劉玥，張益，，張建國(guó)，張龍，姚蘭

1.北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院口腔頜面外科，北京（102206）；2.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科，北京（100081）；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科，北京（100191）；4.北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院麻醉科，北京（102206）

發(fā)生于頜面頸部的巨大神經(jīng)纖維瘤常常累及顱底、頸鞘、胸腔、氣管頸段，腫瘤血運(yùn)豐富，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高［1-2］。術(shù)中可能因?yàn)榱鲶w不可控性出血或大血管破裂直接致死；也可能因?yàn)闅夤芤莆?、塌陷、堵塞造成?yán)重呼吸障礙、甚至窒息；還可能因?yàn)閾p傷頸椎、胸腔、顱底重要結(jié)構(gòu)嚴(yán)重致殘［3-4］。此類患者分散就診口腔頜面外科、頭頸腫瘤科、整形科等，但任何一個(gè)科室都難以獨(dú)立完成全程治療，采用多學(xué)科診療模式（multi-disciplinary team，MDT）是目前提倡的疑難重癥疾病管理方式［5］，但目前尚無(wú)規(guī)范的診療流程。本文結(jié)合2例采用MDT模式成功治療的頜面頸部巨大實(shí)體神經(jīng)纖維瘤案例，探討其診斷治療流程、手術(shù)協(xié)作方案及重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控，以期為臨床所借鑒。

1 資料和方法

1.1 病例報(bào)告

病例1，患者女性，52歲；左頸部緩慢生長(zhǎng)23年，由蠶豆大小變?yōu)殡u蛋大小；3年前于外院手術(shù)切除，由于出血兇猛（切開(kāi)皮膚，出血便達(dá)300 mL），取活檢后隨即終止手術(shù)；術(shù)后病理診斷：神經(jīng)纖維瘤。術(shù)后腫瘤快速生長(zhǎng)，逐漸蔓延至全頸（圖1a），并出現(xiàn)瘤區(qū)疼痛，皮膚破潰，聲音嘶啞，左臂麻木且不能上抬，不能平臥睡眠，被動(dòng)體位呼吸；CT顯示：腫瘤大小13 cm×11 cm×17 cm，上界近顱底，下界穿過(guò)左側(cè)鎖骨上窩延伸至胸腔，內(nèi)界臨近頸椎，頸鞘受壓移位，累及臂叢和肩關(guān)節(jié)，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）顯示瘤體血運(yùn)豐富，呈抱球征（圖1b、1c）。

病例2，患者女性，14歲；出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)左下頸部腫塊，持續(xù)緩慢生長(zhǎng)至拳頭大?。?年前于外院行手術(shù)治療，切開(kāi)后因無(wú)法控制創(chuàng)面出血，即刻關(guān)閉傷口并加壓包扎；后改行放療，但效果不佳，腫物繼續(xù)增大，并出現(xiàn)體位性頭暈、聲音嘶啞，睡覺(jué)時(shí)打鼾；臨床檢查：腫瘤位于左頸上2/3，質(zhì)軟、界不清、基底固定（圖2a）。臨床診斷：左頸部神經(jīng)纖維瘤。CT顯示：腫瘤大小約8 cm×7 cm×11 cm，內(nèi)部呈囊實(shí)性，可見(jiàn)低密度液化區(qū)，向內(nèi)側(cè)延伸至咽旁，氣管受壓右側(cè)移位，頸總動(dòng)脈被包繞。DSA顯示瘤體血運(yùn)豐富，呈抱球征（圖2b、2c）。

1.2 多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診

口腔頜面外科為患者的主診科室，根據(jù)病情特征和擬定的手術(shù)方案，由醫(yī)務(wù)部組織麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、介入血管科、神經(jīng)外科、胸外科、耳鼻喉科、睡眠呼吸科等7個(gè)學(xué)科參與，通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，對(duì)手術(shù)治療進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和技術(shù)準(zhǔn)備，并制定治療方案和應(yīng)急預(yù)案。

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 2例患者經(jīng)術(shù)前評(píng)估，均無(wú)特殊全身情況及既往系統(tǒng)性疾病病史，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為I級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)在于困難體位插管和短時(shí)大量失血導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定、甚至休克；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在于頸動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈破裂，分離頸總動(dòng)脈周?chē)M織時(shí)頸動(dòng)脈竇受刺激引起的血壓波動(dòng)；手術(shù)創(chuàng)面不可控制性出血，迷走神經(jīng)和臂叢神經(jīng)損傷，氣胸和肺不張；術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥：氣管插管長(zhǎng)期滯留、術(shù)后感染創(chuàng)面經(jīng)久不愈、術(shù)后創(chuàng)面滲血引起血腫、神經(jīng)損傷相應(yīng)功能障礙。

1.2.2 治療方案 腫瘤供血超選擇栓塞術(shù)與手術(shù)同期順序進(jìn)行，以便最有效和最大程度地減少手術(shù)出血；考慮到腫瘤性質(zhì)為良性，腫瘤體積巨大整體切除困難，某些致命的和重要的解剖結(jié)構(gòu)鄰接腫瘤或被腫瘤包繞，手術(shù)方式擬定為分塊切除腫瘤、關(guān)鍵結(jié)構(gòu)解剖保護(hù)、致命部位允許腫瘤殘余的方法；顱底和致命血管旁殘余瘤體在術(shù)后1個(gè)月時(shí)做近距離放射補(bǔ)充治療。

1.2.3 多學(xué)科保障和應(yīng)急預(yù)案 麻醉科啟動(dòng)困難氣道管理方案、建立有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)及中心靜脈監(jiān)測(cè)、術(shù)中采用控制性降壓減少術(shù)野出血、視情況采取急性等容血液稀釋，2例患者術(shù)前分別備血2 000 mL和1 000 mL；血管外科備動(dòng)脈內(nèi)放置球囊緊急止血方案、備人工血管頸內(nèi)動(dòng)脈重建；2例病例分別在術(shù)前對(duì)患者做了心理輔導(dǎo)和法律援助。

1.3 外科治療過(guò)程

由于頸部腫物巨大，無(wú)法耐受平臥位，2例患者均于特殊體位狀態(tài)（半坐位）采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下清醒經(jīng)口安全插管、麻醉，并在手術(shù)全程按照手術(shù)醫(yī)生要求實(shí)施控制性降壓。

由介入血管外科行雙側(cè)頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈DSA以明確病變范圍、供血?jiǎng)用}，觀察動(dòng)脈走形和血運(yùn)分別特點(diǎn)；然后將血管導(dǎo)管選擇性插入瘤體的動(dòng)脈供血分支，再次造影以確定擬阻斷的血供區(qū)，隨即行超選擇栓塞術(shù)，栓塞材料為：彈簧圈（MWCE-18S-4/2-TORNADO，庫(kù)克，美國(guó)），PVA（PVA-300，庫(kù)克，美國(guó)），明膠海綿顆粒（Gelfoam1000，艾力康，中國(guó)）。栓塞后再次造影復(fù)查，顯示供血?jiǎng)用}主干完全閉塞，病變區(qū)無(wú)染色時(shí)，即完成栓塞術(shù)（圖3）。

血管栓塞術(shù)后，保持全麻狀態(tài)，于健側(cè)頸內(nèi)靜脈和左側(cè)下肢靜脈行中心靜脈置管，然后調(diào)整體位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)、鋪單。病例1的腫瘤巨大，有包膜；手術(shù)首先沿包膜分離前頸部瘤體，術(shù)中見(jiàn)腫瘤未侵蝕頸鞘，頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)得以完好保留，后頸部鄰接頸椎旁的腫瘤在骨科醫(yī)師的指導(dǎo)下安全分離，未傷及臂叢；鎖骨下部分由胸外科醫(yī)師在未離斷鎖骨的情況下從底部安全分離，未傷及鎖骨下動(dòng)靜脈和胸肺；與神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合探查顳下凹和顱底，緊貼包膜分離腫瘤，腫瘤包膜完整，剖面以實(shí)性為主，間有局部囊性變，腫瘤組織呈灰白色、質(zhì)地堅(jiān)韌，創(chuàng)面可以電凝和壓迫止血，腫瘤內(nèi)部的血管未侵蝕允許結(jié)扎止血，從顱底完整下標(biāo)本（圖4）。

Figure 3 Preoperative angiography and post-embolization images of patient with giant neurofibroma in maxillofacial and neck region(case 1)圖3 頜面頸部巨大神經(jīng)纖維瘤患者術(shù)前血管造影及栓塞后影像（病例1）

Figure 4 Surgical situation of patient with giant neurofibroma in maxillofacial and neck region(case 1)圖4 頜面頸部巨大神經(jīng)纖維瘤患者手術(shù)情況（病例1）

病例2的腫瘤主體位于頸部中上份和顱底，包膜不完整，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵蝕頸鞘，且與顱底粘連，腫瘤包膜不完整，剖面囊實(shí)各半，腫瘤組織灰黃間有內(nèi)出血，質(zhì)地較脆但并非膠凍狀，仍可以通過(guò)電凝和壓迫止血，腫瘤內(nèi)的血管受侵蝕，難以牢固結(jié)扎，手術(shù)分塊切除腫瘤，為確保手術(shù)安全，在頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈壁上和顱底殘留少量腫瘤組織（圖5）。2例關(guān)閉傷口后，均術(shù)后預(yù)防性行氣管切開(kāi)術(shù)。2個(gè)病例術(shù)中出血分別為1 000 mL和600 mL。

2 結(jié)果

經(jīng)術(shù)前術(shù)后心理輔導(dǎo)，患者術(shù)前術(shù)后情緒穩(wěn)定，麻醉蘇醒和ICU恢復(fù)階段依從性好?；颊呒覍賹?duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和最嚴(yán)重的不良后果理解充分，對(duì)術(shù)中和術(shù)后改變的手術(shù)方案和臨時(shí)采取的應(yīng)急措施能積極配合，整個(gè)治療過(guò)程未發(fā)生任何來(lái)自患方的障礙。

2例術(shù)后病理報(bào)告均為“神經(jīng)纖維瘤”。

整個(gè)治療過(guò)程（麻醉-栓塞-協(xié)同手術(shù)-ICU復(fù)蘇-術(shù)后管理）均按術(shù)前計(jì)劃順利實(shí)施，術(shù)中沒(méi)有出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未預(yù)測(cè)到的不良事件或意外，術(shù)后也未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。2例患者的傷口均I期愈合（圖6）。

3 討論

Figure 5 Surgical situation of patient with giant neurofibroma in maxillofacial and neck region(case 2)圖5 頜面頸部巨大神經(jīng)纖維瘤患者手術(shù)情況（病例2）

Figure 6 Images of patients with giant neurofibroma in maxillofacial and neck region 2 weeks after surgery（case 1&case 2）圖6 頜面頸部巨大神經(jīng)纖維瘤患者術(shù)后2周照片（病例1、病例2）

神經(jīng)纖維瘤為常染色體顯性遺傳疾病，組織成份以神經(jīng)鞘細(xì)胞及纖維母細(xì)胞為主，屬于良性腫瘤。面頸部神經(jīng)纖維瘤一般來(lái)自三叉神經(jīng)或頸叢皮神經(jīng)，背部皮膚多發(fā)褐色斑。瘤結(jié)節(jié)可以單發(fā)，呈實(shí)體型，質(zhì)韌，內(nèi)部血竇少纖維組織較多；瘤結(jié)節(jié)也可以多發(fā)，呈念珠狀或叢狀，組織增生松弛、下垂，質(zhì)軟，內(nèi)含血竇和膠凍狀瘤組織［6-7］。臨床上，通常將后一種類型理解為神經(jīng)纖維瘤病。美國(guó)1987年公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)將兩類都?xì)w為神經(jīng)纖維瘤病，只是根據(jù)是否伴發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤分為Ⅰ型和Ⅱ型［8-10］。

本文報(bào)告的2例巨大神經(jīng)纖維瘤，其共同特點(diǎn)是：生長(zhǎng)緩慢、病程長(zhǎng)、持續(xù)多年無(wú)癥狀，經(jīng)手術(shù)刺激后，短期快速增大，并出現(xiàn)呼吸障礙和神經(jīng)損害癥狀；腫瘤血運(yùn)豐富，第一次手術(shù)均因出血難以控制而被迫終止；患者轉(zhuǎn)輾多家大醫(yī)院求治，均以費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)失敗率高、可能導(dǎo)致死亡等理由而婉拒，患者及家屬心理壓力極大，最后就診時(shí)處于“在希望中求生存”的最低預(yù)期狀態(tài)。術(shù)前心理輔導(dǎo)非常有助于患者的心理穩(wěn)定，在醫(yī)生對(duì)風(fēng)險(xiǎn)充分告知的前提下，進(jìn)一步法律援助也非常有助于家屬對(duì)問(wèn)題的理解，這對(duì)整個(gè)治療是極其有益的。

多學(xué)科聯(lián)合診治可以實(shí)現(xiàn)各專業(yè)交叉點(diǎn)的連接，便于從不同角度對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估并共同制定治療計(jì)劃［5，11］。制定手術(shù)計(jì)劃主要涉及手術(shù)切除范圍、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)防控和多學(xué)科分階段治療幾方面。首先要明確手術(shù)切除范圍，需權(quán)衡病變產(chǎn)生的畸形和功能障礙與手術(shù)可能引起的并發(fā)癥兩者間的利弊。然后確定各學(xué)科的風(fēng)險(xiǎn)防控準(zhǔn)備工作以及治療順序［12］。

面頸部的巨大腫瘤嚴(yán)重影響外形及功能，甚至可能發(fā)生惡變，外科手術(shù)是唯一有效的治療方式。但外科切除是風(fēng)險(xiǎn)極大的手術(shù)，頭面部血供豐富，盡管術(shù)中結(jié)扎頸外動(dòng)脈并縫扎瘤體組織，出血量仍較大；而為保存重要解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中剖開(kāi)瘤體，瘤體內(nèi)有巨大血竇，常因無(wú)法止血而失血大量，甚至無(wú)法完成手術(shù)［13］。對(duì)于手術(shù)范圍，有研究證實(shí)，病變切除超過(guò)90%，殘留病變?cè)俣壬L(zhǎng)率小于40%；而不足90%的再生長(zhǎng)率大于60%［14］。巨大腫瘤多累及多部位和重要結(jié)構(gòu)，如顱底、頸鞘、臂叢神經(jīng)、頸椎等，稍有不慎就可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，故手術(shù)應(yīng)在保存重要結(jié)構(gòu)的條件下，盡可能地多切除腫瘤或分次切除腫瘤，手術(shù)目的為改善功能及面容，但不能完全根治腫瘤［15］。

最大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在于術(shù)中出血，術(shù)前DSA可有效評(píng)估瘤體血運(yùn)情況［16］，而術(shù)前栓塞是解決術(shù)中止血困難的安全、有效方法，頭面頸部血運(yùn)豐富，側(cè)支循環(huán)繁雜，超選擇栓塞術(shù)更有利于栓塞腫瘤供血細(xì)小動(dòng)脈、減少移位栓塞的發(fā)生幾率，超選擇栓塞術(shù)后不間斷的即刻手術(shù)可以有效減少出血量，使腫瘤瘤體變得“貧血”，使手術(shù)變得干凈，間接地有助于降低手術(shù)副損傷，也便于最大程度地切除腫瘤［16］。本文報(bào)告的2例患者動(dòng)脈造影顯示腫瘤血運(yùn)豐富，但分布不均勻，供血主要來(lái)自頸外動(dòng)脈分支及新生血管，超選擇栓塞術(shù)后即刻進(jìn)行手術(shù)，瘤體內(nèi)出血較術(shù)前估計(jì)明顯減少，術(shù)野相對(duì)“干凈”。

放療對(duì)神經(jīng)纖維瘤的治療作用仍不清楚，但可作為術(shù)后的輔助手段，對(duì)于無(wú)法切除的瘤體或可嘗試［17］。本研究將繼續(xù)對(duì)2例患者進(jìn)行隨訪及療效評(píng)估。

【Author contributions】Liu Y processed the research and wrote the article.Zhang Y revised the article.Zhang JG，Zhang L，Yao L assisted in the article drafting.All authors read and approved the final manuscript as submitted.