張鵬，陳學敏

新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）是一種急性呼吸道傳染病，人感染后常見體征有呼吸道癥狀、發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難等，胸片呈雙肺浸潤性病灶[1-2]，嚴重者可導致肺炎、嚴重急性呼吸綜合征、腎衰竭，甚至死亡。目前國家已將其納入乙類傳染病，按甲類管理[2]。國家衛(wèi)健委將它暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”[3]，由于新型冠狀病毒傳播途徑復雜，具有高傳染性和高隱蔽性，傳播速度快，人群普遍易感，發(fā)病呈聚集性[4]，普通防控措施下難以控制，亞洲、歐洲、美洲等多個國家淪陷，遍布全球。截止2021年3月16日全國確診10萬余例，其中醫(yī)務人員感染逾3 000例，主要由于防護設(shè)備缺陷，防護意識不足等原因，導致自身感染NCP。因此，增強醫(yī)務人員感染防控意識，降低院內(nèi)感染發(fā)生率十分必要。本調(diào)查通過對中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心全體醫(yī)務人員進行穿脫防護用品技能培訓，并對部分人員進行考核，旨在發(fā)現(xiàn)防護過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)，以期改進，從而提高自身防護意識，降低院內(nèi)感染發(fā)生率。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象對本中心所有醫(yī)務人員共2 312人，線下分組按穿脫防護用品的標準流程進行全面培訓,完成后將其全部編號，通過隨機數(shù)表法抽取，共產(chǎn)生203名醫(yī)務人員，其中醫(yī)生70人，技師18人，護士115人，涵蓋內(nèi)外科、門急診、手術(shù)室等48個臨床科室及輔助科室（藥劑科、CT室等），人員工作年限在1～20年，職稱包含初級、中級、高級。

1.2 流程及考核表制定參照中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心制定的《醫(yī)務人員個人防護技能操作評分表》進行考核，共設(shè)35個考核環(huán)節(jié)，滿分100分，表1。

表1 醫(yī)務人員個人防護技能操作評分表

1.3 考核方法考評員來自本中心重癥醫(yī)學科、感染控制科、呼吸科、血液科等臨床崗位，具有中級及以上職稱，經(jīng)規(guī)范性培訓并考核合格。被考核人員按照《醫(yī)務人員穿脫個人防護用品標準流程》，限制30 min內(nèi)，在模擬病區(qū)內(nèi)完成所有的操作程序，考評員根據(jù)《醫(yī)務人員個人防護技能操作評分表》（表1）對其進行考核，記錄其完成時間及錯誤環(huán)節(jié)。著重觀察穿脫防護用品是否嚴格按照步驟順序，脫防護服過程中能否達到嚴格避免污染，洗手時機是否準確及時間是否達標，戴摘醫(yī)用帽子和醫(yī)用N95口罩手法是否標準，護目鏡能否保證皮膚不暴露等。

1.4 強化培訓再考核隨機抽取的203人中步驟完全正確的人數(shù)為11人，剩余192人接受強化培訓，通過采用線上PPT授課，線下教員分組帶教練習，把重難點操作環(huán)節(jié)錄成教學視頻反復學習等方式，多方面、多渠道強化培訓后再考核。

1.5 統(tǒng)計學處理應用SPSS 23.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。單項錯誤率由單項錯誤人數(shù)比總?cè)藬?shù)計算得出，采用χ2檢驗對強化培訓前后單項錯誤率進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 初次考核結(jié)果完成整個流程所需時間18～23 min，平 均 時 間（19.7±1.3）min，平 均 分 為（92.38±3.2）分。其中11名醫(yī)務人員能完全按照標準流程完成個人防護用品穿脫程序，各環(huán)節(jié)均符合操作要求；其余192名醫(yī)務人員在完成整個流程過程中，在第一緩沖間至第四緩沖間1～35個環(huán)節(jié)均有不符合操作要求的錯誤環(huán)節(jié)發(fā)生，表2。

表2 各項操作環(huán)節(jié)及錯誤率

上接表2

2.2 強化培訓前后各項操作錯誤環(huán)節(jié)、錯誤率對比對其中192人針對性強化培訓后，除第二緩沖間戴外層乳膠手套，污染區(qū)至第三緩沖間摘外層乳膠手套、摘內(nèi)層乳膠手套3項操作外，其余操作環(huán)節(jié)錯誤率與強化培訓前相比均明顯降低（P＜0.01），表3。

表3 強化培訓后各項操作環(huán)節(jié)及錯誤率

3 討論

新型冠狀病毒疫情下，作為醫(yī)務人員，不能僅局限于某專科領(lǐng)域。對于其他?？疲绕涫莻魅拘约膊〉姆揽?，防護技能一定要熟練掌握，在挽救生命的同時最大限度地做好自身防護。因此，醫(yī)務人員應規(guī)范穿脫防護用品，減少攜帶病毒至清潔區(qū)、社區(qū)環(huán)境的風險，降低交叉感染的可能，做好職業(yè)暴露的應急處理[5]，使醫(yī)務人員發(fā)生新型冠狀病毒院內(nèi)感染的風險最小化[6]。傳染性疾病的防控主要包含理論知識、標準預防、計劃免疫等[7-8]。現(xiàn)階段，確診及疑似患者已得到相應隔離，有效保護易感人群，切斷傳播途徑是影響疫情變化的關(guān)鍵變量。因此，打破醫(yī)務人員內(nèi)部、醫(yī)患之間的感染傳播鏈，切斷院內(nèi)傳播，為控制疫情打下堅實的基礎(chǔ)。

通過穿脫防護用品技能培訓，了解到醫(yī)務人員雖一定程度上掌握穿脫防護用品的標準流程，但仍出現(xiàn)不少的錯誤環(huán)節(jié)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)在考核過程中的問題主要表現(xiàn)在：

第一緩沖間內(nèi)戴醫(yī)用防護口罩這一步驟上，20名醫(yī)務人員未進行一個良好的塑形及氣密性的檢查，導致這一步驟錯誤率較高。對于口罩密合性來講，它是防止有害物質(zhì)進入的屏障?！夺t(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》[9]中明確規(guī)定，佩戴醫(yī)用防護口罩要根據(jù)鼻梁來塑形，同時做好氣密性檢查；若不能緊密地貼合面部，就會導致細菌、病毒進入內(nèi)部，從而對人體呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生危害[10]。再則保持口罩氣密良好的防護效果強于佩戴多層口罩，佩戴多層口罩與面部密合性較差，不易達到良好鼻夾塑形的效果，易松動、不舒適的特性，又會造成頻繁接觸面部機會，增加感染風險，間接上影響依從性和防護效果[11-12]?？谡謿饷苄圆坏轿?，還能直接導致護目鏡或者防護面屏起霧，造成視野難以辨清，加大工作的難度。

第二緩沖間，34名醫(yī)務人員穿防護用品時，防護服沾地造成污染或因未選擇合適型號，導致診療工作不便。

第三緩沖間，60名醫(yī)務人員脫防護用品時，手過多觸碰外側(cè)的污染面、脫下防護服未將內(nèi)面向外翻卷等，以上均違背了與污染面最小接觸點的原則，尤其是脫至近腰部的位置，由于看不見背后防護服，導致帽子并未完全卷到里面，或卷的太松，防護服污染到里側(cè)分體工作服，部分甚至還掉落在地等，這些不正確的操作，都有可能導致把病毒攜帶出污染區(qū)，擴大醫(yī)務人員這條傳播感染鏈，加重醫(yī)療工作壓力及社會負擔。針對以上情況，強化培訓中選擇在緩沖間內(nèi)放置一面鏡子，使其可以通過鏡面看到防護服的背后，增加了可視范圍，加快脫防護服的進度，時間上平均提高3.35 min，而且保證準確性，減少脫防護服時帶來交叉感染的可能。

第四緩沖間，38名醫(yī)務人員因摘防護口罩觸碰到口罩外表面或用力過猛造成口罩彈到眼部，甚至整個面部而出錯扣分。摘口罩時勿觸碰口罩前面（污染面），用大拇指和食指僅捏住口罩系帶丟至醫(yī)療廢物容器內(nèi)即可[13]，動作應輕柔。了解后，通過采用視頻教學、實操展示，理論傳授重難點，針對性加強培訓后，經(jīng)考核全員達標。

手衛(wèi)生非常重要。在考核過程中，醫(yī)務人員大部分手衛(wèi)生環(huán)節(jié)均出現(xiàn)不同程度上的錯誤，尤其是在第四緩沖間，40名醫(yī)務人員摘手套后未再進行手衛(wèi)生，或不再嚴格遵循七步洗手法，這其中包括，每一步揉搓雙手未超過10 s、少做1步甚至幾步，導致手衛(wèi)生不合格?！夺t(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》明確規(guī)定，戴手套不能代替手衛(wèi)生[14]。如果洗手時間不達標就無法有效清除或殺滅手部細菌，步驟疏漏更會導致很多部位病菌清除不徹底。污染的雙手頻繁觸碰面部及其他位置，就會增加感染機會，還有部分人員洗手位置過低，在腰部以下，增加手衛(wèi)生不徹底的可能性。通過正向引導、加強培訓教育、加強監(jiān)督管理力度[15]，嚴格要求醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生，提高依從性。

本次調(diào)查創(chuàng)新性在于構(gòu)建了規(guī)范的穿脫防護用品標準流程，使醫(yī)務人員通過培訓考核，能夠自身清楚的認識到哪些環(huán)節(jié)是薄弱點，加強干預，逐個擊破，延長記憶時間，再次的強化培訓，有利于鞏固夯實醫(yī)務人員自我防護意識，提升防護技能，保證醫(yī)療安全。局限性在于防護服的舒適性會隨運動增強而降低，主要表現(xiàn)熱反應上[16]，本次培訓設(shè)計病房操作時間較短，未達到有效工作時長,無法真正模擬出高強度運動后,汗液量大幅度增加下如何保證脫下防護用品時避免污染。此外，在疫情大背景下，限制人員流動，師資力量較緊缺，培訓效果仍有待提升。

4 結(jié)論

正確的防護措施可以有效的減少醫(yī)務人員被感染，加強日常培訓，提高醫(yī)務人員的防護技能，減少防護過程的薄弱環(huán)節(jié)，減少非戰(zhàn)斗性減員，增加抗擊新型冠狀病毒疫情的信心，打破傳播感染鏈，切斷傳播途徑，盡最大的努力保障自身及他人生命安全，促使新型冠狀病毒院內(nèi)發(fā)生感染率最小化。