于 虹，胡 潔，杜欣玥，李旭青，王曼霞，譚云鳳，黃倩倩

河北醫(yī)科大學(xué)，河北 050000

我國(guó)老年人的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量（oral healthrelated quality of life，OHRQoL）不佳[1]，口腔疾病已對(duì)其生理、心理、社會(huì)方面產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)造成日常生活能力的下降，應(yīng)引起高度重視[2-5]。研究發(fā)現(xiàn)，建立正確的口腔行為能提升OHRQoL[6]，口腔保健自我效能感與OHRQoL呈正相關(guān)[7-9]，增強(qiáng)社會(huì)支持能提升OHRQoL[10-11]。人是一個(gè)整體，從整體角度構(gòu)建老年人OHRQoL的模型更科學(xué)，信息-動(dòng)機(jī)-行為模型（information-motivation-behavioral skills model，IMB）由Fisher等在分析概括了行為改變的各種因素后提出的，該理論認(rèn)為信息因素、動(dòng)機(jī)因素、行為技巧因素是行為建立的3個(gè)核心因素。信息因素指的是具體的健康知識(shí)，動(dòng)機(jī)因素包括個(gè)人動(dòng)機(jī)（個(gè)體對(duì)健康行為的態(tài)度）和社會(huì)動(dòng)機(jī)（社會(huì)支持），行為技巧因素主要是指建立行為的客觀技能[12-14]。IMB模式的優(yōu)勢(shì)是考慮了社會(huì)心理因素對(duì)行為的影響，認(rèn)為個(gè)體實(shí)施預(yù)防行為的態(tài)度、感知的社會(huì)支持、自我效能感在健康行為預(yù)防干預(yù)中起關(guān)鍵作用[15-16]，將信息、心理、社會(huì)等因素整合在一起，從整體角度建立健康行為[17-18]。因此，本研究基于IMB理論，從整體角度分析老年人OHRQoL的影響因素，為制定老年人OHRQoL干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用等比例和隨機(jī)抽樣相結(jié)合的方法在石家莊市4個(gè)主城區(qū)各抽取1個(gè)社區(qū)，將社區(qū)中的老年人作為研究對(duì)象。本研究的自變量有65個(gè)條目，根據(jù)樣本量為自變量個(gè)數(shù)的10～20倍，考慮20%的失訪率，初步確定調(diào)查樣本780例[19]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②無(wú)認(rèn)知障礙（簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表測(cè)評(píng)文盲≥17分、小學(xué)文化程度≥20分、中學(xué)及以上文化程度≥24分）；③自愿參加本研究。排除嚴(yán)重視聽覺障礙病人。本研究符合2000年修訂的1975年赫爾辛基宣言的道德標(biāo)準(zhǔn)，研究程序符合倫理標(biāo)準(zhǔn)，已通過(guò)河北醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并獲得研究參與者的知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 口腔保健自我效能量表（Self-Efficacy Scale for Oral Self-Care，SESS）[20]該量表包括口腔就診、正確刷牙和平衡飲食3個(gè)維度，共15個(gè)條目，具有良好的信效度[21-22]。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分為15～75分，得分越高說(shuō)明口腔保健自我效能感越好。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.886，信效度良好。

1.2.2 社會(huì)支持評(píng)定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 該量表由肖水源[23]編制，包括客觀支持、主觀支持和對(duì)支持的利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目，總分12～66分，得分越高表明社會(huì)支持水平越高。該量表具有良好的信效度[24]，本研究中的Cronbach'sα系數(shù)為0.763，信效度良好。

1.2.3 中文版老年口腔健康評(píng)價(jià)指數(shù)（GOHAI） 該量表于1990年提出，適合研究老年人的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量[25-26]。包括生理功能限制、心理不適、疼痛不適3個(gè)維度，共12個(gè)條目[27]。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng) 分 法，“很 經(jīng) 常”“經(jīng) ?！薄坝?時(shí)”“很 少”“無(wú)”分 別 計(jì)1分、2分、3分、4分、5分?？偡譃?2～60分，得分越高說(shuō)明口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量越高。該量表有良好的信效度，本研究中的Cronbach'sα系數(shù)為0.819，信效度良好。

1.2.4 老年人口腔健康知識(shí)和口腔健康行為調(diào)查問(wèn)卷 由課題組自行編制，首先查閱文獻(xiàn)，參考2015年全國(guó)第四次口腔健康調(diào)查問(wèn)卷和《中國(guó)居民口腔健康指南》，初步制定調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容，再向?qū)＜医M成員進(jìn)行咨詢，專家組成員包括口腔科主任1人、口腔科主任護(hù)師2人，形成調(diào)查問(wèn)卷初稿。最后選擇30名老年人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，對(duì)量表進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)。老年人口腔健康知識(shí)子問(wèn)卷包括口腔衛(wèi)生行為、生活方式、就醫(yī)、牙齒缺失、口腔疾病、平衡飲食、口腔疾病與機(jī)體健康7個(gè)維度，共20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“完全不知道”“大部分不知道”“大部分知道”“完全知道”分別計(jì)1分、2分、3分、4分。口腔衛(wèi)生行為維度包括刷牙、牙膏、牙線、叩齒等6個(gè)條目；就醫(yī)維度包括定期檢查牙齒的時(shí)間、牙疼就醫(yī)2個(gè)條目；牙齒缺失維度包括觀念、義齒護(hù)理2個(gè)條目；口腔疾病維度包括齲病和牙周病的病因、臨床表現(xiàn)等4個(gè)條目；口腔疾病與機(jī)體健康維度包括口腔疾病與肺部感染、口腔疾病與糖尿病的關(guān)系2個(gè)條目；平衡飲食維度包括甜食、高鈣食物的作用2個(gè)條目；生活方式維度包括吸煙、飲酒對(duì)口腔健康的危害2個(gè)條目。問(wèn)卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.773，各維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.573～0.792，問(wèn)卷信效度良好。老年人口腔健康行為子問(wèn)卷包括刷牙行為和就醫(yī)行為2個(gè)維度，共7個(gè)條目。刷牙行為維度包括刷牙方法、每次刷牙時(shí)間、每天刷牙次數(shù)、更換牙刷時(shí)間、應(yīng)用含氟牙膏5個(gè)條目，就醫(yī)行為維度包括牙痛解決方法、定期口腔檢查2個(gè)條目。題型為單選題，回答正確計(jì)“1”分，錯(cuò)誤計(jì)“0”分，總分7分，得分越高說(shuō)明口腔健康行為越好。問(wèn)卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.752，刷牙行為的Cronbach'sα系數(shù)為0.741，就醫(yī)行為的Cronbach'sα系數(shù)為0.702，問(wèn)卷信效度良好。

1.3 資料收集方法 由項(xiàng)目組成員擔(dān)任調(diào)查人員，調(diào)查前對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，講解調(diào)查的目的、量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。調(diào)查時(shí)先請(qǐng)調(diào)查對(duì)象閱讀知情同意書，向其說(shuō)明本研究的目的和意義，并保證對(duì)調(diào)查內(nèi)容保密，征得調(diào)查對(duì)象的同意后進(jìn)行項(xiàng)目調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷800份，回收有效問(wèn)卷685份，有效回收率為85.6%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Mplus 7.0和SPSS 21.0軟件對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用多元線性回歸分析OHRQoL的影響因素，對(duì)OHRQoL影響因素間的關(guān)系進(jìn)行路徑分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年人一般資料 685名老年人年齡（71.85±5.74）歲；男325人，女360人；文化程度：小學(xué)及以下391人，中學(xué)273人，?？埔约吧?1人；戶籍地：城鎮(zhèn)134人，鄉(xiāng)村551人。

2.2 老年人OHRQoL、自我效能感、社會(huì)支持、口腔知識(shí)及行為得分情況（見表1）

表1 老年人OHRQoL、口腔保健自我效能感、社會(huì)支持、口腔知識(shí)及口腔行為得分情況（±s） 單位：分

表1 老年人OHRQoL、口腔保健自我效能感、社會(huì)支持、口腔知識(shí)及口腔行為得分情況（±s） 單位：分

量表GOHAI條目數(shù)項(xiàng)目生理功能限制心理不適疼痛不適總分口腔就診正確刷牙平衡飲食總分客觀支持主觀支持對(duì)支持的利用度總分口腔健康知識(shí)口腔健康行為4 5 3 12 SESS 5 5 5 15 SSRS 3 4 3老年人口腔健康知識(shí)和口腔健康行為調(diào)查問(wèn)卷10 20 7得分14.08±3.74 20.75±3.68 10.79±2.56 45.62±8.49 16.26±3.79 16.83±4.03 19.78±3.27 52.86±8.79 9.96±2.81 11.90±2.66 7.74±1.97 29.60±5.54 57.09±5.76 2.26±1.50條目均分3.52±0.94 4.15±0.74 3.60±0.85 3.80±0.71 3.25±0.76 3.37±0.81 3.96±0.65 3.52±0.59 3.32±0.94 2.98±0.67 2.58±0.66 2.96±0.55 2.85±0.29 0.32±0.21

2.3 老年人OHRQoL影響因素的單因素分析（見表2）

表2 老年人OHRQoL影響因素的單因素分析（±s） 單位：分

表2 老年人OHRQoL影響因素的單因素分析（±s） 單位：分

項(xiàng)目性別分類男女t人數(shù)325 360值P年齡270 220 116 79‘文化程度391 273 21月收入414 120 81 46 24戶口65～69歲70～74歲75～79歲≥80歲F值P小學(xué)及以下中學(xué)?？萍耙陨螰值P≤1 000元1 001～2 000元2 001～3 000元3 001～4 000元≥4 001元F值P城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村t值P 134 551生理功能限制14.56±3.74 13.70±3.70 3.013 0.003 14.81±3.64 13.50±3.89 14.01±3.66 13.32±3.33 6.436＜0.001 13.47±3.73 14.88±3.60 15.00±3.69 12.409＜0.001 13.49±3.74 14.76±3.34 14.95±4.03 14.63±3.29 16.88±3.06 8.634＜0.001 14.96±3.66 13.87±3.73 3.065 0.002心理不適21.00±3.70 20.56±3.66 1.573 0.125 20.97±3.62 20.24±3.89 21.17±3.39 20.84±3.61 2.258 0.081 20.65±3.65 20.95±3.73 20.19±3.72 0.810 0.445 20.65±3.73 20.63±3.64 21.37±3.53 19.93±3.68 22.67±2.84 2.900 0.021 20.75±3.77 20.75±3.67 0.004 0.997疼痛不適11.19±2.52 10.46±2.55 3.737＜0.001 11.01±2.44 10.25±2.73 11.31±2.53 10.76±2.28 5.681 0.001 10.42±2.55 11.25±2.51 11.52±2.38 9.677＜0.001 10.55±2.57 10.72±2.50 11.57±2.66 10.65±2.22 12.83±1.49 6.901＜0.001 11.13±2.50 10.70±2.57 1.724 0.085 GOHAI總分46.75±8.56 44.72±8.34 3.120 0.002 46.79±8.34 43.99±9.01 46.49±7.94 44.91±7.62 5.087 0.002 44.54±8.31 47.08±8.51 46.71±8.98 7.543＜0.001 44.69±8.44 46.11±8.00 47.89±9.23 45.22±8.00 52.38±5.61 6.836＜0.001 46.84±8.78 45.32±8.40 1.862 0.063

2.4 老年人社會(huì)支持、自我效能感、口腔知識(shí)、口腔行為及OHRQoL的相關(guān)性（見表3）

表3 老年人社會(huì)支持、口腔保健自我效能感、口腔知識(shí)、口腔行為及OHRQoL的相關(guān)性（r值）

2.5 假設(shè)模型的路徑分析 本研究假設(shè)模型：①老年人的口腔知識(shí)、口腔保健自我效能感、口腔行為、社會(huì)支持對(duì)OHRQoL有直接正效應(yīng)；②老年人的口腔知識(shí)對(duì)其口腔保健自我效能感、口腔行為有直接正效應(yīng)；③老年人的社會(huì)支持對(duì)其口腔保健自我效能感和口腔健康行為有直接正效應(yīng)?；谙嚓P(guān)性分析結(jié)果，應(yīng)用Mplus 7.0統(tǒng)計(jì)軟件分析假設(shè)模型中的老年人口腔健康知識(shí)、社會(huì)支持、口腔保健自我效能感、口腔健康行為、OHRQoL之間的效應(yīng)關(guān)系。測(cè)量模型擬合指數(shù)如下：卡方自由度比（χ2/df）=4.86，P＞0.05，近似誤差均方根（RMSEA）=0.076，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根（SRMR）=0.048，塔克-劉易斯指數(shù)（TLI）=0.899，相對(duì)擬合指數(shù)（CFI）=0.819，均在可接受范圍內(nèi)。結(jié)果顯示：老年人的口腔保健自我效能感、口腔健康知識(shí)、口腔健康行為對(duì)其OHRQoL有直接正效應(yīng)，社會(huì)支持對(duì)其OHRQoL有間接正效應(yīng)。詳見表4、圖1。

表4 老年人OHRQoL影響因素的路徑分析

圖1 老年人OHRQoL影響因素的路徑分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，老年人GOHAI總分為（45.62±8.49）分，與國(guó)內(nèi)既往研究結(jié)果[1]相似，與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果[28-30]有差異。應(yīng)制定科學(xué)干預(yù)方案，提升老年人OHRQoL，分析OHRQoL的影響因素，找到有效的干預(yù)方法對(duì)提升老年人的口腔健康和機(jī)體健康水平非常有意義。

3.1 人口特征對(duì)老年人OHRQoL的影響 本研究結(jié)果顯示，不同年齡、性別、文化程度、月收入老年人的GOHAI總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Meta分析顯示，OHRQoL與牙齒缺失的數(shù)量及牙齒缺失的具體情況有關(guān)[31]，老年人缺牙數(shù)目越多，OHRQoL越差[32-33]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人牙齒脫落的現(xiàn)象越來(lái)越明顯。齲病和牙周病可導(dǎo)致牙齒缺失，也是老年人最常見的口腔疾病，其引發(fā)的疼痛和咀嚼功能障礙，讓老年人更容易發(fā)生消化不良、營(yíng)養(yǎng)失衡等全身健康問(wèn)題。本研究顯示，女性老年人OHRQoL低于男性，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[32,34]結(jié)果一致。原因可能是：老年女性在美觀和社交方面更注重口腔狀況，對(duì)口腔健康和生活質(zhì)量的期望更高，因此其更有可能對(duì)口腔生理功能不滿，從而降低對(duì)自己OHRQoL的評(píng)價(jià)。老年女性與男性相比受教育程度低、月收入低、醫(yī)療保險(xiǎn)參保率低[35-36]，這些問(wèn)題可能增加老年女性的口腔疾病，進(jìn)而影響其OHRQoL。而文化程度決定了經(jīng)濟(jì)收入和占有并利用的口腔健康資源數(shù)量，影響OHRQoL水平的高低。因此，應(yīng)多關(guān)注受教育程度低的老年人，開展多種形式的口腔健康教育以改善其OHRQoL。

3.2 口腔保健自我效能感正向預(yù)測(cè)老年人的OHRQoL 本研究結(jié)果顯示，口腔保健自我效能感對(duì)OHRQoL有直接正效應(yīng)，效應(yīng)值為0.320；口腔健康知識(shí)、社會(huì)支持對(duì)口腔保健自我效能感有直接正效應(yīng)。IMB模式認(rèn)為，即使是有較高信息和行為技巧水平的個(gè)體，也必須有強(qiáng)烈的健康動(dòng)機(jī)才能轉(zhuǎn)變行為并維持這種轉(zhuǎn)變，激發(fā)動(dòng)機(jī)是轉(zhuǎn)變行為、提高生活質(zhì)量的重要前提。自我效能感高的老年人對(duì)健康的要求更高[37]，強(qiáng)烈的口腔健康動(dòng)機(jī)會(huì)激發(fā)老年人維護(hù)口腔健康和機(jī)體健康的責(zé)任感，使其能以積極的態(tài)度解決口腔問(wèn)題，在日常口腔衛(wèi)生行為和就醫(yī)行為中更積極主動(dòng)，是提升其OHRQoL的重要因素。

3.3 口腔健康行為對(duì)老年人OHRQoL有保護(hù)作用本研究結(jié)果顯示，口腔行為對(duì)老年人OHRQoL有直接正效應(yīng)，效應(yīng)值為0.147；口腔健康知識(shí)、口腔保健自我效能感、社會(huì)支持對(duì)口腔健康行為有直接正效應(yīng)。IMB模式認(rèn)為健康信息、行為技巧、動(dòng)機(jī)是建立健康行為的三要素，當(dāng)個(gè)體具備的信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧達(dá)到一定水平時(shí)，最終導(dǎo)致行為轉(zhuǎn)變。長(zhǎng)期堅(jiān)持健康的口腔行為是保證良好OHRQoL的前提和關(guān)鍵。有研究顯示，改善刷牙行為是防治齲病進(jìn)而改善OHRQoL的有效措施[6]。

3.4 口腔健康知識(shí)對(duì)OHRQoL有促進(jìn)作用 路徑分析表明，口腔健康知識(shí)對(duì)老年人OHRQoL有直接正效應(yīng)，效應(yīng)值為0.180（P＜0.01）。在本研究中，其對(duì)老年人OHRQoL的影響強(qiáng)度高于社會(huì)支持和口腔健康行為。可見增強(qiáng)口腔知識(shí)是提升OHRQoL的必要條件，符合IMB模式的觀點(diǎn)，IMB模式認(rèn)為信息是建立行為的先決條件[38]。信息支持能改變老年人錯(cuò)誤的口腔知識(shí)，幫助其在面對(duì)口腔疾病時(shí)做出正確決策，有利于緩解其“牙科焦慮”的負(fù)性情緒，提高其維護(hù)口腔健康的信念，從而建立正確的口腔行為。目前我國(guó)老年人的口腔知識(shí)錯(cuò)誤率較高，是阻礙口腔行為建立和降低OHRQoL的原因，需對(duì)其開展有效的口腔健康教育[39]。

3.5 社會(huì)支持對(duì)OHRQoL有間接正效應(yīng) 本研究顯示，社會(huì)支持對(duì)老年人OHRQoL有部分直接正效應(yīng)，也可通過(guò)口腔保健自我效能感、口腔行為這兩個(gè)中間變量對(duì)其OHRQoL產(chǎn)生間接促進(jìn)作用。Fisher認(rèn)為社會(huì)支持能激發(fā)個(gè)體行為轉(zhuǎn)變的動(dòng)機(jī)，利于健康行為的建立和維持。社會(huì)支持可減少因衰老和疾病給老年人帶來(lái)的負(fù)面影響，親朋好友和政策法規(guī)能幫助老年人學(xué)習(xí)口腔知識(shí)，建立積極樂(lè)觀的口腔健康信念和口腔行為，從而實(shí)現(xiàn)提升OHRQoL的目的。在本研究中社會(huì)支持對(duì)OHRQoL沒有產(chǎn)生直接正效應(yīng)，說(shuō)明在維護(hù)口腔健康的過(guò)程中，老年人沒有得到有力的社會(huì)支持。這可能與老年人不注重口腔健康，對(duì)口腔健康相關(guān)事宜訴求少有關(guān)，也可能與社會(huì)支持本身力度不夠有關(guān)。社會(huì)支持是改善老年人OHRQoL不可缺少的因素，做好老年人的社會(huì)支持工作，對(duì)增強(qiáng)其口腔保健自我效能感和口腔健康行為，進(jìn)而提升OHRQoL有著積極作用，鼓勵(lì)多層面、多舉措加大老年人的社會(huì)支持的力度。

4 小結(jié)

本研究基于IMB理論主要分析了老年人OHRQoL的影響因素，結(jié)果顯示口腔健康知識(shí)、口腔健康行為、社會(huì)支持、口腔保健自我效能感共同影響老年人的OHRQoL。IBM模型可以較好地解釋和預(yù)測(cè)老年人的OHRQoL，能成為制定老年人口腔健康干預(yù)方案和開展口腔健康工作的依據(jù)。