趙水魚 魏 青 軒青霞

（洛陽市婦幼保健院超聲科，河南洛陽471000）

胎盤早剝的發(fā)生率并不高，但早期、中期胎盤早剝癥狀及體征缺乏特異性化驗指標(biāo)，而晚期重癥胎盤早剝會顯著增加母嬰圍產(chǎn)期發(fā)病率、死亡率，是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，需加強(qiáng)診斷及時予以針對性治療[1]。超聲檢查是診斷胎盤早剝的有效手段之一，且反復(fù)操作對母嬰無害，在胎盤早剝診斷上具有一定優(yōu)勢?，F(xiàn)總結(jié)不同嚴(yán)重程度胎盤早剝患者的超聲特點，為臨床診斷提供參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧分析2017年3月至2019年10月本院收治的63例診斷為胎盤早剝產(chǎn)婦資料為研究對象。產(chǎn)婦因妊娠28周后有陰道流血或不明原因胎心改變?nèi)朐撼暀z查診斷為胎盤早剝，且經(jīng)產(chǎn)后證實，排除臨床資料不完整者。63例胎盤早剝產(chǎn)婦中，年齡24～36歲，平均（26.8±3.5）歲，初產(chǎn)婦58例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，初次診斷時孕周＜37周者23例，34～37周7例，≥37周者33例。按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版中標(biāo)準(zhǔn)，胎盤早剝Ⅰ級者43例，胎盤早剝Ⅱ級者12例，胎盤早剝Ⅲ級者8例。

1.2 方法：患者因陰道流血或不明原因胎心改變?nèi)朐盒纬暀z查。采用超聲診斷儀，探頭頻率3.5mHz，囑患者取平臥位，按產(chǎn)科B超常規(guī)檢查胎兒及附屬物，主要觀察胎盤形態(tài)及厚度、基底部等聲像圖，并重點觀察胎盤著床位置、胎盤邊緣、絨毛膜板下是否有包塊等，用彩色多普勒評估胎盤內(nèi)螺旋動脈血流信號及其他相關(guān)區(qū)域聲像的血流信號。如有異常均重新拍片，引起重視。所有病例在分娩前24h內(nèi)至少再行一次超聲檢查，分娩后需經(jīng)胎盤病理確診。

1.3 胎盤早剝診斷：①分類及臨床癥狀：按照Sher法分為Ⅰ級、Ⅱ級及Ⅲ級。其中Ⅰ級以顯性出血為主，多見分娩期，胎盤剝離面積小，患者以輕微腹痛為主，查體特征不明顯，胎心正常，偶有間歇性宮縮。Ⅱ級以隱性出血為主，也可表現(xiàn)為混合性出血，胎盤剝離面積約為胎盤的1/3，患者以突發(fā)持續(xù)性腹痛為主，常無陰道流血或流血不多，其子宮往往大于正常妊娠月份，患者多合并子線前期、慢性高血壓等血管性疾病。Ⅲ級表現(xiàn)為胎盤剝離面＞1/2，且臨床表現(xiàn)較Ⅱ級嚴(yán)重，出現(xiàn)休克征象，子宮硬如板塊。②B超特征：胎盤剝離Ⅰ級者胎盤后方無積血，胎盤形態(tài)無明顯變化，難以確診；胎盤剝離Ⅱ級者其剝離區(qū)胎盤增厚，向羊膜腔方向突出，胎盤厚度＞5cm；胎盤剝離Ⅲ級患者胎盤與子宮壁之間形成的血腫內(nèi)部回聲雜亂，如血液破入羊膜腔，羊水內(nèi)透聲差，可見漂浮點狀低回聲、團(tuán)塊。急性期包塊內(nèi)均勻高回聲，剝離出血后3～7d為等回聲，1～2w為無回聲，但內(nèi)部有強(qiáng)回聲，2w后部分血塊為無回聲。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果分析：63例患者，B超診斷為胎盤早剝47例，檢出率為74.60%，與分娩時診斷結(jié)果符合有26例，準(zhǔn)確率55.32%，其中輕度胎盤（Ⅰ級）剝離者7例，中重度（Ⅱ～Ⅲ級）胎盤剝離者19例。

2.2 超聲診斷圖像分析：圖A患者在孕24周時候B超表現(xiàn)正常，其胎盤厚度通常＜4.0cm，且呈圓盤狀，中間厚、邊緣薄。圖B為該患者在孕28周2天時自覺腹痛入院檢查，胎盤形態(tài)無明顯變化，胎盤與宮壁見略小低回聲，與宮壁分界欠清晰，呈不典型胎盤早剝超聲表現(xiàn)；圖C、D為該患者孕34周時腹痛明顯入院檢查，B超顯示孕隱性剝離，胎盤向羊膜腔突出，未見明顯血流信號。圖E為第一次急診超聲，顯示胎盤上部分出現(xiàn)局限性回聲稍厚，回聲欠均勻，胎心率不穩(wěn)，于79到129次/分之間波動；圖F為1.5h后第二次急診超聲，顯示胎盤上部分明顯增厚，回聲明顯不均，有占位效應(yīng)，胎心率均為79次/分。

圖1 超聲診斷圖像分析

3 討論

臨床上將胎盤早剝的病理類型分為顯性剝離（剝離面積大，形成胎盤后血腫最后形成顯性出血）、隱性剝離（血液聚集在胎盤與子宮之間無法外流）及混合型出血，其中胎盤后血液可穿破羊膜溢入羊膜腔，形成血性羊水[2]，嚴(yán)重的胎盤剝離可發(fā)生凝血功能障礙，隱性剝離時胎盤后血腫的壓力增大，血液可滲透至子宮肌層，引起肌纖維分離，導(dǎo)致子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，發(fā)生子宮胎盤卒中[3-4]，以上程度的胎盤剝離均對母體造成嚴(yán)重?fù)p傷，甚至需要終止妊娠。臨床上對Ⅲ級典型的胎盤早剝診斷并不困難，B超能否直接觀察胎盤早剝的各種聲像特征，提示醫(yī)師早剝位置、范圍及程度，彩色多普勒超聲檢查還可顯示胎盤的血流動力學(xué)[5-6]，本研究中胎盤早剝Ⅱ級者12例，胎盤早剝Ⅲ級者8例，經(jīng)B超診斷有19例，僅1例分娩時證實為胎盤早剝Ⅱ級者漏診，且改患者無慢性疾病史，偶爾出現(xiàn)腰背痛，日?？扇淌埽涮ケP剝離面積接近1/3，評估為胎盤早剝Ⅱ級，因不典型胎盤早剝，B超診斷為胎盤早剝Ⅰ級。本研究中胎盤早剝Ⅰ級者43例，但經(jīng)B超診斷7例，其中1例為胎盤早剝Ⅱ級者誤診為胎盤早剝Ⅰ級，針對胎盤早剝Ⅰ級者，B超存在較大的漏診率[7]。

綜上所述，胎盤早剝的診斷并不難，B超可用于不同程度的胎盤早剝的診斷中，但是診斷靈敏度很大程度上取決于醫(yī)師對胎盤早剝的警惕及B超觀察仔細(xì)程度，同時密切結(jié)合臨床其他輔助檢查，反復(fù)確診再下診斷。針對超聲顯示的不同程度早剝，醫(yī)師需及時評估并給予干預(yù)措施，盡可能保證母嬰安全。