郝志娜 ，張 曼 ，許潔慧 ，谷巖梅 *

1.河北中醫(yī)學院護理學院，河北 050000；2.河北省中醫(yī)院

臨床研究和實踐提示，護士健康評估能力隨著護齡的增長而增加，以臨床經(jīng)驗積累為主要途徑[1-3]。而實踐中，低年資護士是承擔床旁照護的主力軍，與病人接觸最密切，是病人病情信息的主要觀察者和評估者，因此，低年資護士的評估能力成為優(yōu)質(zhì)護理的基礎(chǔ)[4-5]。雖然低年資護士從學校畢業(yè)不久，學校教育對其健康評估護理能力的影響較大，但其對臨床評估工作重要性認識不足也會影響其執(zhí)行力。因此，本研究以“知信行”理論為基礎(chǔ)，探討護士老年健康評估能力的規(guī)范化評價方法，為進一步制定提高低年資護士評估能力的培訓(xùn)方案提供評價工具。

1 研究方法

1.1 成立課題小組 本研究課題組成員共5名，包括教授1名，主管護師2名，研究生2名，負責進行文獻檢索、半結(jié)構(gòu)化訪談，擬定護士老年健康評估能力條目池，遴選函詢專家，以及對函詢的結(jié)果進行討論、整理與分析。

1.2 制定函詢問卷

1.2.1 構(gòu)建條目池 以知信行理論為框架，通過查閱相關(guān)文獻，結(jié)合半結(jié)構(gòu)化訪談的結(jié)果，并經(jīng)課題小組討論后，初步形成了護士老年健康評估能力評價工具條目池，包括知識、信念、行為3個維度，共55個條目。

1.2.2 編制函詢問卷 函詢問卷由5部分組成：①卷首語；②指標咨詢表，各級指標及條目后均設(shè)有修改意見欄；③專家一般情況調(diào)查表；④專家熟悉程度；⑤專家判斷依據(jù)，按照大、中、小程度分別賦值為實踐經(jīng)驗(0.5，0.4，0.3）、理論知識(0.3，0.2，0.1)、參考國內(nèi)外文獻(0.1，0.1，0.1)、主觀判斷(0.1，0.1，0.1）[6]。

1.3 專家納入標準 邀請綜合三級甲等醫(yī)院護理管理者為函詢對象。納入標準：①對護士培訓(xùn)感興趣，愿意接受函詢；②本科及以上學歷；③從事臨床工作≥10年；④曾經(jīng)或目前擔任護理管理工作。排除標準：①無法完成多輪函詢；②對護士在職培訓(xùn)不了解；③非護理專業(yè)。

1.4 資料收集方法 將函詢問卷通過電子郵件發(fā)放，為增加反饋率，與專家取得聯(lián)系確保收到郵件，提醒專家于1周后返回郵件。指標篩選標準：重要性評分＜4分且變異系數(shù)（CV）＞0.25予以刪除[7]，只滿足上述一項指標的條目，可結(jié)合專家意見對條目進行修訂和增減。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSSAU軟件進行描述性分析并計算協(xié)調(diào)系數(shù)。專家積極系數(shù)采用函詢表的有效回收率表示，專家權(quán)威系數(shù)（Cr）用專家熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）的算數(shù)平均值判斷，專家意見協(xié)調(diào)程度由肯德爾和諧系數(shù)(Kendall's W)進行統(tǒng)計學檢驗，專家意見集中程度由重要性評分判斷。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的基本資料 本次研究最終納入函詢專家共10人，均為女性；年齡30～39歲1人，40～49歲5人，50～59歲4人；本科9人，碩士研究生1人；副主任護師3人，主任護師7人；工作年限20～30年6人，＞30年4人；護士長5人，護理部主任5人。

2.2 專家積極程度 共進行了2輪專家函詢。第1輪函詢發(fā)放問卷12份，回收問卷10份，回收率83%，7名專家共提出12條建議。第2輪函詢發(fā)放問卷10份，回收問卷10份，回收率100%，2名專家提出5條建議。

2.3 專家意見權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)（Cr）取決于專家判斷影響程度（Ca）和熟悉程度(Cs)，一般認為Cr≥0.7為可接受[8]。本研究2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.90與0.88，說明專家具有較高的權(quán)威性。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度 專家協(xié)調(diào)程度由條目的CV和Kendall's W系數(shù)表示。CV越小表示專家協(xié)調(diào)程度越好。Kendall's W系數(shù)越接近1，表示專家對條目認同程度就越高，以P≤0.01為差異有統(tǒng)計學意義[8]。本研究2輪函詢的CV為0.00～0.35和0.00～0.29，Kendall's W系數(shù)為0.27和0.39（均P＜0.01）。

2.5 專家意見集中程度 專家意見集中程度用條目重要性得分、滿分率表示，條目重要性得分越高、滿分率越高，說明該條目越重要，專家意見集中程度越高[8]。本研究2輪函詢的重要性均分分別為2.90～5.00分與4.00～5.00分，滿分率分別為30%～100%與40%～100%。

2.6 問卷條目修改 2輪專家函詢問卷修改意見見表1。最終形成的護士老年健康評估能力評價工具包含3個維度，共35個條目，詳見表2。

（續(xù)表）

3 討論

經(jīng)驗積累和繼續(xù)教育是提高低年資護士評估能力的重要途徑，在老齡化社會背景下，老年人軀體癥狀與心理狀態(tài)具有復(fù)雜性和隱匿性，對臨床護士的評估能力、決策能力提出較高要求。規(guī)范化、系統(tǒng)化的在職培訓(xùn)是幫助低年資護士提高評估能力的有效途徑之一[9]。健康評估能力包含體格檢查能力、心理評估能力及評判性思維等，內(nèi)容較多，需要一個系統(tǒng)的評價工具。

3.1 護士老年健康評估能力評價工具的可靠性 本研究函詢專家一部分是在不同科室工作20年以上的護士長，具有豐富的臨床經(jīng)驗與教學能力；另一部分選取了具有管理經(jīng)驗、臨床工作經(jīng)驗的護理部主任作為函詢專家。2輪函詢的回收率分別為83%與100%，表明了專家團隊的積極性；專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.90和0.88，均＞0.7，表明專家的評價權(quán)威程度較高，結(jié)果可信；專家Kendall's W系數(shù)為0.27和0.39（均P＜0.01），表明函詢專家對問卷內(nèi)容認同一致性可接受，專家意見趨于一致。專家選擇是德爾菲法成功的關(guān)鍵[10]，本次函詢的專家構(gòu)成和專家意見的統(tǒng)計結(jié)果說明了構(gòu)建的評價工具的可靠性。

3.2 護士老年健康評估能力評價工具的合理性 老年衰弱評估在我國仍處于起步階段，住院衰弱老年人發(fā)生率達46.6%，且隨著年齡增長發(fā)生率升高[11]。研究表明，醫(yī)務(wù)人員對老年衰弱知識評分為（40.7±2.7）分，知曉程度較弱[12]。老年衰弱評估作為考量老年人軀體、功能、心理、營養(yǎng)和社會維度的綜合指標，也體現(xiàn)了全面評估的內(nèi)涵[13]。對住院老年人中進行早期識別與評估，一方面可以預(yù)防不良事件的發(fā)生（跌倒、醫(yī)院感染、住院日延長、死亡）；另一方面可以促進老年人健康老齡化，指導(dǎo)臨床診療策略及護理干預(yù)。第1輪函詢問卷收集后保留衰弱評估部分，但有專家表示護理人員對老年衰弱評估能力相對較弱，第2輪行為維度中重要性均分＜3.5分，刪除此條目，保留了老年衰弱的知識與信念部分。經(jīng)過專家反復(fù)討論，使本評價工具更適應(yīng)臨床護理現(xiàn)況。社會心理狀態(tài)對病人治療康復(fù)的影響較大。有專家認為，護士不僅具備評估軀體癥狀的能力，還要具備評估心理狀態(tài)的能力，因此，第2輪問卷中增加了“雙心疾病評估”。臨床護士作為病人的密切接觸者、心理變化的及時發(fā)現(xiàn)者及雙心醫(yī)學模式的具體干預(yù)者，有必要及時評估病人的心理狀態(tài)。

4 小結(jié)

本研究基于德爾菲法編制了護士老年健康評估能力評價工具，內(nèi)容包含了護士心理評估知識掌握、能力狀況及實踐應(yīng)用程度，可作為評估護士老年健康評估能力和相關(guān)培訓(xùn)效果的工具，為制定老年健康評估培訓(xùn)計劃提供框架和依據(jù)，從而進一步完善護士健康評估繼續(xù)教育。