宋毅，徐小紅，朱加林，張鵬，丁存善，許少平

泰州職業(yè)技術學院，江蘇 泰州225300

由各種原因導致的牙體缺損，尤其是前牙殘根殘冠，在頸部有足夠牙本質(zhì)肩領的情況下，臨床上常采用纖維樁進行保留修復。纖維樁具有生物相容性好、美觀、彈性模量與牙本質(zhì)相近等諸多優(yōu)勢，目前已廣泛應用于口腔修復領域。纖維樁由于粘結固化方式、粘結劑聚合收縮等因素的影響，亦存在因粘結強度不足導致的樁核松動、脫落的缺點，其粘結效果一直是臨床關注的焦點[1]。

目前常用的纖維樁有石英纖維和玻璃纖維兩種材質(zhì)，石英纖維樁由于美觀性能好，抗折強度高，使用較為廣泛。常用的粘結材料主要有自酸蝕粘結系統(tǒng)和自粘結樹脂水門汀兩種系統(tǒng)。自酸蝕粘結系統(tǒng)包含自酸蝕粘結劑和樁核樹脂，需分步使用，操作較復雜，技術敏感性高[2]。3M公司的RelyX Unicem作為第一種廣泛應用于口腔臨床的自粘結樹脂水門汀[3]，與傳統(tǒng)粘結系統(tǒng)的主要區(qū)別是將粘結劑與樁核樹脂合為一體，無需單獨的粘結劑，省略了預處理和涂布粘結劑的步驟，在纖維樁修復時能明顯縮短操作時間，但其粘結效果的可靠性需要觀察和驗證。目前國內(nèi)外學者對自酸蝕和自粘結兩種系統(tǒng)的粘結性能優(yōu)劣尚無統(tǒng)一結論[4]。本研究從臨床角度出發(fā)，選用兩種系統(tǒng)中常用的代表性產(chǎn)品進行石英纖維樁粘結，修復后6個月、12個月、24個月進行觀察，比較兩種不同系統(tǒng)的粘結效果，為石英纖維樁修復時選擇合適的粘結材料提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 將2018年1~6月期間在泰州職業(yè)技術學院口腔門診部就診需行纖維樁修復的68例患者共82顆前牙納入研究，其中男性36例，女性32例；年齡20~59歲。患者按就診順序編號，用Excel表格的“RAND”函數(shù)給每個患者賦予一個隨機數(shù)。隨機數(shù)升序排列后，按排列順序將68例患者分為自酸蝕組(34例40顆前牙)和自粘結組(34例42顆前牙)?；佳兰{入標準：①單根管，根長11~14 mm，頸部直徑4~6 mm；②牙周組織健康；③牙冠缺損≤2/3，牙根完整，牙本質(zhì)肩領≥1.5 mm；④根管治療完善，患牙無疼痛或不適；⑤咬合關系正常。排除標準：①根管治療不完善；②患牙松動；③咬合過緊；④口腔衛(wèi)生不佳；⑤全身健康情況差，不能配合隨訪者。兩組患者的年齡、患牙根長、頸部直徑和牙本質(zhì)肩領高度的比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準實施，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者治療前的臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者治療前的臨床資料比較(±s)

組別 顆數(shù) 年齡 患牙根長 頸部直徑 牙本質(zhì)肩領高度(歲)(mm)(mm)(mm)自酸蝕組4042.6±8.813.1±0.74.8±0.63.1±0.4自黏結組4240.5±9.312.8±0.95.1±0.52.9±0.7 t值1.051.681.641.58 P值0.2970.0970.1040.119

1.2 使用材料MATCHPOST石英纖維樁(RTD，法國)、Xeno?V PLUS自酸蝕樹脂粘結劑(Dentsply，德國)、Core·X flow雙組份樁核樹脂(Dentsply，德國)、RelyX Unicem自粘結樹脂水門汀(3M，美國)、光固化燈(550 mW/cm2，法國賽特力)、NSK高速渦輪機、金剛砂車針等。

1.3 纖維樁的粘結方法 根據(jù)分組選用相應的粘結材料，自酸蝕組使用自酸蝕粘結系統(tǒng)，自粘結組使用自粘結樹脂水門汀進行石英纖維樁粘結，具體方法見表2。所有患牙的根管治療、樁道預備及纖維樁粘結均由臨床工作經(jīng)驗10年以上且具有副高職稱的同一名醫(yī)師嚴格按照材料說明操作，排除不同術者的操作習慣因素對粘結效果帶來的影響。兩組患牙完成纖維樁粘結后，調(diào)磨拋光或行冠修復。為減小咬合因素的影響，調(diào)整兩組患牙的咬合，使患牙或修復體輕咬合時無接觸、重咬合時輕接觸。

表2 兩組患牙的具體黏結方法

1.4 觀察指標 修復后6個月、12個月、24個月進行隨訪，通過臨床檢查及拍攝X線片觀察患牙纖維樁核或修復體的固位情況及邊緣密合度，有無出現(xiàn)樁核折斷、頸部牙本質(zhì)折裂或牙根折斷等狀況，必要時攝X線片觀察樁核與根管壁之間是否出現(xiàn)間隙。

1.5 療效評定標準[5]同時滿足以下三項為成功：①樁核或修復體無松動脫落，邊緣密合；②牙體組織完整、頸部牙本質(zhì)及牙根無折斷；③樁核無折斷。出現(xiàn)以下任何一項則記為失敗：①樁核或修復體邊緣有裂隙，探針能探入或卡住；②樁核或修復體出現(xiàn)松動或從基牙上脫位；③樁核或牙體組織折斷。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS21.0軟件進行整理-和分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患牙的修復成功率比較 修復后6個月，兩組患牙的纖維樁或修復體均穩(wěn)固無松動，未出現(xiàn)樁核折斷、頸部牙本質(zhì)折裂或牙根折斷，成功率均為100%。兩組患牙的修復成功率進行組內(nèi)和組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患牙的修復成功率比較[顆(%)]

2.2 兩組患牙的修復效果 兩組患牙修復前后的效果見圖1和圖2。

圖1 自酸蝕組上前牙11#頸部嚴重楔狀缺損露髓，經(jīng)完善根管治療后，使用自酸蝕黏結系統(tǒng)進行纖維樁粘結，調(diào)磨拋光

圖2 自黏結組上前牙13#~23#不良修復體拆除后殘冠，使用自黏結樹脂水門汀進行纖維樁黏結，冠部行6顆全瓷單冠修復

3 討論

石英纖維樁的粘結強度主要與樁的物理性能及表面處理、粘結材料的種類及厚度、粘結劑固化方式、根管壁牙本質(zhì)的濕度、臨床操作技術等相關[6-7]。本研究顯示，兩組患牙均未出現(xiàn)樁核或牙體組織折斷，這可能得益于石英纖維樁的彈性模量與牙本質(zhì)相近的優(yōu)點。修復后6個月，兩組修復成功率均為100%，短期內(nèi)粘結效果佳。為了驗證兩種材料的長期粘結效果，繼續(xù)隨訪觀察。隨著時間的推移，同一組患牙在修復后24個月與6個月比較，樁核松動、脫落的比例呈上升趨勢，成功率有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種系統(tǒng)在兩年內(nèi)均可保持良好的粘結效果。兩組患牙在修復后12個月和24個月分別進行組間對比，自粘結組的成功率略低，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

在本研究中，自酸蝕組在修復后12個月，1顆患牙出現(xiàn)樁核松動；修復后24個月，新增樁核松動患牙1顆。自酸蝕粘結系統(tǒng)的操作包括涂布粘結劑和注入樁核樹脂兩步，粘結劑涂布后，需進行吸濕、吹薄，使粘結劑厚度均勻，以獲得良好的機械強度[8]。隨后注入的樁核樹脂與粘結劑發(fā)生化學結合。在此過程中若粘結劑在根管底部淤積，樁核樹脂注入后混合擠壓使粘結劑厚度分布不均勻[9]，則有可能導致粘結劑本身的機械強度下降[10]，影響粘結性能。唾液或氣槍氣流內(nèi)的水分也可能在樁核樹脂注入之前污染粘結面，干擾兩者的結合，導致樁核與根管壁之間出現(xiàn)間隙，增加樁核松動的可能性[11]。臨床上為了保證纖維樁順利就位，在固化過程中常將粘結劑和樁核樹脂同步固化，樁核樹脂較大的聚合收縮可能使未固化的粘結劑無法充分滲入根管壁牙本質(zhì)內(nèi)形成足夠厚度的混合層[12]，降低了樁核與牙本質(zhì)結合的穩(wěn)固性。

本研究的自粘結組在修復后12個月，2顆患牙出現(xiàn)樁核松動；修復后24個月，新增樁核聯(lián)合修復體脫落的患牙1顆。自粘結樹脂水門汀中的酸性功能單體和磷酸化樹脂替代了傳統(tǒng)粘結系統(tǒng)的酸蝕劑和粘結劑，缺少了粘結劑單獨與牙本質(zhì)發(fā)生結合的過程，且這些成分的加入使自粘結樹脂的滲透力下降[13]。若根管壁牙本質(zhì)受唾液污染或殘余水分的影響，則會直接干擾樹脂水門汀與牙本質(zhì)的結合，導致樹脂-牙本質(zhì)界面出現(xiàn)薄弱結構[14]。自粘結樹脂水門汀的聚合收縮也會影響粘結界面的強度，使粘結面在口腔潮濕環(huán)境及受力過程中出現(xiàn)微滲漏[15]。但是，相對于自酸蝕系統(tǒng)，自粘結樹脂操作簡便，減少了可能由粘結劑厚度及分布的影響或粘結劑表面污染導致的粘結強度下降，降低了技術敏感性[16]。

綜上所述，兩種粘結系統(tǒng)應用于石英纖維樁修復，兩年內(nèi)的修復成功率相當，均可獲得較好的粘結效果。自酸蝕粘結系統(tǒng)的分步粘結機制可提高粘結強度，但在實際操作中易受技術因素的影響。自粘結樹脂水門汀的操作高效便捷，降低了操作因素及口腔環(huán)境的影響[17]，粘結強度可基本接近自酸蝕粘結系統(tǒng)。在臨床修復過程中，建議根據(jù)實際操作情況進行選擇，在無橡皮障隔濕、患牙數(shù)量多或患者舒適度要求高的病例，可首選自粘結樹脂水門汀。在一些牙冠缺損較大、剩余牙體組織薄弱、纖維樁固位不良等病例中，則更傾向于使用自酸蝕粘結系統(tǒng)[18]。本研究僅比較了兩種不同粘結系統(tǒng)的代表性產(chǎn)品，同系統(tǒng)不同品牌的粘結材料，以及對不同材質(zhì)纖維樁的粘結效果，修復后在口內(nèi)的長期穩(wěn)定性仍需進一步的觀察和驗證。