鄭改改 ，張艷杰 ，楊巧芳 *，殷 月 ，石貞玉 ，鄧雨芳 ，田 煥 ，李 豪

1.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 475000；2.阜外華中心血管病醫(yī)院

慢性心力衰竭屬于心血管疾病的終末階段，由于該階段心臟結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重受損，因此，慢性心力衰竭病人普遍表現(xiàn)為癥狀數(shù)量多[1-2]、癥狀困擾負(fù)擔(dān)重[3]、生活質(zhì)量低下[4-6]等，心力衰竭病人的主要癥狀包括呼吸困難、外周水腫、消化系統(tǒng)相關(guān)癥狀[7]等。目前，針對(duì)心力衰竭病人的癥狀管理包括藥物干預(yù)[8]和非藥物干預(yù)[9]。心力衰竭病人采用藥物干預(yù)的特點(diǎn)是需服用多種藥物、依從性低[10]、成本高且有不良反應(yīng)。非藥物干預(yù)的優(yōu)勢(shì)在于可操作性強(qiáng)、不良反應(yīng)少、成本低等[11]，逐漸得到臨床醫(yī)護(hù)人員與病人的認(rèn)可。但目前關(guān)于非藥物癥狀管理方面的研究，絕大多數(shù)未建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，實(shí)施的具體策略差異較大，故該類癥狀管理方案的措施，無法得到全面、有效推廣?；诖?，本研究聚焦心力衰竭病人癥狀多且復(fù)雜的問題，采用循證醫(yī)學(xué)的方法構(gòu)建慢性心力衰竭病人非藥物的癥狀管理方案，旨在建立科學(xué)、系統(tǒng)、實(shí)用、易于操作的慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案，為心力衰竭病人的癥狀管理提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案初稿

1.1.1 成立研究小組 該研究小組成員均參與過循證課程培訓(xùn)且通過課程考核，研究小組組長由研究生導(dǎo)師擔(dān)任；護(hù)理部主任為研究副組長，2名組長負(fù)責(zé)研究方案的整體策劃、實(shí)施指導(dǎo)和質(zhì)量控制；由曾參與臨床指南構(gòu)建的心力衰竭科主任負(fù)責(zé)研究方案的指導(dǎo)；組員包括在讀碩士研究生4名、碩士10名、心內(nèi)科護(hù)士長2名。組員負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)與質(zhì)量評(píng)價(jià)、形成方案初稿、專家遴選、專家會(huì)議討論提綱、形成慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案初稿。

1.1.2 文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)站、美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫（National Guideline Clearinghouse,NGC）、JBI在線臨床治療及護(hù)理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)（Clinical Online Network of Evidence for Care and Therapeutics）、蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、新西蘭指南協(xié)作組（New Zealand Guidelines Group,NZGG）網(wǎng)站等。中文檢索主題詞參考心力衰竭癥狀評(píng)估量表[12]內(nèi)的32個(gè)癥狀進(jìn)行全面檢索，包括“心衰”或“心力衰竭”，自由詞為“癥狀”“癥狀管理”“呼吸困難”“水腫”“乏力”“腹脹”“焦慮”“抑郁”等；英文檢索 主 題 詞 為“heart failure”，自 由 詞 為“symptom”“symptoms”“management of symptom”“dyspnea”“edema”“fatigue”“abdominal distension”“anxiety”“depression”等，檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合、人工檢索相結(jié)合的方式進(jìn)行，同時(shí)采用滾雪球法對(duì)收錄文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。檢索時(shí)間為建庫至2020年6月。納入文獻(xiàn)語言為中文或英文，涉及心力衰竭癥狀護(hù)理及干預(yù)內(nèi)容的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類實(shí)驗(yàn)、Meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床實(shí)踐指南和專家共識(shí)等。

1.1.3 文獻(xiàn)的篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià) 由8名碩士研究生根據(jù)規(guī)定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，檢索到的文獻(xiàn)由2名通過循證課程培訓(xùn)的研究生分別采用NoteExpress對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行去重，閱讀題目、摘要及全文篩選，當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)，交由第3人進(jìn)行審核，或經(jīng)過討論后達(dá)成一致意見，決定納入或刪除。進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，由2名通過循證課程學(xué)習(xí)的研究生共同完成，當(dāng)2人意見不一致時(shí)，聽取第3人的意見，或3人討論共同決定是否納入或排除。此外，指南評(píng)價(jià)由課題組指導(dǎo)老師和3名通過循證課程學(xué)習(xí)的研究生共同完成。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的相應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)[13]、類實(shí)驗(yàn)性研究[14]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)[15]、專家共識(shí)[16]分別進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2010版文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[17]進(jìn)行文獻(xiàn)等級(jí)評(píng)價(jià)，包括文獻(xiàn)合理性、有效性和經(jīng)濟(jì)證據(jù)3個(gè)方面的評(píng)價(jià)，證據(jù)級(jí)別由高到低依次是Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)。文獻(xiàn)推薦級(jí)別采用循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域英國Sackett教授等提出的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)[18]，是目前使用最多的文獻(xiàn)推薦級(jí)別系統(tǒng)。采用2010版臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ）[19]對(duì)指南質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，AGREEⅡ包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)的明晰性、應(yīng)用性、編輯的獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域，共23個(gè)條目，每個(gè)條目均按照1～7分方法評(píng)價(jià)，很不同意計(jì)1分，很同意計(jì)7分，得分越高說明該條目符合程度越高，分別計(jì)算每個(gè)領(lǐng)域的得分及總體評(píng)價(jià)得分，最后按照計(jì)算公式[（實(shí)際得分-最小可能得分）/(最大可能得分-最小可能得分）×100%]計(jì)算得分。

1.1.4 文獻(xiàn)篩選結(jié)果和方案初步形成 本研究最終納入文獻(xiàn)782篇，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)566篇，類實(shí)驗(yàn)研究168篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)32篇，專家共識(shí)6篇，循證指南10篇；文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別為Ⅰ～Ⅳ級(jí)；推薦級(jí)別均在C級(jí)推薦及以上；10篇循證指南平均得分為62.58%，得分范圍為51.96%～76.57%。嚴(yán)格按照文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，得出文獻(xiàn)質(zhì)量級(jí)別及推薦意見，形成慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案初稿包括四大項(xiàng)目、32條具體實(shí)施策略。

1.2 專家會(huì)議法

1.2.1 專家遴選 選擇對(duì)心血管及心力衰竭管理領(lǐng)域熟悉的10名專家對(duì)方案的內(nèi)容進(jìn)行主觀性評(píng)議。其中包括在三級(jí)綜合性醫(yī)院心內(nèi)科工作的4名副主任及以上職稱醫(yī)師、2名主管護(hù)師、2名主任護(hù)師，工作年限均為10年以上；2名循證護(hù)理和心血管護(hù)理領(lǐng)域的教育專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②中級(jí)及以上職稱；③心血管相關(guān)專業(yè)。

1.2.2 會(huì)議過程 為了使各位專家有充分的時(shí)間對(duì)方案進(jìn)行閱讀和思考，會(huì)議開始前3 d將方案初稿內(nèi)容和討論提綱通過郵件的方式發(fā)送給各位專家，同時(shí)發(fā)送方案修改意見表、專家基本信息一覽表，正式會(huì)議采用面對(duì)面交流的方式。會(huì)議討論的主題是建立慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案。會(huì)議的提綱包括：①前期擬定的方案初稿是否全面？②前期擬定的方案初稿有哪些不足之處？③方案的具體措施是否考慮到相關(guān)因素和注意事項(xiàng)？④方案的可行性、適宜性、有效性及臨床意義如何？會(huì)議中請(qǐng)專家對(duì)方案中的具體推薦意見進(jìn)行討論，對(duì)方案提出合理化的修改意見，同時(shí)向?qū)＜医榻B心力衰竭病人非藥物癥狀管理過程中存在的阻礙因素，請(qǐng)專家提出推進(jìn)實(shí)施的策略，并記錄會(huì)議內(nèi)容，做好錄音。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)與權(quán)威系數(shù) 會(huì)議開始前發(fā)放給專家的郵件回復(fù)率為100%，正式開始會(huì)議后被邀請(qǐng)的10名專家均到場(chǎng)，可見專家積極性高。專家判斷依據(jù)系數(shù)、熟悉程度系數(shù)和權(quán)威程度系數(shù)分別是0.92，0.85和0.87，可見專家權(quán)威性高。

2.2 慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案 通過專家會(huì)議法，研究小組討論、結(jié)合專家建議對(duì)方案進(jìn)行修改、補(bǔ)充，最終形成慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案，包括癥狀自我監(jiān)測(cè)和評(píng)估、主要軀體癥狀干預(yù)、心理癥狀干預(yù)、生活方式干預(yù)四大項(xiàng)目，共32條具體實(shí)施策略。詳見表1。

表1 慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建慢性心力衰竭非藥物癥狀管理方案的必要性 由于心力衰竭病人心臟的結(jié)構(gòu)與功能嚴(yán)重受損，故臨床表現(xiàn)為癥狀復(fù)雜且多樣，癥狀負(fù)擔(dān)較重，反復(fù)發(fā)作。非藥物癥狀管理的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，可消減病人的疾病困擾，提高其生存質(zhì)量[20-22]，進(jìn)而降低再入院率、病死率及醫(yī)療支出成本。因此，無論是從病人臨床效益出發(fā)，還是從經(jīng)濟(jì)效益出發(fā)，都值得引起重視，而縱覽目前國內(nèi)外的研究，針對(duì)心力衰竭病人的癥狀管理主要圍繞單一癥狀進(jìn)行散在的干預(yù)研究，尚缺乏系統(tǒng)、全面、科學(xué)的癥狀管理方案研究[23]。因此，本研究以循證護(hù)理為基石，汲取國內(nèi)外最新研究成果，形成慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案，以期為護(hù)理人員和臨床病人在癥狀管理方面提供最佳證據(jù)選擇，給予科學(xué)合理的指導(dǎo)。

3.2 慢性心力衰竭非藥物癥狀管理方案具有科學(xué)性和可靠性 本研究以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，全面檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并嚴(yán)格按照文獻(xiàn)“5S”等級(jí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，篩選出高質(zhì)量的文獻(xiàn)，該研究主要納入4篇中文指南[23-26]、6篇英文指南[27-32]，指南主要涉及預(yù)防、診斷和管理、飲食與營養(yǎng)等方面。共納入6篇專家共識(shí)，包含心力衰竭的全面管理[33]、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理[34-35]、容量管理[36]、運(yùn)動(dòng)康復(fù)[37-38]。本研究納入文獻(xiàn)的類型豐富，且嚴(yán)格按照循證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。不論從納入文獻(xiàn)的數(shù)量上，還是從文獻(xiàn)的質(zhì)量上，都有充分的證據(jù)支撐所形成的癥狀管理方案。此外，本研究不僅對(duì)心力衰竭病人常見軀體癥狀的處理進(jìn)行證據(jù)綜合，而且把心理癥狀和日常生活管理的內(nèi)容也納入進(jìn)來，包括焦慮與抑郁的應(yīng)對(duì)、飲食與營養(yǎng)的建議、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的指導(dǎo)等。

3.3 慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案具有臨床可行性 以往對(duì)于心力衰竭病人的癥狀管理多針對(duì)單一癥狀，如對(duì)軀體癥狀中的呼吸困難和疲乏進(jìn)行呼吸訓(xùn)練[39-41]和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)[42-44]；或?qū)π睦戆Y狀的焦慮進(jìn)行放松療法和音樂療法干預(yù)[45]；或?qū)π睦戆Y狀進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)[46-47]和認(rèn)知行為療法干預(yù)[48-49]。由于研究類型局限性導(dǎo)致以上研究雖有很好的效果，但缺乏足夠多的證據(jù)支撐，使臨床推廣的價(jià)值和影響受限。本研究在遴選專家方面，選擇的是來自心內(nèi)科的高年資醫(yī)生及護(hù)士；從專業(yè)領(lǐng)域的專業(yè)性上和工作經(jīng)驗(yàn)的權(quán)威性上都能更好地反映臨床問題，符合臨床實(shí)際情境，因此對(duì)方案提出的修改意見也值得采納。本研究方案考慮到臨床病人使用的便利性，將復(fù)雜的實(shí)施策略進(jìn)行細(xì)致的量化，可操作性強(qiáng)，以幫助病人更快地掌握和使用該方案。

4 小結(jié)

慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案基于循證及專家會(huì)議法，具有一定的科學(xué)性、可靠性和實(shí)用性，但由于研究小組的時(shí)間與精力有限，研究經(jīng)驗(yàn)和臨床知識(shí)的不足，文獻(xiàn)檢索可能仍有局限，且該方案沒有進(jìn)行實(shí)證研究，后續(xù)研究將會(huì)把該方案應(yīng)用于臨床并進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果，進(jìn)一步探究方案的不足，明確實(shí)施過程中的阻礙因素，更好地完善和推行該方案。