錢穎

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科;氣管切開(kāi);坐位排痰;側(cè)臥位排痰;拔管評(píng)估

神經(jīng)外科重癥顱腦損傷患者病程急性期，昏迷程度深，病情危重，咳嗽及咳痰、吞咽反射差，痰液不能咳出或咽下，導(dǎo)致低氧血癥或有窒息危險(xiǎn)，為保持暢通呼吸道，有效排痰，行氣管切開(kāi)[1-2]。隨著患者意識(shí)程度的好轉(zhuǎn)，患者及家屬有強(qiáng)烈的早期拔除套管愿望，而做好氣道的管理，有效咳痰是拔管成敗的關(guān)鍵[3-5]。我科通過(guò)排痰前予翻身叩背，采取坐位指導(dǎo)患者有效咳痰或予以吸引，能有效促進(jìn)患者痰液咳出，改善痰液粘稠度，早期拔除氣切套管，增加患者舒適度，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月至2020 年10 月期間入住我院神經(jīng)外科，因交通意外傷、高處墜落傷、打擊傷等致顱腦損傷的患者，經(jīng)急性期治療，氣管切開(kāi)狀態(tài)44 例，隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組22 例，患者及及家屬知情同意配合治療。試驗(yàn)組男17 例、女5 例，年齡23～69 歲，平均年齡（41.5±6.6） 歲，拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS） 平均（13.4±1.3）分。對(duì)照組男17 例、女5 例，年齡21～67 歲，平均年齡（42.5±6.3） 歲，平均GCS 評(píng)分（13.6±1.5） 分，兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;入選標(biāo)準(zhǔn)：患者病情平穩(wěn)，顱內(nèi)壓力正常;GCS 評(píng)分≥ 12 分，能聽(tīng)從指令;體溫≤ 37.5℃，咳嗽有力，部分呼吸道分泌物可從氣切套管口噴出;最近的胸部X 片示無(wú)明顯肺部感染，或已有的感染癥狀較前改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在?？埔鞴苈啡缬材は?、殘腔引流、腦室、皮下引流或腰大池引流管;頸椎高位損傷或軀體其他部位骨折;呼吸道相關(guān)疾病病史;合并心、腎重要臟器功能受損者;氣道肉芽腫、瘢痕增生可能存在氣道狹窄者;煩躁、劇烈嗆咳者;住院過(guò)程并發(fā)下肢深靜脈血栓，嚴(yán)格制動(dòng)的患者;中途病情發(fā)生變化者、自動(dòng)出院的患者。

1.2 干預(yù)方法 兩組患者咳痰前先予以翻身叩背?？郾撤椒╗6]：協(xié)助患者翻身，沿床沿側(cè)臥，叩背者手指并攏彎曲，掌側(cè)空心成杯狀，借助手腕力量，自患者肺底部從下而上、從外而內(nèi)，具有一定速度的節(jié)律性叩擊，每分鐘約120～180次，每片肺葉停留1～3 min，以有效促動(dòng)分泌物的松解;叩擊力量適中，以患者不感疼痛為宜，叩擊時(shí)避開(kāi)脊柱、頸椎、肩胛和傷口，不能直接在患者皮膚上叩擊，期間嚴(yán)密觀察患者病情變化。對(duì)照組患者叩背后側(cè)臥位指導(dǎo)有效咳嗽或及時(shí)吸引：患者能配合，指導(dǎo)輕咳2～3 次，深吸氣后屏氣3～5 s;雙手按壓上腹周圍，收緊腹肌，自胸腔發(fā)出短促有力的咳嗽2～3 次，最后一次用力咳出痰液;咳痰完成后，協(xié)助患者漱口，安置需要的體位。痰液粘稠者先行霧化吸入生理鹽水或祛痰劑，痰液部分咳出或不能有效咳嗽者，淺部吸痰即可將分泌物予以吸引。對(duì)患者能咳出的痰液取一次性痰杯收集;予以吸引的部分痰液，使用留置標(biāo)本所用痰液收集器進(jìn)行吸引，同時(shí)可做痰液量的收集。需要注意的是，對(duì)存在胸痛的患者，可協(xié)助患者用雙手或枕頭輕壓腹部?jī)蓚?cè)，起固定或扶持作用，避免患者因加重疼痛而拒絕有效咳嗽。試驗(yàn)組叩背后采取坐位：患者取坐位，每次15～20 mim，如不能堅(jiān)持者至少3 min 以上，每日1～3 次，同樣指導(dǎo)有效咳嗽或及時(shí)吸引。觀察兩組患者痰液的量、顏色、性狀，記錄兩組患者實(shí)施體位排痰1 周內(nèi)每日排痰量，1 周后痰液黏稠度分度比較，及兩組患者實(shí)施干預(yù)起至氣管套管拔除時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①兩組患者實(shí)施體位排痰1 周內(nèi)每日排痰量：每日排痰量由夜班護(hù)士早上07：00 統(tǒng)計(jì)。②兩組患者實(shí)施干預(yù)1 周后痰液黏稠度分度比較：痰液黏稠度分度[7-8]：Ⅰ度：分泌物相對(duì)稀薄，米湯或白色泡沫樣，吸引管中無(wú)分泌物滯留。Ⅱ度：中度黏稠，吸引管中有少量分泌物滯留，吸痰水易沖洗干凈;Ⅲ度：重度黏稠，伴有痰痂，吸引管中可見(jiàn)大量分泌物滯留，且吸引管可因壓力過(guò)大而塌陷，吸痰水不易沖洗干凈。③兩組患者實(shí)施干預(yù)起至氣管套管拔除時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)收集的資料應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者實(shí)施體位排痰1周內(nèi)每日排痰量 試驗(yàn)組患者每日排痰量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者實(shí)施干預(yù)1 周后痰液黏稠度分度比較 試驗(yàn)組患者痰液粘稠度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者實(shí)施干預(yù)起至氣管套管拔除時(shí)間 試驗(yàn)組患者實(shí)施干預(yù)起至氣管套管拔除時(shí)間（21.18±4.69）d，短于對(duì)照組（25.41±6.29）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=2.52，P=0.015）。

3 討論

氣道管理的好壞是氣切套管早期拔管的關(guān)鍵。規(guī)范氣道管理，保持呼吸道通暢，充分濕化痰液，每次吸痰前后聽(tīng)診患者呼吸音情況，是否對(duì)稱，氣切套管氣囊壓力充氣在25～30 cm H2O[9-11]，氣囊上分泌物吸引干凈，避免氣囊上方分泌物等通過(guò)縫隙流向氣囊下方的氣道而造成誤吸，3% 過(guò)氧化氫水口腔護(hù)理每6 h 一次[12] 等。患者胸片無(wú)明顯肺部感染，或肺部感染情況較前改善，才能考慮早期拔除氣切套管，而良好的咳嗽是拔管成功的決定性因素，患者側(cè)臥位，重力作用下的血液注入通氣不足的下肺，通氣功能下降，咳嗽難以用力，痰液不能有效排出。本研究結(jié)果試驗(yàn)組患者實(shí)施坐位排痰1 周內(nèi)每日排痰量均多于對(duì)照組，分析原因，坐位下的重力作用，膈肌下降，胸腔容積增大，增加肺的順應(yīng)性[13-14]，肝頸靜脈回流利于患者呼吸，從而使咳嗽更有力，促進(jìn)痰液有效排出，有利于肺部并發(fā)癥的進(jìn)一步轉(zhuǎn)歸，效果明顯優(yōu)于側(cè)臥位患者。對(duì)于氣管切開(kāi)長(zhǎng)期鼻飼患者坐位還可因重力的作用，加速胃的排空，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減少誤吸的發(fā)生[15-16]。在充分評(píng)估患者病情，保證醫(yī)療安全前提下，患者坐起亦可為恢復(fù)期的功能康復(fù)打下良好基礎(chǔ)，縮短臥床時(shí)間，逐步向下床過(guò)渡。

因此，本文研究所示，對(duì)氣管切開(kāi)的患者，排痰前予翻身拍背，取坐位指導(dǎo)有效咳嗽或及時(shí)吸引，能夠有效促進(jìn)痰液咳出，改善患者痰液粘稠度，減少肺部并發(fā)癥，早期拔除氣切套管，增加患者舒適度，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，可在臨床有效實(shí)施。