)及腫瘤標(biāo)志物無特異性,影像學(xué)檢查亦無典型表現(xiàn),常被誤診漏診,最終確診需依靠手術(shù)后的組織病理學(xué)診斷。本例患者就是1例偶然發(fā)現(xiàn)的LGESS患者,術(shù)前彩超提示子宮肌瘤,在促排卵過程中雖瘤體增大不明顯,但因肌瘤偏大,仍建議先行肌瘤剔除術(shù)再進(jìn)行ET,手術(shù)后病理證實(shí)為LGESS?!蹲訉m肌瘤的診治中國專家共識(shí)》[18]提出子宮肌瘤孕前手術(shù)指征,若肌瘤直徑大于4 cm建議先行剔除術(shù)。分析其可能的原因:其一,妊娠期間雌、孕激素水平明顯增高,子宮血運(yùn)豐富,若肌瘤體積較大,極易發(fā)生肌瘤變性,可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限等不良妊娠結(jié)局;其二,明確診斷,避免延誤診治。
綜上,LGESS是一種惡性程度較低的惡性腫瘤,首選的治療方式為全子宮及雙附件切除術(shù),但因其病情進(jìn)展慢、孕激素治療敏感、預(yù)后好,對(duì)于部分有強(qiáng)烈保留生育功能愿望的患者,需生殖內(nèi)分泌科及婦科腫瘤科醫(yī)生充分評(píng)估病情后,在告知患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的前提下可行保留生育功能的手術(shù)。但該病發(fā)病率低,仍需要更大的樣本量和更長的隨訪來進(jìn)一步評(píng)估保留生育功能治療的安全性和有效性。術(shù)后可輔助激素治療,嚴(yán)密隨訪,因其有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),建議盡快妊娠,分娩后行根治性手術(shù)。IVF/ICSI助孕是否會(huì)影響預(yù)后目前尚缺乏有力證據(jù)。