摘? 要：本文從船舶引航事故現(xiàn)狀及安全管理發(fā)展需要出發(fā)，基于 HFACS在多個(gè)領(lǐng)域成熟應(yīng)用的基礎(chǔ)上提出HFACS-PAM作為引航事故標(biāo)準(zhǔn)方法系統(tǒng)模型的可行性建議，具體對(duì)一起典型引航船舶事故進(jìn)行應(yīng)用分析，根據(jù)長江引航的特點(diǎn)，對(duì)該區(qū)域引航安全管理進(jìn)行相關(guān)研究，提出對(duì)策及建議，以期有一定的借鑒作用。

關(guān)鍵詞：HFACS;引航事故;人為失誤;管理閉環(huán);對(duì)策研究

0 引 言

海運(yùn)新聞網(wǎng)站“gcaptain”創(chuàng)始人約翰·唐納德指出，全球貨物90%依靠船舶運(yùn)輸，而絕大多數(shù)外貿(mào)船舶需要引航完成。據(jù)統(tǒng)計(jì)，船舶事故80%以上為人的原因造成，據(jù)文獻(xiàn)[1]，1995—2003年間上海港引航事故92.23%以上涉及引航員或船員人為失誤[1]。目前卻沒有研究引航事故標(biāo)準(zhǔn)方法的系統(tǒng)模型，因此引入新的標(biāo)準(zhǔn)方法研究引航操作過程中導(dǎo)致人的失誤的潛在原因尤為迫切。

1 人的因素分析與分類系統(tǒng)（HFACS）

1.1 HFACS框架的產(chǎn)生

HFACS是以“瑞士奶酪”模型為基礎(chǔ)提出的，該系統(tǒng)綜合考慮了事故中人的主要因素，將實(shí)際事故與理論分析相結(jié)合，填補(bǔ)了事故中人因分析這方面的空白。圖1為HFACS系統(tǒng)的框架圖，主要分為四個(gè)層次：不安全行為、不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督以及組織影響。

1.2 HFACS框架的發(fā)展及在船舶事故應(yīng)用現(xiàn)狀

HFACS 模型最先推廣于航空領(lǐng)域中人的因素調(diào)查分析，經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)確定為一種有效的方法，后逐步被應(yīng)用于多領(lǐng)域。船舶應(yīng)用方面：文獻(xiàn) [2]提出了 HFACS-MTA，得出海上事故發(fā)生最根本原因是管理因素。文獻(xiàn) [3]將HFACS框架模型應(yīng)用到了船舶碰撞事故的研究當(dāng)中，并結(jié)合分類樹對(duì)HFACS模型進(jìn)行了修改，改進(jìn)后得出導(dǎo)致船舶碰撞事故的關(guān)鍵因素[3]。文獻(xiàn)[4]除了利用HFACS模型對(duì)船舶碰撞事故進(jìn)行研究之外，還對(duì)船舶擱淺事故進(jìn)行了深入研究，并確定了導(dǎo)致事故發(fā)生的最重要因素是不安全行為。文獻(xiàn) [5]調(diào)查了1991—2015年間的客船碰撞事故數(shù)據(jù)，提出了客船碰撞事故下的HFACS-PA模型[5]。文獻(xiàn)[6]以HFACS模型為基礎(chǔ)，構(gòu)建了海上事故誘因分類體系，并對(duì)各類誘因的不同組合進(jìn)行了預(yù)測。文獻(xiàn)[7]以HFACS框架為基礎(chǔ)，提出HFACS-PA，并對(duì)一定數(shù)量的引航事故進(jìn)行分析，得出了發(fā)生引航事故的根本原因[7]。文獻(xiàn)[8]通過研究提出使用 HFACS 模型研究事故中人的因素時(shí)，基本類別均可以用 HFACS 模型的四個(gè)層面涵蓋[8]。

綜上，HFACS及其修正方法應(yīng)用于引航安全管理作為一種標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行事故調(diào)查研究制定相應(yīng)對(duì)策是可行的。

2 基于引航的HFACS-PAM框架

2.1 HFACS-PAM框架構(gòu)建

結(jié)合引航實(shí)際，在HFACS基礎(chǔ)上構(gòu)建HFACS-PAM（pilotage accident management）框架（如圖2所示），增加一個(gè)層級(jí)引航事故管理，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)對(duì)事故對(duì)策的制定落實(shí)及效果評(píng)估：分為制定合理對(duì)策未落實(shí)、未制定合理對(duì)策和效果評(píng)估，讓框架形成引航安全管理閉環(huán)（如圖3所示）。

2.2 HFACS-PAM框架下引航不安全人為因素分析

（1）引航中操作人員的不安全行為。操作人員的不安全行為主要可分為兩類：引航差錯(cuò)及違規(guī)。引航差錯(cuò)有引航技能差錯(cuò)、引航?jīng)Q策差錯(cuò)。引航違規(guī)有習(xí)慣性違規(guī)和偶然性違規(guī)。

（2）引航中不安全行為的前提條件。不安全的前提條件主要包括三個(gè)部分，分別為人員因素、環(huán)境因素以及操作者的精神和生理狀態(tài)。

（3）引航中不安全的監(jiān)督，包括監(jiān)督不充分、運(yùn)行計(jì)劃不適當(dāng)、沒有糾正問題、監(jiān)督違規(guī)等。

（4）引航中組織影響，包括資源管理、組織氛圍、組織過程。

（5）引航事故管理影響，包括制定對(duì)策未落實(shí)、未制定對(duì)策及效果評(píng)估。

3 HFACS-PAM在引航事故中的應(yīng)用分析

3.1 案例具體經(jīng)過

“MILANO BRIDGE”輪，日本籍集裝箱船，船長365 m，船寬51 m，空載，螺旋槳和舵水線上面積較大。據(jù)文獻(xiàn)，2020年4月6日，引航員于世界協(xié)調(diào)時(shí)4：00登上該船，雙方進(jìn)行簡單交流后，該輪開始進(jìn)入引航操作流程。當(dāng)天為攏風(fēng)、攏流，陣風(fēng)4級(jí)左右，流0.5 kn左右。5： 14 ，“MILANO BRIDGE”輪以8.9 kn的航速在主航道航行;5： 30 ，該輪將鐘令修改為微速前進(jìn)。此時(shí)船舶航行狀態(tài)為右舵 20，中速前進(jìn)，船舶航速 9.3 kn。距離碼頭的垂向距離為0.6 n mile時(shí)，該輪開始進(jìn)行靠泊旋回轉(zhuǎn)向操作;5： 39 ，引航員下令停車。此時(shí)船舶航行狀態(tài)為右舵 20，中速航行，船舶航速為 7.3 kn，距碼頭的垂直距離為 0.36 n mile，在船艏左舷處和船艉右舷處各配有一拖船;5： 42 ，引航員命令前進(jìn)三，此時(shí)船舶航行狀態(tài)為右滿舵，航速為5.2 kn，船距碼頭垂直距離僅為200 m，駕駛臺(tái)內(nèi)無人對(duì)船舶航行狀態(tài)表示質(zhì)疑;5： 44，該輪距碼頭垂距僅為70 m;5： 47，船舶與碼頭的垂直距離僅為30m，情況極度危險(xiǎn)，船艏及船艉的拖船也開始工作，但由于駕駛臺(tái)的船員過于慌亂，導(dǎo)致船舶操縱指令紊亂;5： 49，船艉與碼頭相撞;5： 50，引航員命令后退三，開始倒車制動(dòng)，但其船艉繼續(xù)觸碰碼頭，造成 85 號(hào)橋吊的倒塌;5： 52，在碼頭內(nèi)前行，由于操作不當(dāng)導(dǎo)致了船艉二次碰撞。

3.2 引入HFACS-PAM對(duì)“MILANO BRIDGE”輪事故進(jìn)行分析

（1）不安全行為分析。一是存在差錯(cuò)。引航員登輪后，沒與船長充分交流，沒充分了解該輪操縱性變差甚至失去舵效的可能，屬于技能差錯(cuò)的漏掉程序中的步驟。在靠泊過程中，距碼頭垂距從200 m降到30 m，速度卻從5.2 kn增加到6 kn，屬于決策差錯(cuò)中的緊急情況處理不當(dāng)。在離泊位只有30 m時(shí)還加速，錯(cuò)誤判斷距離，屬于知覺差錯(cuò)。二是存在違規(guī)。該輪碰撞碼頭時(shí)速度達(dá)到6 kn，未使用安全航速，屬于習(xí)慣性違規(guī)。船與碼頭的垂直距離僅有70 m，船員與引航員均未對(duì)靠泊距離和船舶較快的航行速度提出質(zhì)疑，也屬于習(xí)慣性違規(guī)。

（2）不安全行為前提條件分析。環(huán)境因素：風(fēng)是攏風(fēng)，流為攏流，均屬于物理環(huán)境;該輪是空載，水線以上面積較大，且船方形系數(shù)較小，旋回圈較大，舵和螺旋槳的浸沒面積不足，再則拖船配備過少，均屬于技術(shù)環(huán)境。操作者狀態(tài)：未全面瞭望，有自滿表現(xiàn)，屬于精神狀態(tài)差;引航員在靠泊距離近時(shí)頻繁下達(dá)車、舵令，極度緊張可以歸屬生理狀態(tài)差;對(duì)處理復(fù)雜情況經(jīng)驗(yàn)不足，屬于身體/智力局限。人員方面：未制定符合實(shí)際情況的入港靠泊計(jì)劃，這些問題均屬個(gè)人準(zhǔn)備不足;船方對(duì)潛在危險(xiǎn)性沒有足夠警覺，缺少團(tuán)隊(duì)合作，均屬于駕駛臺(tái)資源管理。

（3）不安全監(jiān)管分析。引航機(jī)構(gòu)對(duì)引航員現(xiàn)場監(jiān)管不足，沒有對(duì)違規(guī)行為提醒;船公司對(duì)船舶監(jiān)管不足，對(duì)船舶及船長等對(duì)船員相關(guān)行為監(jiān)督不夠，屬于沒有糾正問題。船方?jīng)]有及時(shí)監(jiān)控提醒，引航員也沒有岸上和管理部門相關(guān)監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)控和提醒，屬于監(jiān)督不充分。

（4）組織影響分析。在靠泊速度快、距離近時(shí)，沒有現(xiàn)代化引航裝備和設(shè)施報(bào)警、提醒和制止，屬于資源管理。從韓國引航員與船長交流不充分，船長對(duì)引航員在靠泊速度如此快時(shí)沒有任何疑問，可見，這是韓國引航操作過程比較常見方式，是一種組織習(xí)慣;船舶在靠泊過程中岸基沒有任何提醒，均屬于組織氛圍。從引航員操作一系列不規(guī)范流程上可以看出，組織管理缺乏檢查，屬于組織過程不當(dāng)。

（5）引航事故管理等其他條件分析。集裝箱船舶發(fā)生類似事故情況時(shí)有發(fā)生，說明引航機(jī)構(gòu)等部門在此方面對(duì)策制定和落實(shí)不到位，導(dǎo)致引航員對(duì)類似事故認(rèn)識(shí)不到位，屬于對(duì)策落實(shí)不到位。沒有形成一個(gè)閉環(huán)管理。應(yīng)急處理能力不足、措施不當(dāng)。

本次事故的所有人為因素均可從HFACS-PAM五個(gè)層中對(duì)應(yīng)找到直接和內(nèi)在原因，可見引入引航事故分析調(diào)查可行性是比較高的。

4 基于 HFACS-PAM應(yīng)用下安全管理對(duì)策及展望

4.1 在HFACS-PAM方法下減少引航事故預(yù)防預(yù)控措施及建議

（1）降低不安全行為的防范對(duì)策。提高駕引人員的實(shí)操水平，減少對(duì)現(xiàn)代化電子設(shè)備的依賴程度;增強(qiáng)安全責(zé)任意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，與船方全面交流，制定合理計(jì)劃，對(duì)可能出現(xiàn)的影響提前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，平時(shí)加強(qiáng)應(yīng)急處理演練，防止緊急情況心慌意亂。同時(shí)，駕引人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)和內(nèi)部規(guī)章制度，時(shí)刻保持正規(guī)瞭望，遵章守紀(jì)規(guī)范操作。

（2）降低不安全行為前提條件的防范對(duì)策。①要密切跟蹤駕引人員狀態(tài)。對(duì)于長期處于疲勞狀態(tài)，精神狀態(tài)不佳的駕引人員要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整休息。建議建立心理咨詢室對(duì)有需要的人進(jìn)行心理疏導(dǎo)。②要強(qiáng)化駕駛臺(tái)資源管理，加強(qiáng)駕駛臺(tái)人員間的合作。③要降低引航所處環(huán)境因素影響。綜合考慮航道的尺度以及船舶所需要的通航條件，確保船舶能夠安全通行，同時(shí)航道部門要加快實(shí)施重大航道整治工程，進(jìn)一步降低復(fù)雜航道風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，及時(shí)更新電子海圖。船方要提前考慮船舶設(shè)備的局限性，要使設(shè)備時(shí)刻處于良好狀態(tài)。

（3）降低不安全監(jiān)管條件的防范對(duì)策。①引航機(jī)構(gòu)、海事管理部門及船公司等要為駕引人員提供足夠的專業(yè)培訓(xùn);監(jiān)管部門、關(guān)聯(lián)領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)駕引人員的航行和操作等行為采取有效的方式監(jiān)督管理。②引航機(jī)構(gòu)、船公司、代理等要合理調(diào)派船舶航行計(jì)劃。不能不按照規(guī)定調(diào)派計(jì)劃。③及時(shí)糾正發(fā)現(xiàn)問題。發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)進(jìn)一步糾正，不能視而不見。④管理者要帶頭遵守規(guī)定。不能應(yīng)為人情、親情或其他等因素故意忽視現(xiàn)有的規(guī)章制度。

（4）降低組織影響條件的防范對(duì)策。①在資源管理上要保障駕引人員適任，配備足夠引航力量。在裝備、財(cái)務(wù)及設(shè)施上要盡量滿足引航一線需求。②要建立本單位的特有的安全文化;制定規(guī)范的政策，對(duì)制定的政策特別是管理者要尊重執(zhí)行，降低不積極因素對(duì)組織氛圍的影響。③對(duì)日?；顒?dòng)的行政決策以及規(guī)章制度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，平衡勞動(dòng)力以及管理之間的關(guān)系，制定合適的方案。④建議制定駕引人員搭配禁忌報(bào)警系統(tǒng)。

（5）引航事故管理及其他方面影響的防范對(duì)策。①要對(duì)針對(duì)每次引航事故按照HFACS-PAM框架找到深層次原因，制定相應(yīng)的對(duì)策，內(nèi)部要嚴(yán)格進(jìn)行檢查驗(yàn)證。②在規(guī)定時(shí)間內(nèi)做好引航效果評(píng)估工作。建議找第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)引航事故管理各方面進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。③要及時(shí)關(guān)注社會(huì)動(dòng)態(tài)，降低社會(huì)因素影響導(dǎo)致事故。④要聯(lián)合相關(guān)部門提高應(yīng)急保障能力，形成良好的應(yīng)急共防共享機(jī)制。

4.2 引入HFACS-PAM后的前景及展望

基于目前基于HFACS基礎(chǔ)的修訂方法越來越多的領(lǐng)域應(yīng)用并實(shí)踐，HFACS-PAM在HFACS的四個(gè)層次上，增加了引航事故管理，讓HFACS框架在引航事故分析應(yīng)對(duì)上形成安全管理的閉環(huán)，有利于后續(xù)的引航事故調(diào)查研究和引航事故管理，今后無論是無人駕駛還是無人引航的實(shí)現(xiàn)，最后進(jìn)行指揮操作中，人的作用將會(huì)越來越重要，所以引入人的因素標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)以后引航現(xiàn)代化發(fā)展也不會(huì)過時(shí)。

5 結(jié) 論

本文通過HFACS在船舶領(lǐng)域應(yīng)用的可靠性綜述，構(gòu)建HFACS-PAM方法模型，并應(yīng)用于一起典型的船舶引航事故中，找出引航船舶發(fā)生事故的多層次原因，驗(yàn)證了將其作為一種引航事故人為標(biāo)準(zhǔn)方法的可行性，并結(jié)合長江引航獨(dú)特性，提出從五個(gè)層次降低人員失誤因素影響的對(duì)策，鑒于HFACS在眾多行業(yè)中廣泛應(yīng)用及實(shí)際較強(qiáng)的指導(dǎo)作用，建議將HFACS-PAM引入作為人的失誤的標(biāo)準(zhǔn)方法，對(duì)引航安全管理中事故調(diào)查研究和預(yù)防預(yù)控將起到良好借鑒作用。

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作者簡介：

王新，長江引航中心副主任，高級(jí)引航員，（E-mail）cjyhajb@163.com，13196520596