陳越，吳澤鈺，貊燕麗，敬英豪，劉奕杉，3

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（附屬口腔醫(yī)院）兒童口腔科-口腔預(yù)防科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊（830054）；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（附屬口腔醫(yī)院）牙體牙髓病科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊（830054）；3.新疆維吾爾自治區(qū)口腔醫(yī)學(xué)研究所，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊（830054）

齲病是以細(xì)菌為主的多因素作用下，牙體硬組織發(fā)生的慢性進(jìn)行性破壞［1-2］。隨著齲病病因?qū)W的深入研究，遺傳因素在齲病病因?qū)W中的作用被逐漸重視，基因多態(tài)性與齲病相關(guān)性的研究也越來越多被報道。人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）主要包括高度多態(tài)性的HLAⅠ類和HLAⅡ類基因［3］。HLA超級基因座是染色體位置6p21的一個基因組區(qū)域，它編碼6個經(jīng)典的HLA基因和至少132個蛋白質(zhì)編碼基因，這些基因在免疫系統(tǒng)等調(diào)控中具有重要作用［4］。HLA-DR單倍型由多個編碼和非編碼HLA-DR基因的拷貝組成。高度多態(tài)性的DRB1等位基因存在于所有單倍型中［5］。人類基因組的這一小部分已與100多種不同疾病相關(guān)，如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和各種其他自身免疫性疾?。?-7］。近年關(guān)于HLA與齲病相 關(guān) 性 的 研 究 被 廣 泛 報 道［8-11］，Valarini等［12］對15～19歲學(xué)生進(jìn)行了對比分析，按照DMFT>1和DMFT＝0進(jìn)行分組：結(jié)果證實HLA基因與齲病的發(fā)生密切相關(guān)。但HLA-DQB1和HLA-DRB1基因多態(tài)性與齲病的相關(guān)性未能達(dá)成統(tǒng)一結(jié)論，筆者通過Meta分析探討HLA-D基因多態(tài)性與齲病的相關(guān)性，為齲病的早期預(yù)防提供理論依據(jù)及數(shù)據(jù)支持。

1 資料和方法

1.1 注冊

使用系統(tǒng)綜述和薈萃分析首選報告條目（preferred reporting items for systematic reviews and metaanalyses，PRISMA）檢查表作為指南。本Meta分析在國際前瞻性系統(tǒng)綜述登記研究PROSPERO數(shù)據(jù)庫中登記。登記編號：CRD42021224938，https：//www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID＝CRD42021224938。

1.2 檢索策略

檢索截至2020年12月之前發(fā)表在英文電子數(shù)據(jù)庫（Cochrane Library、Embase、PubMed、Scopus和Web of science）及中文電子數(shù)據(jù)庫（知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫）中的文獻(xiàn)。使用“Dental Caries”和“HLA-D Antigens”為檢索詞，在PubMed中檢索Mesh主題詞，以Mesh主題詞+自由詞檢索方式進(jìn)行檢索。對性別、年齡和研究人群的語言、種族和地區(qū)沒有限制。同時對檢索到的文章的參考文獻(xiàn)進(jìn)行交叉檢索，以避免遺漏任何研究。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 研究對象 病例組人群為DMFT≥1，臨床診斷為齲病的患者。對照組為DMFT＝0的健康人群。

1.3.2 暴露因素 HLA-DQB1和HLA-DRB1等位基因多態(tài)性。

1.3.3 結(jié)局指標(biāo) 齲病的發(fā)病風(fēng)險。

1.3.4 研究類型 HLA-DQB1和HLA-DRB1基因多態(tài)性與齲病相關(guān)性的病例-對照研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①未使用DMFT＝0的健康人群作為對照組的文獻(xiàn)；②病例組患者除有齲病外，還有糖尿病等其他慢性疾病史；③數(shù)據(jù)不充分的研究；④重復(fù)發(fā)表的文章；⑤基礎(chǔ)科學(xué)或動物研究；⑥綜述、病例報告和病例系列、會議摘要、給編輯的信函以及定性研究。

1.5 文獻(xiàn)篩選、資料提取和偏倚風(fēng)險評估

根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，在選擇文獻(xiàn)時，隱去對篩選者可能產(chǎn)生影響的文章信息（期刊名、作者、作者單位、發(fā)表年份、資金資助情況），并且由2名研究者采用盲法獨立進(jìn)行。若存在分歧，進(jìn)行復(fù)核，并請專家評議。從納入的每篇文獻(xiàn)中提取以下信息：第一作者的姓名、發(fā)表文章的日期、國家、檢測樣本類型、種族、年齡、HLA-DQB1和HLADRB1基因分型和等位基因的頻率、研究的等位基因數(shù)量、基因檢測方法及病例組和對照組的樣本量。根據(jù)Newcastle–Ottowa量表評估偏倚風(fēng)險，由2名研究者使用相同的標(biāo)準(zhǔn)對納入的每篇文獻(xiàn)進(jìn)行打分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

使用R 4.0.2軟件對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并。通過Z檢驗測定了ORs值和95%CIs，以評價HLADQB1和HLA-DRB1等位基因與齲病風(fēng)險的相關(guān)性。通過Cochran Q檢驗和I2檢驗檢查研究間的異質(zhì)性。I2取值越大，異質(zhì)性越大。當(dāng)I2<50%時，選用固定效應(yīng)模型計算ORs值和95%CIs；當(dāng)I2>50%時，選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量以減小部分異質(zhì)性對結(jié)果的影響。按不同國家進(jìn)行亞組分析以探討異質(zhì)性來源。測量漏斗圖不對稱的大小，以評估發(fā)表偏倚。采用敏感性分析評價結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢得到52篇文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選，最終有10篇納入本篇Meta分析。篩選流程見圖1。

Figure 1 Literature screening procedure and results圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險評價

各研究的基本信息如表1所示。10項研究中，7項采集唾液進(jìn)行檢測，僅3項采集血液進(jìn)行檢測。除此之外，所有研究均采用WHO標(biāo)準(zhǔn)，即dmft/DMFT記錄口腔情況，并進(jìn)行分組。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Characteristics of the studies in the meta-analysis

2.3 Meta分析的結(jié)果

2.3.1 HLA-DQB1等位基因家族多態(tài)性與齲病關(guān)系的Meta分析結(jié)果 納入的研究中，確定了5個HLA-DQB1等位基因（HLA-DQB1*02、HLA-DQB1*03、HLA-DQB1*04、HLA-DQB1*05和HLA-DQB1*06）與齲病的相關(guān)性（表2）。結(jié)果顯示僅HLADQB1*02（OR＝0.52，95%CI＝0.29～0.93，P＝0.03）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，是齲保護(hù)因素（圖2）。

表2 HLA基因多態(tài)性與齲病相關(guān)性的Meta分析結(jié)果Table 2 Meta-analysis of the correlation between HLA gene polymorphisms and dental caries

Figure 2 Forest plot of the correlation between HLA-DQB1*02 and caries圖2 HLA-DQB1*02與齲病相關(guān)性的森林圖

2.3.2 HLA-DRB1等位基因家族多態(tài)性與齲病關(guān)系的Meta分析結(jié)果 共對13個HLA-DRB1等位基因進(jìn)行了分析，探討多態(tài)性與齲病之間的相關(guān)性（表2）。以下7個等位基因與齲病的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義：HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*03、HLADRB1*04、HLA-DRB1*08、HLA-DRB1*10、HLADRB1*12、HLA-DRB1*15和HLA-DRB1*16。僅觀察 到HLA-DRB1*09（OR＝0.34，95%CI＝0.21～0.58，P<0.001）是齲保護(hù)因素（圖3）。相反，HLADRB1*13（OR＝2.96，95%CI＝2.03～4.33，P<0.001）和HLA-DRB1*14（OR＝2.01，95%CI＝1.36～2.97，P<0.001）增加齲病發(fā)病風(fēng)險（圖4、圖5），是齲易感因素。HLA-DRB1*07亞組分析結(jié)果顯示：在中國人群中是齲保護(hù)因素；HLA-DRB1*11亞組分析結(jié)果顯示：在唾液組中為齲易感因素。

Figure 3 Forest plot of the correlation between HLA-DRB1*09 and caries圖3 HLA-DRB1*09與齲病相關(guān)性的森林圖

Figure 4 Forest plot of the correlation between HLA-DRB1*13 and caries圖4 HLA-DRB1*13與齲病相關(guān)性的森林圖

Figure 5 Forest plot of the correlation between HLA-DRB1*14 and caries圖5 HLA-DRB1*14與齲病相關(guān)性的森林圖

2.3.3 亞組分析 對HLA-DRB1*07和HLA-DRB1*11進(jìn)行亞組分析，分析結(jié)果顯示HLA-DRB1*07在中國人群中是齲保護(hù)因素（圖6）；HLA-DRB1*11在唾液組中為齲易感因素（圖7）。

2.4 敏感性分析與發(fā)表偏移

Figure 6 Forest plot of the correlation between HLA-DRB1*07 and caries in populations from different countries圖6不同國家人群中HLA-DRB1*07與齲病相關(guān)性的森林圖

Figure 7 Forest plot of the correlation between HLA-DRB1*11 and caries in different samples圖7 不同樣本中HLA-DRB1*11與齲病相關(guān)性的森林圖

在分析HLA-DRB1*04多態(tài)性與齲病的相關(guān)性時，在排除張瑞涵等［16］的研究后，異質(zhì)性從54%下降到20%（圖8），合并ORs未發(fā)生實質(zhì)性變化，表明結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)穩(wěn)健性。在分析HLA-DQB1*02多態(tài)性與齲病的相關(guān)性時，在排除Bagherian等［9］的研究后，異質(zhì)性從59%下降到0%（圖9）。漏斗圖的形狀在所有基因中基本對稱（以HLA-DRB1*04為例，圖10），表明本次Meta分析結(jié)果的發(fā)表偏倚較低。

Figure 8 Sensitivity analysis of the correlation between HLA-DRB1*04 and dental caries圖8 HLA-DRB1*04與齲病相關(guān)性的敏感性分析

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，齲病發(fā)生率逐年升高［18］，在拉美、中東和東南亞國家最常見［19］。齲病的發(fā)生除了四聯(lián)因素以外，遺傳和環(huán)境因素也起到共同作用［20］。多種基因與齲病相關(guān)性的研究已被報道，Sharifi等［21］通過Meta分析證實釉蛋白（ENAM）rs3796704的G等位基因和GG基因型與齲病風(fēng)險增加相關(guān)。齲病相關(guān)的HLA區(qū)域有HLA-DQB1和HLA-DRB1位點，目前已發(fā)表的HLA-DQB1、HLADRB1等位基因家族多態(tài)性與齲病之間相關(guān)性的研究結(jié)果并不一致。Bagherian等［9］研究發(fā)現(xiàn)HLADRB1*04是齲保護(hù)因素；Yildiz等［15］研究表明齲病患者的HLA-DRB1*04和HLA-DRB1*07等位基因頻率顯著高于無齲組；張瑞涵等［16］報道齲病患者的HLA-DRB1*04和HLA-DRB1*07等位基因頻率均顯著低于無齲組。本研究通過Meta分析評估了HLA-DQB1和HLA-DRB1與齲病的相關(guān)性。

Figure 9 Sensitivity analysis of the correlation between HLA-DQB1*02 and dental caries圖9 HLA-DQB1*02與齲病相關(guān)性的敏感性分析

Figure 10 Funnel plot of the correlation analysis between HLA-DRB1*04 and dental caries圖10 HLA-DRB1*04與齲病相關(guān)性分析的漏斗圖

在18個特異性等位基因中，HLA-DRB1*13和HLA-DRB1*14等位基因是齲易感因素；HLADQB1*02和HLA-DRB1*09則是齲保護(hù)因素，該結(jié)果與所納入研究結(jié)果一致。

HLA-DQB1*02等位基因異質(zhì)性過高，敏感性分析排除Bagherian等［9］的文獻(xiàn)后，I2＝0%；發(fā)現(xiàn)Bagherian等［9］與Fahad等［8］的結(jié)論恰好相反，出現(xiàn)這種情況的原因可能與樣本的采集方法及樣本的分類有關(guān)，Bagherian等［9］采集的是血液樣本，而Fahad等［8］采集的是唾液樣本。

結(jié)論有爭議的等位基因包括HLA-DRB1*04、HLA-DRB1*07和HLA-DRB1*11。對于HLADRB1*04，張瑞涵等［16］、Bagherian等［9］及Fahad等［8］認(rèn)為其是齲保護(hù)因素；而Yildiz等［15］和郭冉等［10］認(rèn)為其是齲易感因素；余下納入研究均認(rèn)為其與齲病無相關(guān)性；經(jīng)Meta分析（病例組459例和對照組561例）發(fā)現(xiàn)差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)行敏感性分析排除張瑞涵等［16］的研究后，合并ORs為1.48（1.00，2.18），P＝0.008。HLA-DRB1*04與齲病無相關(guān)性，分析原因，除遺傳因素外，齲病的發(fā)生、發(fā)展還依賴于其他的因素，如牙齒解剖結(jié)構(gòu)、飲食和整體健康狀況以及所處地域醫(yī)療環(huán)境等；目前尚需更多的研究來闡明兩者間的關(guān)系。

對于HLA-DRB1*07，共納入6篇文獻(xiàn)，張瑞涵等［16］報導(dǎo)其為齲保護(hù)因素，而Yildiz等［15］報導(dǎo)其在土耳其人群中是齲易感因素；經(jīng)Meta分析（病例組314例和對照組483例）發(fā)現(xiàn)并沒有統(tǒng)計學(xué)意義（I2＝56%，P＝0.4）。按照研究人群所處國家進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（I2＝47%，P＝0.04）；提示地域差異性可能是異質(zhì)性的來源。

對于HLA-DRB1*11，共納入4篇文獻(xiàn)，經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義（I2＝85%，P＝0.4）。根據(jù)采集樣本的不同進(jìn)行亞組分析，在唾液組樣本中HLA-DRB1*11是齲保護(hù)因素（I2＝0%，P<0.001），而在血液組樣本HLA-DRB1*11是齲易感因素。分析差異原因，對于樣本采集，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，無法排除采樣時的混雜因素；其次血液組樣本量過少（病例組16例，對照組49例），結(jié)果僅具有參考性。后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析，進(jìn)一步驗證所得結(jié)果。

本研究局限性在于：納入人群的年齡范圍較大，同時包括了乳牙列、混合牙列及恒牙列，可能存在混雜偏移；生活、飲食習(xí)慣對齲病的發(fā)生也有一定的影響，HLA基因多態(tài)性與齲病之間的關(guān)系還需高質(zhì)量的研究來進(jìn)一步驗證。本文的優(yōu)勢在于：納入的10篇文獻(xiàn)NOS評分均為6～8分，屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)，一定程度上減小了發(fā)表偏移；本篇Meta分析從樣本的種類、種族、地域等方面對HLADQB1和HLA-DRB1基因多態(tài)性與齲病相關(guān)性進(jìn)行分析，為齲病的預(yù)防提供依據(jù)。

綜上，本Meta分析研究結(jié)果顯示，HLA-DRB1*13和HLA-DRB1*14等位基因是齲易感因素，HLADQB1*02和HLA-DRB1*09是齲保護(hù)因素。

【Author contributions】 Chen Y，Wu ZY analyzed the data and wrote the article；Mo YL，Jing YH assisted in the data analysis，Liu YS revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.