朱淑瑜，吳 強(qiáng)，嚴(yán)錦賢，陳宇清，石偉榮，吳志鵬

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的主要替代療法之一。隨著腹膜透析技術(shù)的發(fā)展及推廣，尿毒癥PD患者呈逐年增長的趨勢(shì)，生存率、技術(shù)存活率也逐年升高［1］，長期存活已逐漸成為可能。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，透析的目的不應(yīng)僅限于延長患者的生存時(shí)間，還應(yīng)該使患者擁有良好的生存質(zhì)量（QOL）。然而近年來的數(shù)據(jù)顯示尿毒癥PD患者的生存質(zhì)量并未得到明顯的改善［2］。本研究采用隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照設(shè)計(jì)方法，探究轉(zhuǎn)化丸對(duì)脾腎陽虛型尿毒癥PD患者生存質(zhì)量及中醫(yī)癥狀積分的影響。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎臟病（CKD）參照慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南［3］：①腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，可以有或無腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，可表現(xiàn)為下面任何1條：a.病理學(xué)檢查異常；b.腎損傷的指標(biāo)，包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常；②GFR＜60 ml／（min·1.73 m2）≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)；CKD5期稱為ESRD。慢性腎衰竭尿毒癥期（尿毒癥）大致相當(dāng)于CKD5期，即GFR＜15 ml／（min·1.73 m2）［4］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］辨為脾腎陽虛證。主癥：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟；次癥：腰部冷痛，脘腹脹滿，大便不實(shí)，夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉弱。主癥2項(xiàng)，次癥1項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腹膜透析齡≥3個(gè)月；②年齡≥18周歲；③同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重疾病或活動(dòng)性炎癥：如嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤、活動(dòng)性結(jié)核、血液系統(tǒng)疾病、肺炎、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎等；②聯(lián)合血液透析者；③兼夾濕熱證或風(fēng)動(dòng)證者。

1.5 一般資料 選取2019年7月—2021年6月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院醫(yī)院腎內(nèi)科就診的尿毒癥PD門診及住院患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例。2組性別、年齡、透析齡、體質(zhì)量、尿素清除指數(shù)（Kt）、標(biāo)準(zhǔn)化每周總肌酐清除率（總Ccr）比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。研究過程中，治療組分別因“咽痛”“口苦”“失眠”共退出3例，對(duì)照組因“療效差”共退出1例，共有56例完成研究。

表1 2組一般資料（±s）

表1 2組一般資料（±s）

組別治療組對(duì)照組例數(shù)27 29男17 17女10 12年齡／歲48.07±10.96 47.10±8.68透析齡／月50.78±25.13 54.10±26.85體質(zhì)量／kg 55.87±10.37 58.11±13.14 Kt／V 1.52±0.19 1.56±0.22總Ccr（L／周）49.58±7.86 48.54±8.69

2 方 法

2.1 治療方法 2組均正常接受基礎(chǔ)西藥治療，治療方案參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［5］慢性腎臟病章節(jié)內(nèi)容，入組前需進(jìn)行1個(gè)月的中藥洗脫處理。

2.1.1 治療組 服用轉(zhuǎn)化丸（福建名老中醫(yī)魏仲南經(jīng)驗(yàn)方），由淡附片6 g，桂枝9 g，干姜9 g，生地黃15 g，姜黃9 g，赤芍15 g，丹參20 g，三七3 g，黃芪20 g，大黃12 g組成。以上各味按組方比例，于60℃干燥4 h后粉碎成細(xì)粉，過篩，混勻滅菌，細(xì)粉加水混料，于全自動(dòng)制丸機(jī)制丸，拋光后80℃以下干燥8 h，即得。每次5 g，每日3次，療程3個(gè)月。藥物的原材料采購及制作均由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院制劑室（醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證號(hào)閩20160008HZ）負(fù)責(zé)，下同。

2.1.2 對(duì)照組 服用安慰劑，由麥谷芽各半，干燥粉碎成細(xì)粉，加淀粉糊混料，于全自動(dòng)制丸機(jī)壓制成丸，焦糖染色，拋光后80℃以下干燥8 h，即得。每次5 g，每日3次，療程3個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 生活質(zhì)量評(píng)定 采用KDQOL-SFTM1.3量表，包括腎病與透析相關(guān)生活質(zhì)量（KDAT）和一般健康相關(guān)生活質(zhì)量（SF-36）兩部分內(nèi)容。其中KDTA包括11個(gè)領(lǐng)域43項(xiàng)，即癥狀與不適（SPL）12項(xiàng)、腎病對(duì)生活的影響（EKD）8項(xiàng)、腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)（BKD）4項(xiàng)、工作狀況（WS）2項(xiàng)、認(rèn)知功能（CF）3項(xiàng)、社交質(zhì)量（QSI）3項(xiàng)、性功能（SexF）2項(xiàng)、睡眠狀況（sleep）4項(xiàng)、社會(huì)支持（SoS）2項(xiàng)、透析工作人員的鼓勵(lì)和支持（DSE）2項(xiàng)、患者滿意度（PS）1項(xiàng)。SF-36包括9個(gè)領(lǐng)域36項(xiàng)，即體能（PF）10項(xiàng)、體力所致角色受限（RP）4項(xiàng)、情感所致角色受限（RE）3項(xiàng)、軀體疼痛（pain）2項(xiàng)、社會(huì)功能（SocF）2項(xiàng)、情感狀況（EWB）5項(xiàng)、精力狀況（Energ）4項(xiàng)、總體健康觀念（GH）5項(xiàng)、主觀總體健康評(píng)價(jià)（OHR）1項(xiàng)［6］。計(jì)分方式參照KDQOL-SFTM1.3量表規(guī)則，逐一將各項(xiàng)目的原始預(yù)編碼數(shù)值轉(zhuǎn)換為0～100范圍內(nèi)的數(shù)值（部分項(xiàng)目反向計(jì)分），再將同一領(lǐng)域中的項(xiàng)目進(jìn)行平均得出最終得分，總分及各領(lǐng)域最終得分范圍均為0～100分，分值越高，代表生活質(zhì)量越好。

2.2.2 中醫(yī)癥狀積分 采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］慢性腎功能衰竭癥狀分級(jí)量化表評(píng)定，根據(jù)癥狀的無、輕、中、重，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，次癥分別計(jì)0、1、2、3分。

2.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后KDQOL-SFTM1.3量表總分及各領(lǐng)域得分比較 見表2、表3。

表2 2組治療前后KDQOL-SFTM1.3量表總分及KDTA各領(lǐng)域得分比較（±s） 分

表2 2組治療前后KDQOL-SFTM1.3量表總分及KDTA各領(lǐng)域得分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組組別治療組對(duì)照組例數(shù)27 29例數(shù)27 29時(shí)間治療前治療后治療前治療后時(shí)間治療前治療后治療前治療后總分61.72±23.76 65.57±27.28 59.49±18.72 61.11±24.21 KDTA 63.21±8.20 69.86±13.21 61.76±10.21 62.85±15.22 SPL 72.31±15.52 78.53±9.741）73.01±13.84 73.21±22.44 BKD 23.47±18.78 22.28±27.45 22.99±10.81 23.32±12.91 WS 46.48±22.13 45.56±19.38 47.23±18.37 45.38±19.88 CF 78.32±30.08 79.54±28.43 76.94±18.28 76.23±19.23 OSI 72.65±25.43 70.72±19.39 71.57±20.02 71.40±29.46 SexF 33.76±27.67 34.12±19.95 32.26±24.42 33.56±18.66 sleep 45.76±14.82 48.21±12.49 45.83±14.11 46.03±15.27 EKD 57.33±22.34 55.76±28.29 56.35±14.54 57.11±25.08 SoS 82.32±9.32 83.22±7.98 83.46±12.55 83.64±15.32 DSE 81.43±16.93 89.38±10.841）80.43±16.33 87.82±11.101）PS 55.76±26.47 63.05±19.531）56.60±20.28 60.47±17.531）

表3 2組治療前后KDQOL-SFTM1.3量表SF-36各領(lǐng)域得分比較（±s） 分

表3 2組治療前后KDQOL-SFTM1.3量表SF-36各領(lǐng)域得分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組組別治療組對(duì)照組例數(shù)27 29例數(shù)27 29時(shí)間治療前治療后治療前治療后時(shí)間治療前治療后治療前治療后SF-36 59.48±18.47 63.40±24.85 57.29±22.45 59.43±14.74 SocF 53.67±23.82 51.43±18.43 50.58±15.32 48.29±29.32 PF 65.43±15.57 71.90±12.921）2）64.83±14.02 66.28±12.54 EWB 73.45±39.21 72.18±46.89 72.47±48.08 74.17±37.83 RP 64.66±13.37 65.38±21.43 63.93±15.97 63.26±13.74 Energ 56.74±14.84 65.89±19.631）2）58.37±24.04 57.54±18.23 RE 60.83±13.95 62.14±16.78 61.43±15.44 62.53±13.74 GH 38.86±18.28 42.43±17.24 39.52±18.03 40.41±17.83 pain 72.74±16.89 78.92±13.841）2）73.95±15.35 72.43±14.87 OHR 42.10±21.92 45.73±29.83 44.89±17.93 45.63±22.61

3.2 2組中醫(yī)癥狀積分比較 見表4、表5。

表4 2組治療前后中醫(yī)主癥癥狀積分比較（±s） 分

表4 2組治療前后中醫(yī)主癥癥狀積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

氣短懶言3.41±1.92 2.07±1.521）3.24±1.96 3.03±1.90組別治療組例數(shù)27對(duì)照組29時(shí)間治療前治療后治療前治療后總積分19.85±8.79 12.89±5.231）2）18.41±8.44 17.79±8.061）畏寒肢冷4.30±1.64 2.59±0.931）2）3.66±1.70 3.52±1.57倦怠乏力3.78±1.50 2.22±0.851）2）3.45±1.99 3.03±1.821）食少納呆2.37±1.67 2.07±1.30 2.55±1.84 2.62±1.86腰膝酸軟2.59±1.99 2.00±1.471）2.62±1.86 2.62±1.86

表5 2組治療前后中醫(yī)次癥癥狀積分比較（±s） 分

表5 2組治療前后中醫(yī)次癥癥狀積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

口淡不渴0.67±0.83 0.37±0.561）2）0.86±0.79 0.86±0.74組別治療組例數(shù)27對(duì)照組29時(shí)間治療前治療后治療前治療后腰部冷痛2.59±1.99 2.00±1.471）0.65±0.85 0.72±0.88脘腹脹滿0.78±0.70 0.74±0.67 0.83±0.85 0.79±0.86大便不實(shí)0.78±0.70 0.30±0.471）2）0.55±0.57 0.66±0.55

4 討 論

本研究結(jié)果顯示：KDQOL-SFTM1.3量表總分偏低，提示脾腎陽虛型的尿毒癥PD患者的整體生存質(zhì)量并不容樂觀。從KDTA各領(lǐng)域得分分析，腎病給患者的生活帶來極為沉重的負(fù)擔(dān)（BKD），也對(duì)患者性功能（SexF）及睡眠（sleep）造成嚴(yán)重的影響；而SoS、DSE分值最高說明患者能從家庭和朋友得到足夠的幫助和支持，也能從醫(yī)務(wù)人員獲得很多的鼓勵(lì)，認(rèn)知功能（CF）所受影響也較小。SF-36各領(lǐng)域得分分析，疾病讓患者對(duì)自己的健康狀況（GH、OHR）十分悲觀，且社會(huì)功能（SocF）受到較嚴(yán)重的影響，而在情感（EWB）、疼痛（pain）、體能（RF）等方面影響相對(duì)較小。上述結(jié)果與馬祖等［7］的研究基本相似，其中睡眠和性功能領(lǐng)域問題尤為突出，這提示我們更需要關(guān)注患者的上述癥狀。但筆者認(rèn)為：相較而言，睡眠障礙對(duì)患者生活的影響更為嚴(yán)重，改善患者的睡眠質(zhì)量可能更為迫切。

本研究結(jié)果還顯示：轉(zhuǎn)化丸能明顯提高脾腎陽虛型尿毒癥PD患者KDTA的SPL以及SF-36的PF、pain、Energ 4個(gè)領(lǐng)域的得分，這些領(lǐng)域多與患者的自覺癥狀有關(guān)；轉(zhuǎn)化丸能顯著降低脾腎陽虛型尿毒癥PD患者的中醫(yī)癥狀積分，尤其是畏寒肢冷、倦怠乏力、腰部冷痛、大便不實(shí)、口淡不渴等癥狀，療效較佳，且上述癥狀與SPL、PF、P ain、Energ領(lǐng)域有一定的交叉重合。綜上可以明確轉(zhuǎn)化丸可以有效改善脾腎陽虛型尿毒癥PD患者的臨床癥狀，減輕其身體痛苦。但轉(zhuǎn)化丸未明顯提高患者的KDQOLSFTM1.3量表總分以及KDTA、SF-36兩部分的總分，提示轉(zhuǎn)化丸并不能顯著提高患者的整體生存質(zhì)量，這一方面可能與本研究治療觀察時(shí)限偏短，未能充分發(fā)揮轉(zhuǎn)化丸的療效有關(guān)；另一方面也因?yàn)镵DQOLSFTM1.3量表中，患者的主觀心理活動(dòng)及家庭社會(huì)環(huán)境的影響因素占了很大的比重，上述領(lǐng)域并非單純藥物所能有效干預(yù)，從而限制了轉(zhuǎn)化丸的療效表達(dá)。但這不能否定轉(zhuǎn)化丸對(duì)患者生存在質(zhì)量的積極影響，尿毒癥PD患者生存質(zhì)量的全面提高，可能有賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者家庭、社會(huì)及政府共同努力方能有效實(shí)現(xiàn)。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)：本研究同時(shí)提高了2組DSE、PS得分，但2組比較沒有明顯差異，說明兩項(xiàng)得分提高的原因獨(dú)立于藥物干預(yù)之外。這可能是研究過程中，更嚴(yán)格的管理和更頻繁的互動(dòng)進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)患和諧，從而提高了患者滿意度，許雅婷等［8］亦持類似觀點(diǎn)。安慰劑也能降低患者的中醫(yī)癥狀總分及倦怠乏力的得分，這可能是安慰劑的暗示作用也一定程度上改善患者個(gè)別癥狀的結(jié)果［9］。

轉(zhuǎn)化丸是福建省名老中醫(yī)魏仲南所創(chuàng)方劑。魏老認(rèn)為，尿毒癥PD患者多以脾腎兩虛為本，久病陽氣已虧，復(fù)因陰寒之性的腹透液長期留腹，盤踞中焦，阻礙一身陽氣之運(yùn)行溫煦，陽氣日漸虧虛，久則濕濁、邪毒、瘀血傷及腹膜之絡(luò)。脾虛則濕無所制，腎虛則水無所主，陽虛則邪無所化，易轉(zhuǎn)為陽虛寒凝的體質(zhì)。我們?cè)缙诘奈墨I(xiàn)研究也發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛是尿毒癥PD患者最常見的證型［10］。

轉(zhuǎn)化丸化裁自張仲景的真武湯及升降散［11］。方中附子為君，臣以干姜、桂枝，三藥大辛大熱，功專溫陽散寒，以制陰寒之體質(zhì)；姜黃、大黃降陰中之濁陰之品，以瀉郁滯之濁毒，兼行氣血，亦為臣藥；赤芍、丹參、三七、黃芪益氣活血，以助姜黃、大黃活血之功，共為佐藥；生地黃甘寒滋補(bǔ)之品，一制附姜桂之燥烈，二使行血而不耗血。全方共奏溫陽化氣、活血化瘀之功。但本方性偏溫燥，故并不適合于單純氣虛、兼夾濕熱證或風(fēng)動(dòng)證者，禁用于陰虛火旺患者。本研究過程中，治療組退出病例也皆因?yàn)槌霈F(xiàn)“咽痛、口苦、失眠”等熱癥，故有必要繼續(xù)優(yōu)化轉(zhuǎn)化丸藥物配伍及藥丸的制作工藝，降低其燥熱之性，以進(jìn)一步提高其適用性，造福更多患者。