于桂香，張穎慧，劉聰穎，張 卨，王雅亭，王 琳，申 唯，童素梅

北京大學第三醫(yī)院，北京 100191

ICU病人由于病情危重，常因手術疼痛、意識障礙等原因引起躁動，嚴重影響病人的治療安全。因此，身體約束在ICU病人中廣泛應用，主要用于預防病人的自傷和他傷行為以及非計劃拔管，以保障治療的順利進行[1]。身體約束是使用物理、環(huán)境或化學措施，控制一個人或其身體某一部位的行為活動[2]。國外研究顯示，多所醫(yī)院或循證衛(wèi)生中心制定了身體約束的使用指南或標準以規(guī)范其臨床應用[2-7]。國內(nèi)針對身體約束的研究領域集中在身體約束的現(xiàn)狀、護士對身體約束的知信行調(diào)查及身體約束縮減行動、身體約束評估量表制定、身體約束流程等方面[8-13]，尚未檢索到ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價指標體系的研究報道。護理質(zhì)量評價指標是對護理質(zhì)量的量化測評，是對護理質(zhì)量和護理活動進行評價的工具[14]。一組既獨立又相互關聯(lián)并能較完整地表達評價要求的質(zhì)量評價指標是組成質(zhì)量評價指標體系的關鍵。科學的質(zhì)量評價指標體系對護理質(zhì)量管理具有導向作用。因此，本研究采用文獻檢索法、德爾菲法、層次分析法，構(gòu)建ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價指標體系，旨在為客觀評價臨床護士對病人實施身體約束的質(zhì)量和質(zhì)量的持續(xù)改進提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 組建研究小組 研究小組有8名成員組成，包括護理部副主任1名，研究生2名，護士長1名，ICU?？谱o士2名，護理骨干2名，主要任務是查閱文獻、搜集資料，編制專家咨詢表，遴選專家，并對專家的意見和結(jié)果進行統(tǒng)計、分析和討論。

1.2 文獻檢索 檢索Med Line、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫及各國指南網(wǎng)，檢索日期為2008年1月—2019年12月。中文檢索關鍵詞為“約束/身體約束/ICU病人身體約束/保護性約束”，英文檢索關鍵詞為“restraint”“restraints”“physical restraint”“protective restraint”，并通過獲取文獻的參考文獻進行補充檢索。文獻納入標準：①研究對象為年齡≥18歲的ICU身體約束病人；②研究類型為隨機對照試驗、類試驗研究、指南、專家共識。排除標準：指南不完整，或僅包含簡介、目錄、摘要等。由2名研究生檢索上述數(shù)據(jù)庫，閱讀文獻標題和摘要，對符合納入標準的文章閱讀全文進行初篩，再由2名研究生在初篩的基礎上，對文獻再次進行篩選，若有分歧則通過討論或由臨床專家仲裁決定是否納入。

1.3 專家函詢

1.3.1 設計專家函詢表 查閱國內(nèi)外文獻[2-13]，進行專家訪談，并經(jīng)過小組討論，依據(jù)Avedis Donabedian提出的醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)涵，從約束結(jié)構(gòu)面、約束過程面、約束結(jié)果面3方面構(gòu)建評價內(nèi)容體系框架。初步擬定ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價指標體系咨詢表，主要內(nèi)容包括3項一級指標、17項二級指標和26項三級指標。第1輪專家函詢問卷包括卷首語、函詢內(nèi)容和專家基本信息3個部分。卷首語介紹了研究目的、研究方法和正確填表方法。專家對指標重要性的判斷依據(jù)Likert 5級評分法，“很不重要”計1分，“很重要”計5分。專家基本信息包括姓名、工作單位、職稱、學歷、工齡及工作領域，還包括專家對函詢內(nèi)容判斷依據(jù)的自我評價。

1.3.2 選擇函詢專家 專家納入標準：①ICU?？谱o士為具有本科及以上學歷，工作≥10年，中級及以上職稱；②護理管理者為具有本科及以上學歷，ICU工作≥5年，中級及以上職稱；③護理教育者為具有碩士及以上學歷，工作≥10年，副教授及以上職稱；④臨床醫(yī)生為具有博士學歷，工作≥10年，副主任醫(yī)師及以上職稱；⑤自愿參與并對本研究有較高的積極性。

1.3.3 資料收集方法 共進行了3輪專家函詢，函詢問卷均以電子郵件發(fā)送，第1輪函詢發(fā)送郵件時間為2020年1月20日，第2輪函詢發(fā)送郵件時間為2020年3月9日，第3輪函詢發(fā)送郵件時間為2020年4月10日。第2輪及第3輪函詢問卷在收集、整理前1輪函詢意見的基礎上形成，根據(jù)前1輪函詢意見增加、刪減、修改評價指標內(nèi)容。指標入選標準為：①重要性均分＞4.5分；②變異系數(shù)＜0.1；③滿分率＞80%。同時滿足以上3項標準時予以保留，任何一項不滿足時參考專家意見，最后經(jīng)研究小組集體討論決定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計與分析，定性資料用頻數(shù)和百分比進行描述，定量資料采用描述性分析和非參數(shù)檢驗，計算專家權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)等，分析專家函詢結(jié)果的可信度。應用SPSSAU軟件對數(shù)據(jù)進行層次分析法確定各指標的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的一般資料 選取北京市5所三級甲等醫(yī)院的13名ICU臨床護理專家、1名ICU醫(yī)生和3名北京大學醫(yī)學部護理教育者進行專家函詢。年齡＜45歲16人，≥45歲1人；工作年限10～20年15人，21～30年2人；博士4人，碩士2人，本科11人；中級職稱12人，副高級職稱4人，正高級職稱1人；護士長5人，ICU?？谱o士12人。

2.2 專家的積極程度 專家的積極程度以問卷的回收率和提出意見的專家比例表示。3輪專家函詢均發(fā)放問卷17份，回收問卷17份，其中有效問卷17份，有效回收率均為100%。第1輪函詢10名（58.8%）專家提出意見，第2輪函詢7名（41.2%）專家提出修改意見，第3輪函詢3名（17.6%）專家提出修改意見，說明專家對本研究的參與積極性高。

2.3 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威系數(shù)用Cr表示，計算公式為Cr=（Ca+Cs）/2，其中Ca為專家的判斷系數(shù)，Cs為專家對研究內(nèi)容的熟悉程度系數(shù)。第1輪專家的判斷系數(shù)為0.947，熟悉程度為0.865，權(quán)威系數(shù)為0.906。第2輪專家的判斷系數(shù)為0.929，熟悉程度為0.865，權(quán)威系數(shù)為0.897。第3輪專家的判斷系數(shù)為0.941，熟悉程度為0.865，權(quán)威系數(shù)為0.903。

2.4 專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度 專家意見的集中程度用重要性評分和滿分率表示，協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示，重要性評分的滿分率越高，變異系數(shù)越小，說明專家意見越集中。第1輪函詢各指標的重要性評分為4.00～5.00分，滿分率為56.25%～100.00%，變異系數(shù)為0.000～0.343，肯德爾和諧系數(shù)為0.182(P＜0.01)。第2輪函詢各指標的重要性評分為4.76～5.00分，滿分率為82.35%～100.00%，變異系數(shù)為0.000～0.139，肯德爾和諧系數(shù)為0.169(P＜0.01)。第3輪函詢各指標的重要性評分為4.88～5.00分，滿分率為88.24%～100.00%，變異系數(shù)為0.000～0.066,肯德爾和諧系數(shù)為0.593(P＜0.01)。

2.5 ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價指標體系內(nèi)容 第1輪專家函詢問卷包含約束結(jié)構(gòu)面、約束過程面、約束結(jié)果面3項一級指標、17項二級指標和26項三級指標。結(jié)合函詢統(tǒng)計結(jié)果和專家建議，研究小組經(jīng)討論后刪除二級指標7項，新增三級指標2項。結(jié)合第2輪函詢統(tǒng)計結(jié)果和專家意見，研究小組經(jīng)討論后刪除三級指標1項，將三級指標中“重癥監(jiān)護病房床護比”和“冠心病監(jiān)護病房（CCU）床護比”合并。第3輪專家函詢時專家對各條目意見的集中程度高，說明專家意見趨于一致，函詢結(jié)束。結(jié)合第3輪專家意見，將三級指標中“每班應用住院病人非計劃拔管風險評估表進行約束指證評估”“每班記錄病人約束松緊度、局部皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運等情況”改為“身體約束評估方法正確率”“護理記錄頻次合格率”。最終形成了包含3項一級指標、10項二級指標和26項三級指標的ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價指標體系，見表1。

表1 ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價指標體系各級指標函詢結(jié)果

3 討論

3.1 ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價指標體系具有科學性 本研究是在查閱大量文獻的基礎上，基于德爾菲法對17名專家進行3輪函詢后最終形成的。函詢專家來自不同學科、不同崗位，且均有較高的職稱和豐富的工作經(jīng)驗，說明專家有一定的代表性[15]，3輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均在0.9左右，說明專家的權(quán)威性好，研究結(jié)果可靠且有較高的可信度[16]。所有指標均滿足重要性均數(shù)＞4.5分、變異系數(shù)＜0.1、滿分率＞80%的標準，說明本研究結(jié)果得到了大多數(shù)專家的一致認可，體現(xiàn)指標的科學性。

3.2 ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價指標體系具有全面性和可操作性 Avedis Donabedian被稱為美國醫(yī)療質(zhì)量管理之父，他在1969年第1次提出了“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”醫(yī)療質(zhì)量概念的三維內(nèi)涵，從而建立了各國沿用至今的醫(yī)療質(zhì)量評估范式。此理論被廣泛應用于護理質(zhì)量評價，是各國建立護理質(zhì)量評價標準與指標的主要理論基礎[17-18]。本研究從約束結(jié)構(gòu)面、約束過程面、約束結(jié)果面3個維度構(gòu)建評價內(nèi)容體系框架，細化出10項二級指標和26項三級指標，共同組成了一套完整的約束質(zhì)量評價指標體系，體現(xiàn)了全面性。護理管理者和臨床護士可通過該指標體系，通過他查和自查的方法逐條檢查身體約束行為是否規(guī)范或有無遺漏，確保病人身體約束質(zhì)量，體現(xiàn)了可操作性。

3.3 ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價指標體系具有實用性 本研究身體約束質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建通過專家將指標賦權(quán)，計算出身體約束評價指標的權(quán)重及組合權(quán)重。一級指標中權(quán)重最高的是約束過程面（0.610），二級指標中權(quán)重較高的是床護比（0.743）、實施身體約束管理（0.371）和不良結(jié)局（0.573），三級指標中組合權(quán)重前三項指標分別是床護比達標（0.122）、護理觀察內(nèi)容合格率（0.072）和護理記錄頻次合格率（0.066）。有研究顯示，身體約束在某種程度上作為了ICU護理人力不足的代償，護患比是身體約束使用的影響因素[19-20]。與本評價體系二級指標中床護比權(quán)重較高結(jié)果一致，提示護理管理者應合理排班，動態(tài)調(diào)整人力資源，保證床護配比達標。相關指南也特別指出，對于約束病人，護士應當密切關注，并且嚴防不良結(jié)局的發(fā)生[21-22]。本指標體系提供了客觀的評價指標，避免護理管理者和臨床護士進行主觀的評價，使護理管理者在臨床工作中能夠分析身體約束病人的執(zhí)行情況及未達標條目與臨床執(zhí)行難點，便于管理者能及時發(fā)現(xiàn)關鍵問題，有利于指導臨床持續(xù)質(zhì)量改進，具有實用性。除此之外，相關指南特別強調(diào)了在身體約束之前應當對病人進行全面系統(tǒng)的評估，并且要充分獲得病人或家屬的知情同意[21-23]，這些內(nèi)容在本研究形成的指標體系中也有所體現(xiàn)。

4 小結(jié)

本研究運用文獻檢索法、德爾菲法和層次分析法，構(gòu)建了ICU身體約束病人約束質(zhì)量評價指標體系，包括3項一級指標、10項二級指標和26項三級指標，通過系統(tǒng)優(yōu)化，將指標逐步細化，保障了指標體系的科學性、全面性、可操作性和實用性[24]，為評價約束質(zhì)量提供依據(jù)。由于該身體約束評價指標體系目前未在臨床中應用，下一步課題組將在臨床使用的過程中檢驗指標的特異性和敏感性，同時進一步完善指標體系的內(nèi)容。